周三查房

腹痛病因分析2例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：腹痛病因分析2例讲者：张亦文 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等上线时间：4月14日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例1陈 XX，男，52 岁，主因“间断腹痛 10 余天，加重 3 天”于 2021-2-23 就诊。 病例特点1、中年男性，急性病程；2、间断剑突下腹痛，进食后加重，查体右侧腹部轻压痛，肠鸣音弱； 3、实验室检查提示白细胞轻度升高，CRP 升高，尿酮++，淀粉酶正常，DDIM 轻度升高，腹部 CT 小肠积气积液，抗感染治疗效果不佳。复查腹部 CT 及腹部 B 超均无明显异常，腹痛 仍间断发作； 4、完善腹部增强 CT：肠系膜上动脉血栓，管腔重度狭窄，以远血管血供欠佳，左上腹部分 小肠缺血改变伴周围渗出改变； 最终诊断：详见课程 病例 2XX，女，69 岁，主因“黑便 1 天”于 2021-3-27 就诊。 病例特点: 1、老年女性，急性病程；2、临床表现大量黑便，伴呕血，低血容量休克； 3、既往房颤，口服拜瑞妥；1 月余前诊断缺血性肠病，伴发肠梗阻； 4、腹部增强 CT：腹主动脉及其分支粥样硬化，腹腔干及肠系膜上动脉起始处管腔中度狭窄， 腹腔干局部管腔局限性扩张； 最终诊断：详见课程知识点学习：肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI） 诊疗思路 1、定义：急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足 相应脏器的代谢需求。不包括孤立性肠缺血，以及由于外压因素造成的局灶性节段性缺血。 慢性肠膜系缺血和缺血性肠炎是单独的病例，不属于此列。 2、分类：为非闭塞性和闭塞性两种类型。 详见课程 3、危险因素 详见课程诊断： 主诉与查体不符的剧烈腹痛是 AMI 早期的经典表现，重症状轻体征。 可伴恶心、呕吐，腹泻、血便。常见白细胞升高，高乳酸血症，D 二聚体升高。但 D-二聚体阴性结果作为 AMI 排除标准欠妥当。1/3 患者可有发热、腹痛和血便三联征。 警惕弥漫腹膜炎症状，提示肠坏死。 漏诊所导致的后果十分严重。CTA 作为首选影像学检查。 故无明确病因的急性腹痛患者(特别是合并有心血管方面疾病的老年人)应疑诊为 AMI 直至 被推翻。 缺血性肠炎（ IC ）诊疗思路1、定义：是一类因结肠血液供应障碍导致的肠壁缺氧损伤引起的急慢性炎症性改变。 两个易发生缺血的区域是 ①右回结肠动脉的末端——距离肠系膜上动脉的起始处最远 ②德拉蒙德（Drummond）边缘动脉——在脾曲处沿结肠壁走行，构成肠系膜上/下动脉 间的交通支。 2、危险因素 （详见课程）3、诊断： IC 的临床表现在很大程度上取决于局部缺血的程度和受累部位。腹部疼痛，便血和腹泻是最常见的症状。腹部疼痛通常被描述为“急性发作的绞痛”，并常常伴有排便的冲动。 进食会加重腹痛症状 增强 CT 可提示包括肠壁增厚、扩张、肠系膜绞窄、静脉怒张、腹水、肠壁内积气和门静脉气体。这些特征（尤其是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间的分水岭）的存在将提示 缺血性结肠炎的诊断，但不能完全与其他类型的结肠炎区分。CT 可排除腹痛的其它诊断 和穿孔等并发症。 早期内镜检查可确诊，帮助区分可采取保守治疗的和需要紧急手术的患者。 AMI 和 IC 的鉴别诊断 （详见课程）分析： ①病例 1 患者间断出现腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音减弱，DDIM 轻度升高，反 复腹部 CT 无明显异常，因考虑 AMI 的可能性，在临床要时刻警惕及想到 AMI，及早完善增 强 CT，早诊断，早治疗，改善预后。 ②病例 2 患者表现为便血，CT 提示缺血性肠病，故诊断明确，临床治疗中善宁的使用 要慎重，避免加重肠管缺血。 ③临床老年，有房颤病史，腹痛剧烈与查体不符合，要想到 AMI；对于 NOMI 要有概 念，与 II 型心梗相似，治疗时要充分补液，治疗原发病，改善肠系膜血流。 ④DDIM 阴性对于排除 AMI 有鉴别意义，此次充分掌握肠管血运分布，当腹部 CT 平扫 提示肠管病变符合肠系膜血管分布时，要警惕 AMI/IC 的可能。 转归：病例 1 术中造影见：肠系膜上动脉主干近中段夹层形成，真腔受压中-重度狭窄， 狭窄程度约 70%；假腔可见充盈缺损，累及范围约 3cm。以球囊扩张真腔狭窄段，于肠系膜 上动脉病灶处释放金属裸支架 1 枚，复查造影，支架位置、形态良好，肠系膜上动脉血流通 畅，远端分支显影良好，假腔消失。术后患者安返病房，痊愈出院。 病例 2 由于患者老年疾病较多，合并 AHF，家属转院。 推荐阅读：2020 中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识

