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肺腑之音——肺癌诊治规范在线

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曲仪庆教授04：NSCLC脑转移的局部治疗

对于有症状的脑转移患者，我们应该积极地进行局部治疗，这当中包括两个方面，第一个就是手术，第二个就是放疗，包括全脑放疗和立体定向放疗。手术在非小细胞肺癌脑转移治疗当中也有所应用。主要是脑转移患者是否适合手术切除，需要考虑肿瘤的个数、大小以及部位，还有它的组织类型，患者的全身状况等等，这些因素要单独考量，但是手术还应整合所有因素、综合权衡，做出这个决定。脑转移灶≤3个、且部位适合、易于切除的患者可以进行手术治疗。有几个大家达到的共识，最大径＜5 mm，宜选放疗或其他治疗，最大径＞3 cm，宜首选手术，最大径 1-3 cm，需综合评估。脑深部或功能区转移瘤手术致残率高，应该特别谨慎。位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不首选手术。所以说脑转移患者都是属于晚期，手术应该相对的比较谨慎。我们再看看放疗，刚刚讲到的，放疗包括两个部分，一个是全脑放疗，一个是立体定向放疗，这在非小细胞肺癌脑转移当中有一定的价值。全脑放疗是大家非常熟悉的，多年来一直是多发性脑转移瘤的主要治疗方法，但其治疗疗效有限，且非常容易导致神经功能损伤。多发性的（>3-10个转移性病灶）脑转移患者，可行全脑放疗。较大转移灶（>4cm）的脑转移患者，也可行全脑放疗。全脑放疗的副作用比较大，可以导致神经功能损害，所以全脑治疗可以改善肿瘤局部的控制情况，但是治疗疗效是有限的。综合前面的研究看，它的中位OS仅仅为3.5~5.25个月，并且它的副作用也相对较大，在使用的时候应该慎重一些。对于放疗和EGFR-TKI的协同作用，我们也看到，前期有很多研究做了探讨，总体来讲，（EGFR-TKI协同）可以增强肿瘤对放疗的敏感性、抑制细胞损伤的修复。因为EGFR为放射损伤修复的重要通路，EGFR-TKI抑制细胞放疗后的损伤修复，G1/S和G2/M期细胞对放疗敏感，而S期细胞对放疗耐受，而EGFR-TKI使细胞停留在G1和G2/M期，减少S期细胞的比例，EGFR-TKI通过抑制新生血管的形成,减弱肿瘤侵袭和远处转移，所以放疗和EGFR-TKI协同治疗也是一个非常好的选择。单臂研究显示，全脑放疗和联合EGFR-TKI治疗非小细胞肺癌脑转移有效，那么联合治疗是否优于单独的全脑放疗，我们看看这方面的一些临床研究，那么，这是一项Meta分析，Meta分析也算是近期的，放疗联合EGFR-TKI与单独放疗或者放疗联合化疗相比较，我们看到，ORR以及中位的OS都有一个明显的一个提升，也就是说，放疗联合EGFR-TKI与单独放疗或者放疗联合化疗相比，它的效果还是明显的。单臂研究显示，全脑放疗与EGFR-TKI联合治疗非小细胞肺癌脑转移有效，那么联合治疗是否优于单用呢？我们再来看看，也是把前期的一些研究做了一个Meta分析，就是放疗联合EGFR-TKI较单独的一些TKI治疗，我们看看它的效果，与单独的TKI治疗相比，放疗联合TKI能够显著改善颅内的PFS，那么与单独的 TKI治疗相比，放疗联合TKI也显著的改善了OS，所以放疗及联合一些TKI治疗较单独EGFR-TKI治疗也是有一个明显的优势。那么我们看看，第二个部分就是立体定向放疗在非小细胞肺癌脑转移当中的应用，我们大家慢慢地也对立体定向放疗逐渐有一个深入的了解，它对治疗非小细胞肺癌脑转移，局部控制相对比较好，并且它的并发症相对比较少。单发脑转移，直径<4cm，可行立体定向放疗初程治疗，寡转移(1-3个脑转移瘤)，可行立体定向放疗初程治疗。颅内转移灶切除术后也可行立体定向放疗。立体定向放疗治疗肺癌脑转移，整体的中位OS为 9 ~ 10 个月，这是比较好的，并且它具有良好的适形性和选择性，局控好，并发症小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。那么我们看看，立体定向放疗跟TKI联合在非小细胞肺癌脑转移当中的探索，全脑放疗加上TKI在EGFRm突变非小细胞肺癌脑转移当中显示出有效性，但是我们认为，立体定向治疗优于全脑放疗，那么对于立体定向放疗联合TKI，何时进行立体定向放疗才能够获得更大的益处呢？对于立体定向放疗去联合EGFR突变的TKI治疗，我们看看回顾性的研究，就是SRS/WBRT/手术+EGFR TKI 对单纯TKI治疗进展后再行LT的比较，以及另一项回顾性研究，SRS/WBRT + EGFR TKI 对单纯TKI治疗进展后再行 SRS/WBRT的比较。我们看看回顾性的研究，回顾性研究就是，SRS联合EGFR-TKI一线治疗EGFRm突变阳性合并脑转移（BM）的肺腺癌，我们看到研究结果，它的OS达到了46个月，这个比WBRT + EGFR-TKI 的30个月OS，那EGFR-TKI单药的话，治疗颅内PD后再行WBRT/SRS，OS是25个月，这个是有明显的优势的，所以说，我们可以考虑及早介入立体定向治疗，提高患者生存期。我们对有症状的脑转移患者这一部分做个小结，第一个就是外科手术，选择外科手术应当谨慎，因为非小细胞肺癌发生脑转移，它是一个晚期的，所以我们应该综合去考虑，整合所有的因素，进行权衡利弊，去选择是否做外科手术。那么对于全脑放疗的话，我们以前认为这也是一个非常重要的治疗手段，可以改善肿瘤局部控制的情况；结合驱动基因表达考虑联合TKI，目前尚缺乏大规模前瞻性临床研究，需进一步探索获益人群及联合时机。那么对于立体定向放疗，我们治疗非小细胞肺癌脑转移，局部的控制比较好，并发症也相对比较少，脑转移时可以考虑尽早的介入立体定向放疗，联合方案仍然需要我们进行大量的临床研究，一些高级别的证据来证实。那么我们今天整个学习的内容就是，非小细胞肺癌脑转移的发生率是比较高的，能够达到30~50%。一旦发生脑转移，患者的自然生存期就会降至比较短，仅仅是1~2个月，对于没有症状脑转移患者可以先行全身的治疗，对于脑转移伴有EGFR等驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者来说，推荐TKI为首选治疗，TKI联合方案，在控制不良反应和耐药机制上仍然需要进一步探索。驱动基因阴性的脑转移非小细胞肺癌化疗获益仅仅是4~5个月，免疫治疗在非小细胞肺癌脑转移当中的尝试已经呈现出不容忽视的疗效，优选人群如何确定值得临床进一步探讨。对于有症状脑转移，而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗，包括手术，脑转移患者需要综合评估，谨慎的去选择。全脑放疗疗效局限，对于多发性(>3-10)的脑转移，较大的(>4cm)的脑转移可以行全脑放疗治疗。驱动基因阳性的可以考虑联合EGFR TKI。那么对于立体定向放疗治疗，非小细胞肺癌脑转移局部控制好，并发症比较少，所以说，脑转移的时候可以尽早考虑介入立体定向放疗。好，谢谢大家。

