ECMO概述及临床应用

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：ECMO概述及临床应用讲者： 范桄溥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授等上线时间：1月21日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

北医三院急诊科感染与重症、消化与营养专业组学术研讨会

愿生命之花继续绽放——爆发性心肌炎一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：愿生命之花继续绽放——暴发性心肌炎1例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：1月19日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者16岁女性，主因“间断发热3周，加重伴胸痛、胸闷3天”入急诊。现病史：患者3周前受凉劳累后出现头痛、流涕，轻度咳嗽，少痰，伴有发热37.5℃左右，自服“莲花清瘟”等药物后症状缓解，未就诊。3天前再次出现发热，最高体温39.6℃，伴有畏寒、寒战、胸闷、胸痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、全身酸痛，活动后加重，无黑矇、意识丧失，无腹痛、腹泻、下肢浮肿，就诊于当地医院，完善血常规、C反应蛋白、胸部CT后给予“奥司他韦、头孢硫脒、泮托拉唑、甲氧氯普胺、赖氨匹林”等治疗症状无好转，次日完善检查PCT0.82ng/ml，AST229U/L，CK2323U/L，CKMB109U/L，考虑心肌炎不除外，为进一步治疗来我院就诊，就诊途中咳嗽加重，无尿，血压下降至70/40mmHg。经我院发热门诊筛查后考虑心肌炎不除外，予补液升压抗感染治疗后转急诊。入科查体：T 37.8℃, HR 154次/分, R 17次/分, BP 84/57mmHg（多巴胺5ml/h)SPO2 99% 神志清精神弱，半卧位，查体合作，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软无压痛反跳痛肌紧张，双下肢无水肿。2、入院诊断、治疗 初步诊断：暴发性心肌炎，予多巴胺、间羟胺、丙种球蛋白，经请示值班组长，立即汇报主任，召集心外科心内科麻醉科急会诊立即收入CCU行ECMO，入CCU过程中病情快速恶化，大量粉红色泡沫痰，立即行气管插管呼吸机辅助通气+ECMO。病情进展后续将持续追踪……3、知识点学习 心肌炎病因：感染性病因（病毒、细菌、真菌、寄生虫）非感染性病因（自身免疫疾病、药物过敏、药物毒性反应），最常见的是病毒性心肌炎。心肌炎发病机制：急性期病毒复制、亚急性期免疫损伤、慢性期心脏扩张。暴发性心肌炎症状：病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻、食欲下降等为首发症状，可持续3~5天或更长。心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1~3周出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。血液动力学障碍：迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环淤血或休克表现如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝死。其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累。暴发性心肌炎体征：生命体征：1、体温轻度升高，合并细菌感染可出现高热2、低血压3、呼吸急促或呼吸抑制，血氧饱和度＜90% 4、心动过速或心动过缓。窦性心动过速最常见（心率增快与体温升高不相称＞10次/℃) 室性或室上性早搏、室性或室上性心动过速、室颤等；也可由于传导系统损伤出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞心脏相关体征：心界通常不大，心音低钝常可闻及第3心音或第3心音奔马律。可闻及肺部啰音。其他体征：全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑；烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常可见皮肤瘀斑瘀点等。暴发性心肌炎鉴别诊断: 冠心病：主要通过冠状动脉造影进行鉴别，冠心病患者彩色超声心动图可见明显心肌局限性运动异常。病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升高，但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善。脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可致心肌损伤而加重休克，并可出现明显心脏抑制性表现。早期出现的感染灶及血白细胞早期即显著升高及其他全身表现有助于鉴别。应激性心肌病（ Takotsubo 综合征）：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T 改变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。最常见的是心尖室壁运动异常，呈特征性章鱼篓样改变。冠状动脉造影结果阴性或轻度冠状动脉粥样硬化。普通急性心肌炎：特点均不突出病情可长期迁延而成为慢性或持续性心肌炎或心肌病改变。非病毒性暴发性心肌炎：包括自身免疫性疾病、药物毒性和药物过敏等所致的急性暴发性心肌炎，临床上通常没有病毒感染的前期表现而有自身免疫疾病史、使用毒性药物尤其是抗肿瘤药物或致过敏药物史。

毛恩强：普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（下）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第十一讲 普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（下）授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间1月18日（周二）内容简介1、抗凝2、抗纤溶药物3、抗凝有益于保护脏器功能4、病例分享关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