2020北京大学急诊医学高峰论坛

急诊血液制品的合理应用

课程信息 本期课程 急诊血液制品的合理应用 授课专家 侯瑞琴 副主任医师北京大学人民医院输血科上线时间 4月13日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

中国急诊尖峰论坛--现行病例云讨论

会议简介“中国急诊尖峰论坛”【第八届深圳（宝安）急危重症高峰论坛、2021北京急诊医学会年会】由中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会主办，将于2021年4月9-11日在深圳举行。会议将邀请国内外急诊领域知名专家、学者做精彩的学术报告，同时为领域专家、学者提供一个理论研究和成果展示的交流平台，回顾、总结、推广2020年急诊领域所取得的创新学术成果。 中国医学论坛报·壹生APP“急诊重症学院”将同步转播部分场次，欢迎准时收看。直播时间4月11日（周日）8:30-9:45现行病例云讨论14月11日（周日）9:55-11:00现行病例云讨论2

中国急诊尖峰论坛--开幕式

会议简介“中国急诊尖峰论坛”【第八届深圳（宝安）急危重症高峰论坛、2021北京急诊医学会年会】由中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会主办，将于2021年4月9-11日在深圳举行。本次会议将采用“HARDtalk”形式进行高端学术交流，急诊大家发表真知灼见，激发创新灵感，共话“热点难点疑点”尖峰话题——尖峰对决为求真：真理越辩越明，事实越说越清，技艺越研越精，“讨论争论辩论”解说急诊医学重大问题——从不同角度切入问题，拓宽诊疗思维；从多个维度剖析问题，全方位展现临床关键点；从核心深度挖掘问题，探讨最佳解决方案。将邀请国内外急诊领域知名专家、学者做精彩的学术报告，同时为领域专家、学者提供一个理论研究和成果展示的交流平台，回顾、总结、推广2020年急诊领域所取得的创新学术成果。 中国医学论坛报·壹生APP“急诊重症学院”将同步转播部分场次，欢迎准时收看。直播时间-开幕式4月10日（周六） 9:10-10:30开幕式-Crosstalk：后疫情时代急诊医学学科发展与建设4月10日（周六）10:30-12:00开幕式-Hardtalk：心肺复苏医学中心标准化与差异化建设的点与面

