除了肺栓塞，还能想到什么？

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：除了肺栓塞，还能想到什么？讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：6月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一老年男性，慢性病程基础疾病多：肺栓塞、慢性肺动脉高压、COPD、冠心病；长期喘憋，平素家庭氧疗，此次喘憋加重，伴尿量减少及下肢水肿：（1）肺栓塞（2）COPD，间质性肺病，肺部感染（3）肺动脉高压：CTEPH? 肺部疾病/低氧所致肺动脉高压？病例二中老年女性，急性病程，主要以突发喘憋来诊既往病史及辅助检查： （1）明确近期下肢静脉血栓病史，近期手术病史，辅助检查：D-D 升高，肺动脉增宽（2）心功能不全、肾功能不全病史，辅助检查：超声心动左房左室大，左室收缩功能减低，BNP＞5000pg/ml，胸部 CT 提示间质性肺水肿不除外（3）胸腔积液2、主要诊断及治疗病例一：CTEPH，肺动脉高压，间质性肺病，肺病感染，肺栓塞取栓术后……低分子肝素抗凝，平喘，化痰，抗感染病例二：心功能不全，肺动脉高压，下肢静脉血栓，左髋关节置换术后，抑郁症……新活素，利尿，抗凝3、知识点学习①急慢性血栓的 CT 表现②复发性 PTE③肺动脉高压的诊治④长期卧床、有多种合并症的患者，如果以喘憋为主要症状就诊，初步诊断应考虑到肺栓塞，也应考虑到肺栓塞以外的其他疾病。即便是低危的肺栓塞，相对于基础疾病较多的患者，也有致命风险。⑤精神性疾病与躯体性疾病相互影响，临床治疗中应综合考虑二者的相互作用，动态调整治疗方案。…………（详见课程）主任点评：第二组病例提醒我们即使明确了一个疾病的诊断，也要同时关注其它。比如第一个病人的结构性肺病，第二个病人的左心功能障碍（不除外章鱼篓心肌病）

贫血二三事

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：贫血二三事讲者：刘思齐 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：6月16日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1、病例特点：1）老年女性，慢性病程，急性加重2）基础病多，心功能差：风心病 房颤 瓣膜置换术后；冠心病 CABG3）病情加重有感染诱因，恶心、呕吐、腹泻消化道症状4）以慢性黑便发病，贫血、乏力，营养状态差，体重减轻5）病情加重出现偏侧肢体活动障碍（右侧），病理征阳性（右侧巴氏征），血流动力学变化（BP 降低，体位性低血压？）、心肌损伤（TNI 升高）2、主要诊断及治疗贫血待查、冠心病、心功能不全、肾功能不全、低钠血症、低蛋白血症完善检查，对症支持治疗3、知识点学习…………（详见课程）主任点评：知识点的展示很充分，但不是凑条就能够很好的做出临床诊断。如果有明确的病因解释，凑条时要小心，凑条的诊断都是以概率论的。这个病人考虑慢病性贫血可能。

肾病综合征一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：肾病综合征一例讲者：朱丽 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：6月11日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1) 患者何XX，M/312) 主诉：主因“呼吸困难1天”入院3) 现病史：患者无明显诱因呼吸困难1天，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无晕厥，为进一步诊治入院。自发病以来精神、食欲、睡眠可，大便如常，尿中泡沫增多，体重较前增加2kg。4) 既往史、个人史、家族史：体健，无特殊。5) 查体：T 36.5°C；P 105次/分；BP 130/80mmHg；SO2 92%。神清精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心律齐，HR 105次/分，P2>A2，未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性。双下肢水肿，左侧重于右侧。神经系统查体阴性。6) 化验：血气：pH 7.465，pCO2 29.5，pO2 65.3，HCO3- 23.8血常规：大致正常，HGB 168g/L生化：ALB 22.3g/L，Cr 85μmol/L，高脂血症，电解质正常DIC：APTT 30.6s，FIB 485，D-dimer 2300心肌损伤标志物：正常尿常规：蛋白++++，潜血+，RBC 89/ul24h尿蛋白定量：8g/d7) 检查：心电图：窦性心动过速，SIQIIITIII肺栓塞CT：右肺动脉干分叉处、右下肺动脉、后基底段动脉栓塞8) 诊断：1、肾病综合征 膜性肾病可能性大 慢性肾脏病，1期 肺栓塞 左下肢比目鱼肌静脉血栓形成 右侧肾静脉血栓形成9) 治疗原发病治疗：？肺栓塞治疗：？…………（详见课程）2.文献复习…………（详见课程）3.总结…………（详见课程）主任点评：以肺栓塞为首发表现的肾病综合征在急诊并不少见，临床中需考虑此种情况。对于肾病综合征的其他并发症同样需要给予相应重视，如水肿、急性肾损伤。对于难治性肾病综合征顽固水肿患者，需兼顾扩容利尿和保护肾灌注，必要时CRRT治疗。