2022-06-24 23251 看过免费
曲仪庆教授03：NSCLC脑转移的化疗和免疫治疗

那么第二部分，我们看看化疗在非小细胞肺癌脑转移当中的应用，实际上，这个也经过了很多的探索，有很多相关研究。整体的来说，因为大部分化疗药物的分子结构都比较大，难以通过血脑屏障，所以不能够通过血脑屏障，这导致其在脑转移中，它的治疗效果有限。多项临床研究显示，含铂一线化疗方案治疗非小细胞肺癌脑转移患者的疗效是有限的，颅内的客观缓解率是23%~45%，总生存期为4~8个月，这么多研究的结果都是差不多的，没有明显的效果，所以化疗对于非小细胞肺癌脑转移的疗效是有限的。现在新兴的免疫治疗在非小肺癌脑转移当中的这种作用是怎么样的呢？实际上它的应用已经显示出我们不能够忽视的疗效。免疫检查点抑制剂（ICI）的核心作用机理就是解除肿瘤细胞对于T细胞的抑制作用。理论上讲，能否有更多的具有杀伤效率的T细胞进入脑实质肿瘤组织周围，是免疫治疗的关键。以往，我们认为，由于血脑屏障的阻挡，白细胞通常被排除在脑积液之外，那么现在发现激活的淋巴细胞可以穿过血脑屏障，从这个意义上讲免疫检查点抑制剂（ICI）在肿瘤细胞中的作用为治疗脑转移提供了一个新的途径。我们看看一些临床研究，III期Keynote189研究脑转移亚组，其主要研究终点是OS和PFS，帕博利珠单抗联合化疗跟化疗相比较，对于脑转移患者，我们看到患者的PFS是明显的延长的，也就是说，帕博利珠单抗联合化疗显著延长了脑转移患者的PFS；同时，帕博利珠单抗联合化疗可以显著延长脑转移患者的OS；PFS和OS都是获益的。我们把前面这部分“没有症状的脑转移”做个小结。第一，TKI单药治疗，奥希替尼在19Del， 21L858R一线治疗当中，脑积液亚组的PFS、神经系统亚组中的PFS达到了15.2个月。二线治疗当中，神经系统亚组的 PFS达到11.7个月，远远超过了埃克替尼方案。TKI联合治疗，也就是TKI联合抗血管生成的A+T方案，取得了PFS的获益，但是没有能够转化成OS，≥3级不良事件发生率增加明显，耐药机制也变得更为复杂， TKI联合治疗方案值得进一步探索。那么第三个我们看看化疗，因为大部分化疗药物的分子结构过大，难以通过血脑屏障，所以就限制了其对脑转移患者的疗效，疗效是有限的。现代新型的免疫抑制剂，像帕博利珠单抗联合化疗在驱动基因阴性的脑转移患者中达到了19.2个月的OS，免疫治疗的疗效是比较好的，不容忽视。