栓你狠——腹水待查

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：栓你狠——腹水待查讲者：樊帆 医生 北京大学人民医院免疫科讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等上线时间：4月9日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 青年男性，慢性病程。 患者以发现溶血性贫血、血小板减低起病，后出现发热、胆红素、肝酶升高、腹水，骨 穿诊断 PNH，激素治疗效果不明显。 体格检查： 黄疸：巩膜黄染 门脉高压、大量腹水：腹部膨隆，腹壁静脉显露，肝脏、脾脏未触及，脐周叩诊鼓 音，余腹部叩诊均浊音，移动性浊音+，腹围 108cm。 双侧下肢可凹性水肿。 辅助检查： 腹水性质为漏出液，腹水病原学检查阴性。 CT 提示肝脏强化不均，可见多发片状及网格状低强化区，边界不清，呈花斑样、 地图样表现，肝静脉阻塞可能，下腔静脉肝段局部管腔纤细、显示欠清。 B 超提示肝大，脾大，大量腹水。下腔静脉肝后段较窄-考虑外压性改变可能。大网膜广泛增厚，腹部肠管游离度差。肝脏弥漫性病变。 胃镜提示食管静脉曲张（重度）、胃静脉曲张。 2、知识点学习 （1）腹水鉴别诊断：（详见课程）（2）布加综合征 A.定义：肝静脉流出道梗阻，范围：右心-肝血窦（不含） B.分类：原发性 BCS： 先天性：抗凝血酶 III 缺乏，蛋白 C、S 缺乏，凝血酶原突变，因子 V leiden 突变… 获得性：骨髓增生异常，阵发性血红蛋白尿，炎症性肠病，抗磷脂综合征，感染、 炎症、肿瘤、口服避孕药所致高凝状态… 先天发育异常：腔静脉膜性阻塞 继发性 BCS: 肿瘤压迫、侵袭、瘤拴形成（肝细胞癌、胆管肿瘤、胰腺癌、肾细胞癌、肾上腺 癌…）C.临床表现： 发热，黄疸，腹痛，恶心呕吐，肝脏肿大压痛，下肢水肿，腹壁静脉曲张，腹水，肝功 能损伤，门脉高压。 爆发型、急性型、亚急性及慢性型 D.诊断依靠影像学： CT、MRI、超声：肝静脉开口至腔静脉段 金标准：血管造影 E.治疗：溶栓：三周内 抗凝：低分子肝素 100U/Kg q12H，抗 Xa 因子活性维持在 0.5-0.8IU/ml，华法令 INR 2-3 介入：血管成形，TIPS 外科：肝移植，门体分流 F.布加氏综合征 VS 肝窦阻塞性综合征 VS 肝硬化（3）阵发性睡眠性血红蛋白尿症 A.定义：PNH 是一种由于体细胞 xp22.1 上 PIG—A 基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性 疾病。该突变使部分或完全的细胞膜糖化磷脂酰肌醇 GPI 锚合成障碍，导致细胞表 变 GPI 锚连蛋白缺失，细胞灭活补体能力减弱，引发细胞容易遭受补体攻击而发生 溶血。 B.临床表现：主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能 衰竭和静脉血栓形成。 C.筛查 PNH 克隆的指征： 1.血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性及血清游离血红蛋白增高等血管内溶血。2.无法解释的溶血伴血栓、血小板减少或白细胞减少。 3.Coomb’s 试验（-）、肝脾不大、红细胞碎片少的溶血性贫血。 4.骨髓衰竭：再障、低增生性贫血 5.不同寻常血栓： （1）非常见部位：肝静脉、门静脉； （2）伴溶血的血栓形成； （3）伴全血细胞减少的血栓。 D.诊断标准： （1）临床表现符合 PNH：贫血、血红蛋白尿。 （2）实验室检查：Ham 试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血。 （3）流式细胞术：外周血中 CD55 或 CD59-中性粒细胞或红细胞＞10%。 （1）+（2）/（1）+（3） E.治疗：1、常规治疗：对症支持（补铁、维生素 B、叶酸、碱性药物、输血治疗），急性溶血 发作可使用糖皮质激素（泼尼松 0.25-1mg/kg.d）2、原发病治疗： （1）糖皮质激素、雄激素、免疫抑制剂（环孢素） （2）联合化疗：柔红霉素/高三尖杉酯+阿糖胞苷 （3）异基因造血干细胞移植 （4）重组人源型抗补体蛋白 C5 单克隆抗体：依库珠单抗（400,000 美元/年） 3、抗凝治疗：无血栓形成表现的患者，不推荐预防抗凝治疗。 一级预防：PNH 高克隆（＞50%）、D-dimer 高、怀孕、围手术期（没有禁忌症、 PLT＞100*10^9/L）。 对临床上有血栓形成证据的患者需要终身抗凝治疗； 使用依库珠单抗作为血栓形成的二级预防，病情控制较好的患者，治疗 3-6 个月后 可考虑停止抗凝。 3、诊断、治疗及转归 诊断：详见课程 治疗：激素、利尿、保肝、抗凝、TIPS 转归：详见课程。 4、主任查房意见： 该患者存在 PNH 易栓症，布加综合征，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，行 TIPS 术后 再发支架内血栓及门静脉血栓，在该疾病基础上出现新发憋气心悸，血压低心率快。考虑患 者本次发作与容量管理不佳造成低血容量及碱中毒有关。及时调整利尿补液等治疗患者症状 明显改善。针对原发疾病的治疗，应该规范抗凝治疗，防止进一步血栓形成导致门脉高压加 重，进而导致消化道出血风险增加。在抗凝的同时积极降低门脉高压，必要时再次门体静脉 再通，创造时机积极治疗 PNH。需要同患者充分沟通，提高治疗依存性，否则出现血栓形成， 门脉高压，出血风险增加的恶性循环，预后将会变得更差