周三查房

心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例讲者：于春子 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：6月9日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者男性，67岁，发作性病程2）主因“间断心悸、发作性意识丧失1个月”来诊3）现病史：患者1个月前开始出现间断心悸，持续5-6小时后可逐渐缓解，伴头晕、出汗、四肢震颤，无胸痛、黑矇、头疼、肢体活动障碍等症状，发作频率逐渐增加，由1次/周逐渐进展至隔日一次。20天前（4-18 8AM）患者行走过程中心悸再发，持续性加重，伴头晕、大汗、四肢震颤，坐下休息时（心悸发作1.5h后）出现意识丧失，身体瘫软（靠于他人身上），面色苍白，双眼上翻，持续数秒后自行转醒，无恶心、呕吐、嘴角歪斜、四肢抽搐、大小便失禁等症状，醒后仍有心悸、头晕、出汗，较意识丧失前无明显改变，持续5-6小时后心悸逐渐缓解。2周前就诊于外院，查心电图提示窦性心动过速（未见报告），查心梗三项、BNP、D-Dimer正常。1天前因心悸加重就诊于我院门诊，查心电图提示心房颤动（HR119次/分，患者无心悸）。当日约10AM患者排队检查时再次出现心悸，伴头晕、大汗、胸闷、四肢震颤，起身步行约10米拍胸片时再次出现意识丧失，摔倒在地，双眼直视，左侧头部摔伤，持续约10s后醒转，症状同前；就诊于我院急诊，测血压 101/60mmHg，心率 125bpm，SpO2 98%，R 22次/分；收入复苏室。患者近1月，睡眠可，精神状态不佳，大便1-2次/天，成形，小便如常，体重近1月下降10kg。 4）既往史：高血压病史20余年，血压最高150/90-100mmHg，平素规律服用非洛地平半片qd降压，血压控制于130-140/80-90mmHg。腔隙性脑梗死20余年，自服阿司匹林100mg qd，4年前因消化道出血停用。双手震颤10年余，近1月震颤较前加重。曾做心电图提示“冠心病”，未行冠脉CT或冠脉造影；1年前诊断为高脂血症，服用阿托伐他汀钙 20mg qn降脂；4个月前诊断“甲亢”，未治疗；无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无药物过敏史；吸烟40余年，20支/日，未戒烟；饮酒40余年，平均酒精摄入量约55g/天，戒酒1月余；父亲及哥哥有心脏病、猝死，具体不详。 5）体格检查：T 36.0℃，HR 125次/分，BP 101/60mmHg，RR 22次/分，SpO2 98%；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，P2无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双手平举震颤（+），双下肢无水肿；病理征未引出。 6）化验结果（复苏室及心内科病房）： 动脉血气分析：pH 7.434，pO2 68.8mmHg，pCO2 33.5mmHg； 血常规：WBC 10.4×10^9/L，NEUT 4.65×10^9/L，HGB 134g/L，PLT 213×10^9/L； 心肌损伤标记物：MYO 115→235→130ng/ml，TNI＜0.05ng/ml，BNP 159pg/ml； DIC全项：PT 13.4s，INR 1.19，D-dimer 475ng/mL； 生化21：ALT 22U/L，AST 21U/L，UA 482umol/L，CRE 135umol/L，TC 2.2mmol/L，LDL-C 1.16mmol/L；K 3.95mmol/L； 甲功7项：游离甲状腺素 69.80↑ pmol/L（11.45-23.17），游离三碘甲状腺原氨酸25.54↑pmol/L（3.5-6.5），甲状腺素 18.10↑ ug/dL（3.2-12.6），三碘甲状腺原氨酸 393.06↑ng/dL（60-180），促甲状腺素0.004↓uIU/mL（0.55-4.78），甲状腺球蛋白抗体479.1↑（<60），甲状腺过氧化物酶抗体 ＞1300IU/ml （<60），T3/T4 21.72ng/μg； 促甲状腺激素受体抗体：28.72 ↑IU/L。7）检查结果（复苏室及心内科病房）：卧立位血压试验：阳性； 动态心电图：平均心率82bpm，最慢心率64bpm、最快心率146bpm，室早总数37次、均为单发，室上早总数222次； 甲状腺彩超：甲状腺肿大，弥漫性病变，甲状腺多发囊实性结节，TI-RADS 3； 甲状腺显像：甲状腺肿大伴总体摄锝功能增强； 颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化，斑块形成。 头颅MR平扫：左侧侧脑室旁异常信号，考虑脱髓鞘病变或腔隙性脑梗塞（亚急性期）可能；右侧顶叶、双侧额叶、基底节区、半卵圆中心及桥脑多发腔隙灶、软化灶；轻度脑白质病；脑萎缩；双侧筛窦轻度炎症； 颅内动脉MR血管成像：颅内动脉轻度硬化； 肺灌注断层显像：肺血流断层灌注显像未见明确肺栓塞征象。8）初步诊断：1、非外伤性短暂性意识丧失（原因待查）；2、心律失常 阵发性心房纤颤；3、Graves’s病 甲状腺毒症；4、高血压病（1级，极高危）；5、陈旧性脑梗死；6、高脂血症；7、消化道出血史9）鉴别诊断：…………（详见课程）10）治疗：…………（详见课程）11）病情转归：用药后复查甲功提示游离T4、游离T3、总T4、总T3明显下降趋势，患者心悸、四肢震颤较前明显减轻，阵发房颤频率较前明显下降，好转出院。主任点评: 由甲状腺功能亢进症所致房颤引起晕厥的情况较为少见，但该患者在两次发作意识丧失前3-4小时均口服降压药、第一次发作意识丧失前口服硝酸甘油，考虑由于房颤所致快心室率以及口服降压药、硝酸甘油所致血压下降的叠加作用引起患者发作意识丧失。