2022-06-24 21529 看过免费
曲仪庆教授02：NSCLC脑转移的TKI靶向治疗

我们首先看，无症状脑转移这一部分患者可以先行全身治疗，全身治疗是非小细胞肺癌脑转移的有效的治疗手段，全身治疗包括TKI靶向治疗、化疗、免疫治疗，对于伴有EGFR等基因突变阳性的非小细胞肺癌患者，我们推荐TKI为首选的治疗，TKI治疗可以单药治疗，也可以去进行联合治疗。脑转移发生的时候，可以导致血脑屏障的结构发生改变，EGFR-TKIs在非小细胞肺癌脑转移当中，在脑脊液当中的通透率会更高，对于血脑屏障我们大家都非常熟悉，它的功能主要是阻止有害物质进入脑内，选择性地将有害物质泵出脑外，只允许小分子和脂溶性高的物质通过。 EGFR-TKIs脂溶性比较好，能一定比例通过血脑屏障，对于非小细胞肺癌脑转移有治疗作用，可用于EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌脑转移患者的治疗。那么脑转移发生以后，血脑屏障结构可能发生改变，增加了血脑屏障的通透性，也就导致了EGFR-TKIs入脑的浓度增加，使EGFR-TKIs在非小细胞肺癌脑转移当中脑脊液的通透率更高，这样达到一个更好的治疗作用。我们看看一些临床研究，Ⅲ期的BRAIN研究，也就是埃克替尼对比全脑放疗治疗EGFR突变的晚期非小细胞肺癌伴多发脑转移的患者，入组标准我们就不再讲了，我们看看这两个图，埃克替尼这是一个图，全脑放疗是一个图，颅外进展的话，就埃克替尼再加上化疗，颅内进展或者是颅内外均进展的就是全脑放疗再加埃克替尼或者化疗，那么任意进展的就是埃克替尼主要的终点就是颅内的iPFS和次要终点，包括PFS、颅内的ORR以及OS等等这些指标，我们看最终的结果，就是埃克替尼跟全脑放疗相比较，显著改善了颅内PFS和颅内ORR，这是明显的疗效。我们再看看III期FLAURA研究CNS亚组，也是不同的比较，我们看奥希替尼跟EGFR TKI包括吉非替尼和厄洛替尼做了一个比较，奥希替尼它的效果更明显，奥希替尼显著延长PFS，达到15.2个月，这是非常之高的。我们再看看III期AURA3脑转移亚组，奥希替尼跟化疗，包括跟铂类-培美曲塞化疗进行比较。我们看看CNS转移组亚组的PFS，奥希替尼对比化疗来说是8.5个月对比4.2个月，疾病进展和死亡的风险显著降低了68%，这个也是一个非常好的效果。我们再看看III期ARTEMIS研究，厄洛替尼+贝伐珠单抗对比厄洛替尼，在脑转移亚组当中的PFS情况，经过这个研究比较，我们可以发现厄洛替尼+贝伐珠单抗，与厄洛替尼相比，在脑转移亚组当中取得了PFS的获益，但是很遗憾的我们看到PFS获益未能转化成OS获益，OS上我们没有看到获益。我们再来看看III期NEJ026研究，也就是厄洛替尼+贝伐珠单抗与厄洛替尼相比较，对脑转移亚组的PFS以及OS，我们看看获益情况，最终的研究结果显示，厄洛替尼+贝伐珠单抗与厄洛替尼单药相比较，对于脑转移亚组PFS、OS均无获益。平常我们最担心的就是联合治疗，因为药物增加以后，它的不良反应是否会增加，我们看到，TKI联合治疗以后，≥3级的不良反应是明显增加的。无论是ARTEMIS研究还是NEJ026研究，联合治疗与单药治疗相比较，那么≥3级的不良事件发生率都会有一个明显的增加。并且我们发现，联合治疗的耐药机制变得更为复杂，给后续的处理造成了更大的困难。