意识丧失之浮云蔽日

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识丧失之浮云蔽日讲者：黄文凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：1月14日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 患者男，58 岁，主因“意识障碍 11 小时”于 2021-11-19 来诊。现病史及既往史：患者入院前 11 小时患者被同事发现倒地，旁有呕吐物，无二便失禁， 送 xx 区医院，完善头颅 CT 未见出血表现，予醒脑、抗感染等对症治疗，为进一 步诊治来诊。 糖尿病。否认药物过敏史。入我院查体：体温 37.1℃，血压 162/92mmHg，心率 110bpm，呼吸 19bpm，spo2 100%，， 神志清楚，心肺腹部未及明显异常，左上肢肌力较对侧下降，双侧巴氏征（-） 2、入院诊断、治疗 初步诊断：意识障碍原因待查：急性脑血管病？；ACS 糖尿病治疗经过：初步予抑酸、抗感染、扩冠、改善循环治疗 针对脑血管病方面：完善头颅 MR：双侧基底节区、右侧顶叶腔隙性脑梗塞（急 性-亚急性期）；双侧上颌窦、筛窦炎症——加用丁苯酞，依达拉奉右莰醇针对 ACS：监测心肌酶——双抗、阿托伐他汀3、知识点学习 详情见课程4、主任点评对于意识障碍患者病因诊断时，除了常见病因以外，需考虑中毒可能， 对于不能除外中毒性脑病来诊的患者，应重视病史的采集，着重询问有无毒物接触 史、发病及周围情况、单发还是多发，工种、环境条件、环境措施，以及既往健康 情况，精神状态、用药、嗜好、经济情况和社会关系等帮助于判断。 对于常见化验的中不常用指标，可能会为疾病诊治提供蛛丝马迹，本例中将血 气分析中不常用指标灵活应用并最终顺藤摸瓜寻根溯源成功找到病因。

意识丧失之“梗梗”于怀

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识丧失之“梗梗”于怀讲者：郑晓晓讨论专家：黄文凤、吴春波，朱继红教授等上线时间：1月12日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者李某，男，29 岁，主因“意识丧失 30 分钟”于 2021-12-10 来诊。现病史：患者入院前 30 分钟下地铁时突发意识丧失，呼之不应，面色青紫，目 击人员行胸外按压，并立即呼叫 120,120 到现场后监测患者生命体征平稳，谵妄 状态，偶有躁动，呼之不应，心电图示 HR 62bpm,I、AVL、V5-V6 导联 ST 压低， T 波倒置，立即送至我院。既往史及家族史：：10 天前因反复胸痛就诊于外院，行冠脉 CTA 示 LAD 70-80%狭窄，诊断 “心肌梗死”，建议行冠脉造影检查，患者拒绝，给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、 贝那普利等治疗。脑萎缩。 过敏史、个人史、家族史等无特殊。入院查体：心率 98 次/分，血压 112/66mmHg，呼吸 20 次/分,脉氧 93%谵妄状 态，偶有躁动，呼之不应，双侧瞳孔等大，直径约 3mm，对光迟钝。心肺腹查体 阴性。双下肢不肿。双侧病理征阴性。2、入院诊断、治疗 初步诊断：意识障碍原因待查：急性脑梗可能大；ACS 不除外 治疗经过：神内会诊后立即行介入取栓治疗，术中可见前交通开放，右侧大脑前 动脉及大脑中动脉部分显影，右侧颈内动脉远端未见血流，考虑右颈内动脉末端 闭塞，造影见右颈内远端至右大脑中动脉近端血流瘀滞，取栓抽吸后复查造影见 血流恢复。3、知识点学习 大脑前循环：颈内动脉系统，包括脉络膜前动脉、大脑前动脉以及大脑中动脉前循环缺血性卒中表现：失语、失认、失用、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷等）、偏瘫、共济失调、不随意运动、偏盲。大脑后循环：椎基底动脉系统，包括椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉。后循环缺血性卒中表现：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕 吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。急性脑梗血管内介入治疗：DEFUSE 3:低灌注体积/梗死核心大于 1.8 且最大梗死核心小于等于 70ml DAWN：为 6-24 小时的取栓治疗临床影像 不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者 的研究 禁忌症： 1、血压特别高：血压大于 180mmHg 2、低血糖：血糖小于 2.8mmol/L 3、高血糖：血糖大于 22mmol/L 4、心、肝、肾功能衰竭4、主任点评 患者青年男性，因意识障碍来诊，既往“心梗”病史，来诊时心肌酶 增高，但心电图未见明显 ST-T 改变及恶性心律失常表现，生命体征平稳，故暂 不考虑心源性意识障碍。后患者完善相关检查考虑急性脑梗死可能，但患者为青 年男性，无相关危险因素、家族史、不良嗜好史，外院 CTA 提示仅病变血管存在 非钙化性斑块，故考虑脑梗栓子为心脏来源栓子可能大。该患者合并脑梗、心梗 抗板治疗同时应加强抗凝治疗。当患者年龄较小，存在 2 部位及以上血栓事件时，需考虑是否存在易栓症、心内膜炎、注射吸毒者及矛盾性栓塞可能，可完善相关 化验检查加以明确。