钾心假意

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：钾心假意讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月4日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： 1）老年女性，77岁，急性病程。 2）主因“抽搐、意识不清半小时”入院。 3）现病史：家属诉患者半小时前出现抽搐，双眼直视，伴意识不清，呼之不应，无牙关紧闭，无大小便失禁，遂呼叫120，行心电图提示III度房室传导阻滞，立即收入复苏室。4）既往史：2012年因活动时疲乏感于阜外医院查冠脉CT:回旋支开口重度狭窄，对角支近段不除外存在有意义狭窄，诊断冠心病，因合并疾病较多未行冠造，药物治疗至今。高血压病，间断服络活喜。系统性硬化病，干燥综合征，服药后“对肺有影响”停用相关药物，自行服中药。反流性食管炎、脑梗、贫血。2017年因急性腹膜炎、肠梗阻，行乙状结肠切除术、结肠造瘘术。个人史、婚育史、家族史：无特殊。5）体格检查：T 36.6℃，血压 122/92mmHg，脉搏 58bpm，脉氧96% 嗜睡，呼之可睁眼，可正确对答，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，可见造瘘口，无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。6）化验结果：心梗三项： CKMB <1.0ng/mL，Myo222ng/mL，TnI <0.05ng/mL ，BNP1580pg/ml，D-DIMER1240 ng/ml。血气分析：PH7.314，血钾9.1mmol/L，Lac5.5mmol/L。高钾血症三大治疗手段1、稳定心肌，静脉钙剂是一线方案 钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢推注，1~3min起效，持续30~60min。如未见效，可重复注射。2、促进钾离子进入细胞内（1）静脉滴注胰岛素和葡萄糖，10%葡萄糖500ml+胰岛素10iu 10~20min起效，高峰30~60min，维持4~6h，可降低血钾0.6~1.0mmol/L。（2）合并代酸，静脉注射碳酸氢钠 5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注，5~10min内起效，持续约2h。（3）β-肾上腺素能受体兴奋剂 β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持 续 2h左右。如10~20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30~60min内降低血钾浓度0.5~1.5mmol/L。3、促进钾离子排出体外 （1）利尿剂（2）阳离子交换树脂 通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子的吸收，促进其从粪 便中排出，常用的有聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙。（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠 在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收， 从而快速有效的降低血钾浓度。（4）透析治疗。本例患者降钾效果不佳，加用环硅酸锆钠后血钾降至6.1mmol/L。——（详见课程）主任点评:严重的高钾血症可以出现心房心肌收缩抑制，P波振幅降低或完全消失，QRS波逐渐增宽，出现心脏传导障碍（如室内阻滞、束支传导阻滞、窦室传导等），最终形成“正弦波”甚至心室停搏或室颤。因此需要尽早识别并纠正高钾血症。