2022-06-24 24456 看过免费
曲仪庆教授01：NSCLC脑转移机制与临床表现

尊敬的各位同道，大家好，今天我们共同学习非小细胞肺癌脑转移治疗策略，我们将从三个方面进行讨论：首先看看非小细胞肺癌脑转移机制与临床表现。其实我们大家都知道，肿瘤发生转移是影响预后的非常重要的一个因素，肿瘤它可以在局部生长，同时肿瘤细胞可以从原发肿瘤部位发生逃逸，通过血液循环扩散粘附到毛细血管床，在毛细血管床穿透血管壁，穿过血脑屏障，进入脑实质。进入脑实质以后与微环境相互作用发生增殖。在这个地方进行增殖以后就发生转移灶，所以就是说肺癌的癌细胞可以通过血液循环进行扩散，穿过血脑屏障发生脑转移，实际上非小细胞肺癌发生脑转移的比例是比较高的，包括脑的实质转移和脑膜转移，一般会高达30%~50%，发生脑转移以后，患者的自然生存期就会缩短，仅仅是1~2个月。我们把分子分型进一步分析后发现，EGFRm+ NSCLC更容易发生脑转移，无论是脑膜转移还是脑转移的，EGFRm+ NSCLC突变的这一部分患者，发生脑转移的比例都更高一些。一旦发生脑转移以后，它就有相应的一些临床表现，脑实质转移的临床表现包括两个部分，一个是局灶性症状和体征，这就看转移在哪个部位，包括大脑半球的肿瘤，包括丘脑的肿瘤，包括小脑的肿瘤和脑干的肿瘤，它具有不同的临床表现。比如说大脑半球的肿瘤表现出像精神状症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症和视野损害等等。丘脑肿瘤会出现对侧感觉缺失或者是刺激症状、对侧不自主运动，小脑的肿瘤，包括小脑半球的肿瘤，小脑蚓部的肿瘤以及肿瘤阻塞第四脑室而发生的相应的症状，像小脑半球的肿瘤会出现眼球震颤、同侧肌张力减低、爆破性语言等等这些症状。发生在脑干的肿瘤，会发生交叉性的瘫痪。同样的发生脑实质转移以后，会发生颅内压力增高，颅内压力增高我们都很熟悉了，包括头痛、剧烈呕吐、视乳头水肿等等的这些表现。一旦发生脑膜转移的话，它也是有它相应的一些临床表现，包括脑实质受累/脑膜刺激等等的。我们看看脑实质受累以及脑膜刺激，包括头疼、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征等等，颅神经受累包括视力下降、复视、面部麻木、味觉异常等等表现，颅内压增高，包括头疼、呕吐、视乳头水肿、脑功能障碍，壮壮包括智力障碍、步行障碍、尿失禁等等，伴有脊膜播散的，会有脊髓和脊神经根刺激表现。对于脑转移我们可以通过辅助检查来发现，包括影像学检查和实验室检查。影像学检查，最重要的是颅脑的磁共振成像，这是首选的影像学检查方法。对于有头颅MRI检查禁忌的患者，可以做CT检查，但是CT有的时候分辨率不那么好，一些比较早的小的可能不容易发现，我们也要结合正电子发射计算机断层扫描，就是我们常说的PET CT，PET CT也应该结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。实验室检查也有很多方法，包括腰椎穿刺及脑脊液检查，包括脑脊液的常规、生化以及细胞学检查，还有血清肿瘤标志物以及分子病理检测。对非小细胞肺癌脑转移的主要治疗手段包括两个方面，第一个就是对于没有症状的脑转移患者可以先行全身治疗，包括靶向治疗、化疗和免疫治疗。对于有症状的脑转移而颅外病灶稳定的患者，应该积极地先局部治疗，包括手术和放射治疗。