毛恩强：普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（上）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第十讲 普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（上）授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间1月11日（周二）内容简介1、脓毒症的凝血状态2、凝血功能障碍的危害3、打破恶性循环关键—抗凝治疗关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2021年新疆医学会急诊医学专业委员会第二十三次学术年会

抽搐之魔童降世

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：抽搐之魔童降世讲者：黄文凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波，朱继红教授等上线时间：1月7日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 亓 XX，女，21 岁，因“头痛伴视物模糊 2 天，抽搐 2 小时”于 2014 年 1 月 26 日入院。青年女性，急性起病。头痛，恶心呕吐，视物不清，抽搐。血中 乳酸升高。既往有糖尿病病史，身材矮小，听力下降。头颅 CT 提示基底节 钙化、第四脑室略宽。头颅 MRI 右侧顶、枕、颞叶大片状异常信号影，颅 内外血管正常。异常脑电图—右侧持续慢波放电。脑脊液压力不高，蛋白稍 高，白细胞算是正常。2、入院诊断、治疗及预后诊断：家族史、典型临床表现、血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性、肌肉 活检发现大量异常线粒体、线粒体生化检测异常、基因检测发现 mtDNA 致 病性突变。治疗：无特效治疗，主要是对症。饮食以高蛋白，高碳水化合物，低脂药物， ATP 和辅酶 A 辅酶 Q10 和大量维生素 B 可使血乳酸和丙酮酸降低。左卡尼 汀可促进脂类代谢、改善能量代谢。若血清肌酶谱明显升高可选择糖皮质激 素。对癫痫发作、颅压升高和糖尿病等进行对症治疗。补气活血，如黄芪、 党参、枸杞子。最根本的治疗有待于正在研究的基因治疗。预后：与发病年龄和临床表现有关。发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。3、知识点学习 线粒体肌病和线粒体脑肌病定义：一组有线粒体 DNA（mtDNA）或核 DNA （nDNA）缺陷导致线粒体结构和功能障碍、ATP 合成不足所致的多系统肌 病。骨骼肌和脑由于线粒体含量丰富，能量需求高，故最容易受累。共同特 征为轻度活动后感到极度疲乏无力，休息后好转。如以侵犯骨骼肌为主，则 为线粒体肌病。如同时累及到中枢神经系统，则为线粒体脑肌病。病因及发病机制：mtDNA 发生突变（点突变或片段缺失）→无法编码线粒 体在氧化代谢过程中必须的酶或载体→糖原和脂肪酸（原料）不能进入线粒 体或不能被充分利用→ATP 产生不足→细胞功能减退→产生氧化应激诱导 细胞凋亡。 线粒体脑肌病临床综合征：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作 （MELAS）、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维（MERRF）、慢性进行性眼外肌 瘫痪（CEPO）、Kearns-Sayre 综合征（KSS）、线粒体神经胃肠性脑病(MNGIE)。 MELAS：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作，于 1984 年由 Pavlakis等首先报道，临床上容易误诊为急性脑梗死、颅内感染和癫痫。 MELAS发病机制：80%由mtDNA第3243位点发生A到G的点突变（A3243G） 所致。国外报道的 A3243G 突变大部分为母系遗传，散发的很少， 国内的 研究显示 MELAS 综合征 A3243G 突变的发生似以散发居多。常于 40 岁以 前发病，儿童和青少年时期最多见。临床特征：近端肢体无力伴轻度肌萎缩，以卒中样发作为特点，出现偏瘫、 偏盲或皮质盲，同时伴有发育异常，如身材矮小、智能减退、神经性耳聋等， 局限性或全面性癫痫样发作，发作性头痛、呕吐、精神症状或意识障碍，血 糖升高、血清乳酸堆积、脑脊液乳酸水平增高，但蛋白含量正常。影像学表现：基底节钙化，脑室扩大，脑萎缩，脑软化灶。4、主任点评青年女性，表现为意识障碍，根据症状、体 征及家族史，完善相关化验检查，均可见到其内分泌代谢存在问题。影像学提示 颅内高密度影，考虑代谢性脑病。线粒体是独立于人体 DNA 以外的一套 DNA 体系，但并非所有突变线粒体均能引起疾病。只有当突变线粒体达到一定比例时， 才会引起疾病。因此对于怀疑线粒体疾病的患者，建议尽快完善基因检测。