【急诊小课堂】脑梗溶栓别忘了

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：急诊小课堂之脑梗溶栓别忘了讲者：杜昌 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月2日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者女性，63岁，急性病程。2）主因“意识障碍1个半小时”入院。3）现病史：1个半小时前患者如厕后猝倒，呼之不应，无胸闷、心慌、大汗等，无肢体抽搐，无明显外伤。家属诉其不能言语，偶有间断自发睁眼，双眼向左侧凝视，左手有撑地动作 ，送来我院急诊入复苏室。4）既往史：高血压病史8年，血压最高156/98mmHg，未规律诊治，间断服用硝苯地平控释片。糖耐量异常5年，未诊治 。房颤4个月，间断服用倍他乐克缓释片，未抗凝 。哮喘4年 。胆囊结石取石术后4年。头孢过敏。5）体格检查：BP137/65mmHg HR116bpm SpO2 100% T36℃ 昏睡，混合性失语，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。左侧肢体肌张力尚可，可见不自主活动，左侧病理征阴性 。心律不齐，脉搏短绌 。余心肺腹查体阴性。6）化验结果：快速血糖6.6mmol/l。血常规大致正常。DIC全项正常。7）检查结果：心电图:房颤。头颅CT:双侧基底节区半卵圆中心多发腔隙灶，双侧上颌窦、筛窦少许炎症，请结合临床，必要时复查或进一步检查（距离发病2小时14分！）8） 初步诊断： 病例特点:中老年女性，急性病程；神经功能缺损症状；意识障碍，失语，面瘫，肢体活动不利等定位体征；心房颤动，未抗凝治疗；高血压、糖耐量受损未规律治疗；头颅CT未见颅内出血。以上病例特点考虑诊断急性缺血性脑卒中，心源性栓塞性卒中可能性大？急性脑卒中的快速评估： FAST评估Facial Droop 正常——双侧面部活动一致异常——一侧面部的活动较对侧差Arm Drift 正常——双上肢活动一致或都不动异常——一侧肢体不能活动或向下漂移Speech 正常——用词准确，吐词清晰异常——错误应答，吐词含糊或是失语Time to hospital …………（详见课程）本例患者治疗策略？ ……（详见课程）主任点评: 急性脑梗的溶栓治疗还是急诊医生应该掌握的技术，急诊人还是应当有自己的担当。 急性脑梗评估要点1.确切的时间2.稳定的体征3.挑重点评估神经功能4.识别大动脉闭塞 5.血糖别忘了。

聂时南：休克复苏目标的选择与实施

北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题休克复苏目标的选择与实施讲者聂时南 教授中国人民解放军东部战区总医院南京大学医学院附属金陵医院背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。

急诊床旁超声的临床应用

北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题急诊床旁超声的临床应用讲者张国强教授中日友好医院急诊科主任背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。

2021北京协和急诊医学国际高峰论坛