2022-06-24 22364 看过免费
张捷教授04：更多精彩病例分享

在这我也想通过几个病例来跟大家谈一谈，怎么样来通过肺CT的检查发现肺结节。在这个过程当中怎么样能够在最恰当的时机选择肺CT的检查，然后怎么样来追踪观察，最后能明确肺结节的诊断。病例一是这个病人有了症状才去检查。病人是因为有了胸痛一年的病史上医院去检查，做了肺CT的检查，发现肺的结节。在这种情况下大家能够看到影像学的这些改变，然后我们做了穿刺，做了手术之后，证实了是肺的腺癌，但是实际上做了手术之后，胸痛的症状仍然还存在，那么就是说它并不是因为胸痛引起的结节的改变，而是这个结节它是存在的。那么他胸痛跟肺结节的关系并不是直接相并行的。这个病人最后还是考虑有冠心病，他的胸痛是由于冠心病的心绞痛而来的，但是通过胸痛的症状上医院去检查，最后确诊的早期肺癌，实际上也证明了只要有了症状上医院去检查的时候，要想到做肺的CT的筛查，这是第一个病例。第二个病例就是要说一下体检怎样去发现肺结节，这是一个55岁的女性病人，她是在常规的体检当中选择了肺CT的检查。一般从共识上来讲，40岁以上的男性和女性都要求一年要至少做一次肺CT的筛查，这个病人在筛查当中就发现了这个影像学的改变，经过了积极的消炎对症，然后观察之后仍然发现这个病人的影像学改变没有变化。也是考虑腺癌的可能性比较大，这就是说在体检的时候，大家要想到40岁以上的病人，按理说特别是有吸烟史，而且是有家族肿瘤史的病人，或者有职业环境的，肿瘤的高危因素的接触史的病人，要想到体检的时候一定要做肺的CT筛查。病例三是一个特别有意思的病人，这个病人能够看到他肺结节的影像学特点，这个病人是个34岁的男性病人，他是因为发热咳嗽，当时考虑是不是有肺部的感染，甚至要除外新冠肺炎，所以上当地的发热门诊去做了肺的CT的筛查，这就是我们前面讲到的有这样发热的病史，在新冠肺炎流行期间，一定要首先去发热门诊进行就诊。最常见的最早的检查应该是想到了肺CT的筛查，这个病人是在筛查之后发现了肺的影像学的改变，发现了右肺的上叶有实性结节的改变，是右肺上叶尖后段的实性结节的改变，1.5cm×1cm×10cm。因为有发热有咳嗽的症状，还按照感染给予了消炎对症抗病毒治疗之后，病情得到了很快的好转，但是因为它还是比较大，大家能够看到1.5cm×1cm，这个病人就做了我们前面说到的三维成像检查，大家能够看到它的三维成像是个立体结节的改变，特别是见到有血管的穿行。病人三个月之后，CT的复查发现有增大的这种趋势，而且这么年轻，而且发热的这些症状都有所改善，影像学没有明显的改善，所以病人做了活检之后，做了手术的切除，这个病人考虑还是一个早期的腺癌。那么在这个过程当中，我们觉得还是要想到的根据影像学的特点来初步的来考虑这个结节，它不是炎症的结节，跟我们前面说的毛玻璃影、片状影，这种感染还是不一样的，这个病人最后确诊还是一个腺癌。下一个病例，病例4是一个女性的病人，他在体检筛查中发现乳腺和肺都出现了结节的改变，这个病人实际是女性64岁，她是在体检当中首先发现了乳房有小的肿的结节的改变，做了肺的CT检查，发现肺也有结节的改变，那么这个病人的乳腺做了手术，是乳腺的乳管癌。肺的结节的改变也是1公分以上。她在做了病理，做了手术之后，是肺的腺癌，所以这个病人实际上是并发的乳腺的早期肿瘤和肺癌，也是我们在临床当中要注意的，它会出现这种并发的癌症。病例5是一个我们一直在随访观察中的病人，这个病人也是在跟爱人同行，爱人得了肺炎，然后他说的我也查一个CT，CT当中发现在右叶能够看到边缘多发的这种毛玻璃样的阴影。病人无意当中发现了多发的肺结节。多发的肺结节是我们在肺结节的诊断和治疗当中的一个新的话题，大家都很关注，这个病人也通过这个手术之后，证实是一个肺的腺癌。那么这个病人他做了所有的肿瘤的基因突变的检测，eGFR等，包括免疫的治疗的免疫的检测，它都是阴性的，所以这样的病人我们做了手术之后，还有一些多发结节的存在也在随访当中，而且它对于基因靶向的治疗，目前是没有突变的基因，这样的病人怎么样来进行更进一步诊断和治疗？一个是我们在随访当中，一个是也提出来跟大家一起讨论。其实总结以上的病例，大家能够发现肺的低剂量CT的筛查对于肺结节的诊断是非常重要的，肺结节的诊断和评估的过程当中，我们除了了解他的病史，他整个疾病的发展过程，和他并发的疾病情况之外，要注意这个结节本身的大小，它的密度，它的边缘。而且我们特别要注意影像学改变时间上的对比，影像学上的变化，特别是要注意结节倍增的时间，甚至现在还有个别的结节出现假性的缩小。所以动态观察病人非常的重要，而且在这个过程当中，这些恶性征象，影像学上改变的关注非常重要。另外要注意它是否有全身转移的征象，全身淋巴结的一些变化。那么综上所述，第一胸部CT的检查，不论是在新冠肺炎的感染，还是在肺癌的早期筛查当中，都起到了非常关键的作用。第二要特别注意进行动态的观察对比和分析，特别要注意结合病史，病情发展的过程，特别是他的并发病和基础病，这个也是临床思维过程当中一个非常重要的环节。第三，要特别熟练的掌握呼吸系统疾病当中影像学的特点，要注意结合基因组学，结合呼吸介入的技术，结合人工智能等来进行呼吸系统疾病的，特别是肺结节的精准的鉴别和诊断。以上就是今天我跟大家分享的内容，请大家批评指正。谢谢。