心脏扩大待查——心事知多少

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 心脏扩大待查——心事知多少讲者：宋子琪医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等上线时间：4月7日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 中年男性，慢性病程，急性加重。患者以胸闷、喘憋、活动耐量下降 1 月余为主要表现。 既往有血压升高、大量饮酒史。无心脏病家族史。 查体提示脉搏快，血压高，心尖搏动左下移位，可触及抬举性搏动，心浊音界左侧扩大， 心律齐，可闻及奔马律。 辅助检查提示超敏 TnI 升高，甲功、肾功正常，心电图未见 ST 段改变，左心室扩大， 射血分数下降，室壁运动弥漫性减低，冠脉造影可见三支病变。 2、知识点学习 （1）心衰的病因分析（详见课程）（2）中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（2018 版） A.定义：扩张型心肌病是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发 病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。 B. 临床表现：心室逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系 统异常、血栓栓塞和猝死。 C. 病因分类： 原发性： 家族性 DCM（FDCM）：常染色体遗传； 获得性 DCM：遗传易感+环境因素； 特发性 DCM：原因不明，排除全身性疾病； 继发性：全身性系统性疾病累及心肌。 D.生物标记物： 基因：二代测序 抗心肌抗体（AHA） 抗线粒体嘌呤核苷异位酶（ANT）抗体 抗肾上腺素能β1（β1AR）抗体 抗胆碱能 M2 受体（M2R）抗体 抗肌球蛋白重链（MHC）抗体 抗 L-型钙通道（L-CaC）抗体 E. 影像学检查：心脏核磁、胸片、心电图、冠状动脉造影、心脏放射性核素扫描检 查、心肌活检。 表现： 心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大； 左室壁运动减弱：多为左室壁运动弥漫性减弱，室壁相对变薄； 左室收缩功能下降：LVEF＜45%，LVFS＜25%； 其他：附壁血栓多发生在左室心尖部。 F.诊断标准：心室扩大+心肌收缩功能降低： ①LVEDd＞5.0cm（女性），＞5.5cm（男性）； ②LVEF＜45%（Simpsons 法），LVFS＜25%； ③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。 F. 病因诊断： 家族性 DCM： DCM 诊断标准+家族史之一： 家系中有≥2 例 DCM 患者（包括先证者）； DCM 患者的一级亲属中有尸检证实的 DCM，或有不明原因的 50 岁以下 猝死者； 推荐常规检测 AHA 。获得性 DCM（详见课程）。特发性 DCM，符合 DCM 诊断标准，但原因不明，AHA 41-85%为阳性。 继发性 DCM： 自身免疫性心肌病：SLE，胶原血管病或白塞病等导致的心肌病； 代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：嗜铬细胞瘤、假装新疾病、微量元 素缺乏等导致的心肌病； 其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心 肌病等。 G.治疗原则： （详见课程）3、诊断、治疗及转归该患者长期大量饮酒史，不能除外酒精性心肌病可能，但该病一般影响心肌功能，冠脉 造影可无异常，日后待患者戒酒后需定期随访。该患者住院期间已行冠脉造影，提示三支病 变，考虑缺血性心肌病可能。患者血压高，高血压所致心肌损害亦不除外。冠脉造影及支架置入：详见课程 治疗：阿司匹林 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、瑞舒伐他汀 10mg qn、益适纯 10mg qd、曲 美他嗪 20mg tid、倍他乐克缓释片 23.75mg bid、诺欣妥 100mg bid 转归： 心电图变化、超声心动图变化图见课程 4、主任查房意见1、此病例为心衰、心脏扩大的鉴别诊断，结合患者心肌酶升高，冠状动脉造影提示三支病变，患者缺血性心肌病诊断明确。 2、患者有高血压病史，高血压早期可有心室肥厚，当合并心肌梗死时可有心室扩大，室壁 不厚。3、患者有长期大量饮酒史，酒精性心肌病基本可以诊断，出院后随访患者戒酒后心脏变化。