甜蜜特烦 “脑”

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：甜蜜特烦 “脑”讲者：柳欣宇 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，朱继红教授等上线时间：1月5日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 患者女，29 岁，因“恶心 2 天，腹痛 2 小时”于 2021-12-15 入急诊。既往史、家族史：糖尿病病史 2 年，口服阿卡波糖治疗，餐后血糖控制在 12-13mmol/L 之间。家属诉 2 年前因糖尿病并发症入 ICU 抢救，也曾伴有抽 搐、意识障碍。否认高血压、心脑血管疾病病史。否认药物过敏史。末次月 经 2021-11 月底，否认痛经史。其母患糖尿病，有一妹体健。入院查体：血压:123/78mmHg 脉搏:119 次/分 呼吸: 14 次/分，SPO2 99% 谵妄状态，不能正确对答，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对 光反射迟钝。心肺复查体未见显著异常。2、入院诊断、检查初步诊断：意识障碍原因待查；2 型糖尿病辅助检查： 血常规：WBC 28×109/L NE% 84.4% HGB 147g/L PLT 271×109/L； 生化 21：LDH 261U/L BUN 6.3mmol/L Cr 74umol/L UA 743umol/L TC 7.34mmol/L、TG 5.9mmol/L、GLU 40.25mmol/L、K 5.08mmol/L、Na 136.2mmol/L、 Ca 2.56mmol/L，IP 2.23mmol/L、T-CO2 5mmol/L、eGFR 94.62ml/(min·1.73m2) DIC 全项：PT 10s ，PTA 123% ，INR 0.89 ，FIB、APTT、D-Dimer 正常 尿常规：比重 1.030，PH 5.0，葡萄糖 4+，蛋白 2+，酮体 3+，红细胞 6/ul。 动脉血气：PH6.859，HCO3-＜3mmol/L 糖化血红蛋白：16.3%。 甲功 5 项：FT3 2.12pmol/L、T3 39.22ng/dl、TSH 0.215uIU/ml，FT4 T4 及 T3/T4 未见异常。 皮质醇 8AM：15.19ug/dl 促肾上腺皮质激素 8AM：4.9pg/ml 全段甲状旁腺激素：32.56pg/ml绒毛膜促性腺激素β：阴性 排除甲状旁腺功能减退、甲减、肾上腺皮质功能不全。确定诊断：线粒体糖尿病？DKA 意识障碍原因待查 代谢性脑病可能性大 （线粒体糖尿病）3、知识点学习 代谢性脑病：由代谢障碍性疾病、系统性疾病或功能衰竭引起内环境紊乱而导 致脑功能紊乱的一组疾病。包括先天性和获得性疾病。表现为定向力障碍、精神 行为异常、意识障碍等，可出现惊厥。影像学主要表现为：双侧脑部对称性受累， 主要累及深部灰质核团、脑室周围白质等线粒体糖尿病：中华医学会糖尿病学分会建议对具有以下 1 种以上表现的糖尿病 患者，应考虑线粒体糖尿病而进行基因筛查：1.有母系遗传家族史的糖尿病患者。 2.起病早(≤40 岁)，临床表现类似 2 型糖尿病，但病程中出现胰岛β细胞分泌功 能进行性减退，较快出现口服药物失效而需用胰岛素治疗者。3.伴神经性耳聋的 糖尿病患者，或糖尿病患者家族中存在 1 个或以上非创伤性及老年性耳聋者。4. 体型非肥胖的 2 型糖尿病。5.糖尿病患者本身或家族成员伴中枢神经系统、骨骼 肌病表现及心肌病、视网膜色素变性、视神经萎缩、乳酸性酸中毒及眼外肌麻痹 等。线粒体糖尿病诊断标准：1.家族史、临床表现。2.基因检测：目前 3243A→G 突 变是最经典、突变率较高的位点，因此对疑似 MDM 患者应首先筛查 3243 位点。 其他位点检测：PCR-RFLP、基因芯片。新位点检测：行全线粒体基因组测序。 测序结果与 Cambridge reference sequence(CRS)及 rCRS 比对，找出可疑突变基因。线粒体糖尿病治疗：一般治疗：尽早使用胰岛素治疗，不宜严格限制饮食，避免应用双胍类药物。改善线粒体功能治疗：通过药物减轻氧化自由基的损伤，改善 线粒体呼吸链的传递，针对突变基因的基因靶向治疗。基因治疗：尚在研究中， 目前还没有报道成功将外源 DNA 稳定、遗传地转染到哺乳动物线粒体内。