2022-02-21 24625 看过免费
张捷教授03：低剂量CT在肺癌早筛中的关键作用

下面跟大家谈一谈关于低剂量的CT在肺癌早筛中的关键作用。其实谈起肺癌来，可能包括老百姓现在都很清楚肺癌，是全世界肿瘤当中发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，而且大多数的病人早期是没有什么症状的，那么往往影像学的改变成为早期发现肺癌的一个特别重要的手段。其实早期的改变大多数从肺CT的筛查来看，表现为肺结节的改变。如果不加以重视或者不及时的进行影像学的检查，这种情况下会出现，发现的时候进展成了中晚期，甚至失去了手术的机会或者治疗的机会。另外最近由于我们CT筛查的进展，大家对于肺CT筛查的重视，特别是在体检当中，体检现在做的越来越规范。早期肺CT的筛查-这种叫惰性结节的爆发式的发现，现在成了我们工作的重点。而基于高分辨CT的筛查，结合人工智能，结合液体活检等，特别是可以结合呼吸介入，精准诊疗技术，外科胸腔镜手术等，给我们带来了新的希望和挑战。肺结节的概念在这就不再详述，一般情况下我们所指的影像学上的肺结节是小于等于3厘米，在影像学上能够看到是椭圆形的，周边可以不规则的密度增高的影像。在这个过程当中，大家可以看到的是它密度是不一样的，可以是毛玻璃样的，可以是实性的，也有可能是介于两者之间的，也就叫混合性的结节。它周围可以有血管跟气管相伴行的关系。肺结节主要的评价还是在这里，影像学的评价当中其实最重要的还是我们大家非常关注的，比如说肺的CT的检查，其实过去大家可能最常见的是胸片的检查，那么胸片跟肺CT对比来讲，特别是对于低剂量的CT检查，现在在国际上认为是作为肺癌早期筛查最重要的一个影像学的手段，美国已经把它写到了指南。其实我们还有更为详细的更为精确的影像学的检查，比如说在做了低剂量的CT之后，可以做薄扫的三维重建，使我们结节的影像变成立体的影像学，一会我们在例子看到病例当中影像还有做 PET-CT的检查。PET-CT的检查是基于增强和三维重建的基础之上，看到全身的影像学改变是不是有肿瘤的倾向，可以做 PET-CT的检查，而且对于1公分以上的结节，特别是实性结节的结果更好一些。对于特别薄的毛玻璃影的改变，PET-CT的检查相对来说还是显示的不是很清楚。另外重要的是在影像学的基础之上，要结合他的临床，症状体征的评价，包括病史这都很重要。还有一个特别重要的事情，最后还是要根据组织学和病理学的诊断才精确和更为正确。其实肺CT的检查在整个检查的过程中是最为重要最为基础的检查。讲到了肺癌的筛查，认为低剂量的筛查可能对身体的损害更小，诊断可以做的次数更多，对于其他的影像学的检查，实际上结果来说是相提并论的。