血滤患者的导管相关血流感染

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：血滤患者的导管相关血流感染讲者： 徐丽玲 医生 北京大学人民医院免疫科讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等上线时间：4月2日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点1、 中青年男性，急性病程。2、 主要表现为发热，伴畏寒寒战，右侧颈内静脉置管处压痛。既往糖尿病9年、糖尿病肾病2年、规律血液透析治疗半年。3、 右侧锁骨下可见一1*0.5cm大小伤口，创面敷料干燥，未见渗血、化脓，右侧腹股沟处可见一股静脉置管，敷料干燥。4、 白细胞、中性粒绝对值、CRP、PCT显著升高，导管中央静脉、外周静脉、导管处分泌物血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性。知识点学习1、导管相关血流感染的概述（1）定义血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的血液透析患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，且无其他明确的感染源，简称CRBSI。（2）危险因素全身因素包括免疫功能低下、使用免疫抑制剂、营养不良、贫血、铁过度、糖尿病危险因素包括置管部位（股部较颈、胸部置管更易发生感染）、留置时间、使用不透气敷料、出口周围潮湿者感染率、体外循环、皮下涤纶套等，其中以留置时间最重要。（3）致病菌以革兰氏阳性菌最常见，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占40%-80%，G-菌20%至40%。非葡萄球菌中以肠球菌和革兰氏阴性杆菌多件。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染发生率呈升高趋势。HIV阳性患者应警惕多微生物感染、革兰氏阴性、真菌感染。2、导管相关血流感染的临床表现 发热和/或寒战：最常见的临床表现，但无特异性局部感染：红肿热痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症血流动力学不稳定精神状态改变其它，如低温、酸中毒、低血糖等迁移性感染：皮肤脓疱、细菌性心内膜炎、肺栓塞、脑脓肿、化脓性关节炎 骨髓炎或脓肿3、导管相关血流感染的诊断（1）何时怀疑有CRBSI？血液透析患者出现下列情况时应警惕CRBSI：Ø 发烧≥38℃，寒战或其他脓毒症表现，即使没有局部感染的征象（无其他原因可解释）Ø 血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染Ø 持续或反复出现定皮肤植菌感染（2）进一步明确诊断Ø 拟拔除导管：留外周血培养及导管尖端培养……Ø 暂不拔除导管……（3）注意事项Ø 在使用抗生素前采集血培养Ø 尽量在最佳时间采取血培养：寒战或发热时Ø 培养瓶做好标记，注明采集部位4、导管相关血流感染的治疗详见课程主任查房意见此病例重点阐述了血滤患者导管相关血流感染的诊疗思路。当患者出现发热且无其它局部感染灶、或反复皮肤定植菌感染等情况时，应注意警惕导管血流感染可能。对于导管血流感染的患者，血培养结果是明确诊断的必要指标。因此，早期、适时、正确的血培养检查十分重要。治疗上，应注意这类患者常需要规律血液透析，在血培养药敏的指导下还应该注意把握好抗生素使用的时机和剂量。

“大有来头”的ACS合并出血 | 心脏与X的对话（第4期）

栏目介绍《心脏与X的对话——在跨学科诊疗中探路》是壹生平台的新栏目，以病变累及心血管的案例为切入点，邀请消化科、肾脏科、内分泌科、影像科或检验科等非心内科医生一起探讨问诊、治疗和随访过程中的临床问题，在跨学科疾病诊疗中摸索经验、开拓思路。 栏目特邀中日医院心内科李菁主任医师担任常驻主讲人，从多个视角探寻心脏奥秘。同时李菁老师也是「一探究“菁”」经典病例栏目的主讲人，自2018年4月起，给大家讲述了21个有意思的病例故事，深受大家的喜爱。 从2020年10月起，新栏目每月更新一期，欢迎爱好病例的小伙伴们继续来“追剧”！第4期直播时间2021年4月1日（周四）19:00-20:30 讲题“大有来头”的ACS合并出血 授课专家李菁 主任医师（中日友好医院心内科）谢万木 主任医师（中日友好医院呼吸与危重症医学科）张春霞 主治医师（中日友好医院血液科）