2022-02-21 20146 看过免费
张捷教授02：精彩病例分享之二

第二个病例我想跟大家谈一谈，就是在新冠肺炎的救治过程当中，新冠肺炎诊治的时候，我们是要用肺CT来进行动态的观察，来判定我们诊断和治疗的疗效是否精确。这是一个86岁的老奶奶，她在2020年6月份左右的时候，由于跟家里人接触从外地回来的孙女然后患上了新冠肺炎，在住院期间病情进展的很快。从胸片上能够看到她这个影像学的改变是双肺近似于白肺，那么诊断是新冠肺炎的重型，最后达到了危重。这个病人最重的时候氧合指数只有不到50，血氧饱和度也很低。在积极的给予通气支持，给予俯卧位，糖皮质激素和恢复期血浆营养支持等，甚至做了心理的疏导。多学科的协作，大家一起来努力，这个病人终于得到了康复。在去年十一的时候，我们对家属、病人进行了随访，86岁的老奶奶在松花江边仍然能够散步，这是我们在治疗过程当中，经历了怎样的影像学的诊断，其实也是大家能够体会的。就是在诊断的过程当中，在疗效的判定过程当中，影像是非常重要的。在急性进展的时候，重型的病人影像学渗出改变使密度增高，而且先是从毛玻璃影最后进展成了这种密度增高的实变影。在逐渐吸收的情况下，好转的情况下，影像有所变淡，而且甚至在第一张片子大家能够看到的，病人会遗留少量肺纤维化的一个相应的改变。那么就是说肺的CT改变，从病人的早期影像学的改变：渗出毛玻璃影到实变，经过积极的治疗之后，影像的吸收和它遗留的少量肺纤维化，这个影像学改变的过程，也证实了这个病人的进展，她的好转，她的稳定和恢复。那么在不同情况下的新冠肺炎从影像学上是可以给我们很好的支持和证据。那么CT的检查不光是新冠肺炎，对于呼吸系统疾病来讲，都是一个非常有用的检查方法。不论在新冠肺炎早期的感染过程当中，即便是核酸检测是阴性，不管是不是有症状的出现，肺CT的检查是非常重要的。所以在这里就再一次的提醒大家，新冠肺炎感染在这个过程当中，肺CT的早期筛查和动态的观察，对于新冠感染早期的筛查诊断治疗，是一个非常有作用的重要指标。

2022-02-21 22026 看过免费
张捷教授01：精彩病例分享之一

各位朋友大家好，我们今天来谈一谈关于肺CT检查在新冠病毒感染与肺癌早期筛查过程当中的关键作用。关于新冠病毒的感染，是这两年来在抗疫的过程当中，大家都很关注的问题。在新冠感染的过程当中，怎样来早期发现，早期筛查和诊断，实际上除了我们常做的核酸检测之外，肺的CT检查在其中起到怎样的关键作用？我想先用一个例子来跟大家谈一谈，这是一个我们亲身经历的病例，就是在今年的十一左右，有一位女性患者，73岁，她是从国外回到国内，在长春下飞机隔离的过程当中做了新冠肺炎核酸的检测，检测是阳性的，随之而来的问题就是她新冠病毒检测是阳性，这个病人过去的病史是什么样子？我们经过了问病史，这个病人回答她曾经打过疫苗，打了两剂的疫苗，过去曾经有冠心病，有高血压病和糖尿病的病史，那么随之而来有这样两个问题，第一就是它核酸检测是阳性，她否认新冠感染的病史，那么核酸阳性怎样来解释？第二，作为无症状感染者，核酸检测是阳性的情况下，它影像学有改变吗？是不是需要做肺CT筛查？这个病人入院之后做了常规的检查，查体来看没有什么特殊的体征，也没有明显的症状，体温血压相对高一些，呼吸的频率，还有其他的查体和体征都很正常，复查的结果发现核酸检测仍然是阳性，她的抗体检测 IgM是弱阳性，IgG是强阳性，血压血糖也偏高，这就提示这个病人是否有过新冠病毒的感染。我想最重要的就是今天谈到的这样的病人，是一定要做肺CT的检查，经过肺CT的检查有了重要的发现，这个病人是双肺，特别是下肺胸膜下为主有渗出的影子，有间质和肺纤维化形成的影像学改变。这也是她应该有过间质性肺炎的渗出，而且现在是恢复期的一些改变。这就提示我们这个病人是不是患过新冠肺炎，经过核酸检测阳性， IgM抗体和IgG抗体增高的结果，特别是有肺CT检查影像学的改变，她最后还是承认自己在国外的时候确实确诊过新冠肺炎。两次的疫苗是在第一次打完疫苗一个月左右后出现了新冠肺炎的症状，比如说咳嗽，影像学的改变，经过对症的积极治疗，恢复之后一个月左右又打了第二次的疫苗。这个病人最后的诊断是通过肺的CT检查，证实了她确实有过新冠肺炎的病史，最后诊断为新冠肺炎的恢复期，有高血压的病史和糖尿病的病史，也诊断了病人的基础疾病。经过隔离，经过积极的对症治疗，这个病人现在基本上康复了。从这个病例来看，提示我们新冠肺炎的感染，它在早期特别是在隐性感染，无症状感染的情况下，还有是在恢复期的情况下可以没有症状，但是CT的影像学改变是可以发现感染的证据。所以我们不论是有密接或者次密接这样流行病学史的人群，还是有了发热咳嗽甚至呼吸困难需要鉴别的流感和呼吸系统相关的疾病的时候，大家一定要想到给病人做CT的检查。肺的CT检查确实是在新冠病毒感染的过程当中早期发现的一个重要指标。

2022-02-18 22166 看过免费
庄武教授05：不良反应处理：肾功能损害、听神经损害、心脏损害、药物外渗、过敏

化疗导致的肾功能损害，顺铂对于肾功能影响是最大的，他的原理是损伤近曲小管，一般发生的时间是用药以后10天左右出现。对策是如果肌酐清除率小于60毫升每分的患者一般不考虑用顺铂，另外我们可以做预处理就是水化，它可以稀释顺铂在肾脏的浓度，缩短顺铂在近曲小管的聚集时间。另外水化的药物有钙镁合剂，有甘露醇，还有还原性谷胱甘肽等。化疗导致听神经的损害，主要也是与顺铂有关，所以听神经损害是停用顺铂的指征，这个对策需要做听力的检测以及营养神经的处理，但慎用速尿。化疗导致的心脏损害，常见的药物是蒽环类或者紫杉类。他的原理蒽环类主要表现为心肌收缩力的下降，紫杉类主要表现为房室传导阻滞与心律失常。出现心脏损害要慎用速尿。针对心脏损害它的对策，注意蒽环类的终身剂量，这个是有标准的，阿霉素不能超过每平方米400毫克，表阿霉素不能超过每平方米600~700毫克,另外要监测左室射血分数以及心电图。还有超声心动图检查，心室的射血分数不应低于60%，或者与上次相比下降不超过20%。如果出现活动后气促以及心悸，应及时进行超声心动图的检查。化疗药物导致的药物外渗，常见的药物主要是长春新碱、紫杉醇、多西紫杉醇以及依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、5-FU，它的对策是化疗以后要进行冲管，另外现在我们常用的是中心静脉置管。化疗导致的过敏反应，常见的药物是紫杉醇，还有奈达铂以及草酸铂。它的对策是要加强预处理，用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁。另外再讲一下培美曲塞的预处理，前面已经提到过一些，预防皮疹来说，它要用地塞米松用4毫克每天两次，在培美曲塞用药前一天以及用药当天以及后一天等于用3天。另外要降低化疗毒副反应，用叶酸400微克，用药前7天内至少使用5天，持续服用至末次给药21天。维生素B12首次用药前1周内肌肉注射，此后每3个周期还要用药1次。另外对肾功能的要求，肌酐清除率至少要大于每分钟45毫升。要求注射培美曲塞以后30分钟再使用顺铂，就是说培美曲塞先用后用顺铂。好的，今天就介绍这些，谢谢大家。

2021-12-18 27130 看过免费
庄武教授04：不良反应处理：外周神经毒性、手足综合征、口腔黏膜炎

化疗的外周神经毒性常见的药物主要是铂类，有草酸铂、顺铂、卡铂，当然还有紫杉类的，有紫杉醇，多西紫杉醇以及植物类的长春新碱。外周神经毒性，它是草酸铂剂量限制性的毒性，它的表现是肢端或口周麻木或感觉异常，还有喉头痉挛，然后恢复的时间一般是可逆的。停药以后中位恢复时间大概是15周，一般40%在4~6个月以后恢复，当然也有少部分有3%可以持续3年。如果出现喉痉挛，如果下次再进行用药，滴注的时间可以延长到6个小时。神经异常持续7天以上，而且严重的要调整剂量。另外预防性保护剂可以考虑用还原性谷胱甘肽以及钙镁合剂等。化疗导致的手足综合征，它的机制是肢端毛细血管的渗出，常见的药物有5-FU、希罗达、多西紫杉醇、还有长春新碱。它的表现主要是指、趾末端发红、肿胀、疼痛、脱皮，对策为用大剂量的维生素B6，可以外用凡士林软膏，以及COX-2抑制剂。口腔粘膜炎的处理，常见的药物可能是5-FU、希罗达，它主要表现是口腔溃疡以及疼痛，针对性的对策，应该保持口腔的清洁，可以用苏打水漱口来防止霉菌的感染，另外需要止痛可以用局麻药或者是贴剂。重症的抗感染，还要进行静脉营养。

2021-12-18 25763 看过免费

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肺腑之音——肺癌诊治规范在线

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