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系列课程粒细胞减少原因待查
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 粒细胞减少原因待查讲者： 金瀚拿 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结史XX，男，56岁，主因“发现白细胞低5年，加重伴间断发热3月”于2021-2-26就诊。病例特点:1、中年男性，慢性病程，急性加重；2、反复出现发热，肺部感染，牙龈炎，肛周感染，皮肤感染，实验室检查提示白细胞减少，粒缺，PCT升高，CRP升高，抗细菌感染治疗+肛周手术后体温正常，白细胞可升高；3、真菌感染阴性，EBV，细小病毒、CMV和腺病毒等阴性，结核检查阴性，免疫指标无异常，实体肿瘤和血液性疾病筛查无异常；4、骨穿可见嗜血现象，脾大，发热，白细胞减少，贫血，sCD25升高，NK细胞活性下降；入院诊断：粒细胞减少原因待查嗜血综合征 肺部感染 皮肤感染（血行播散） 肛周脓肿（术后） 肛瘘（术后） 知识点学习：粒细胞减少诊疗思路1、定义：中性粒细胞减少：成人中性粒细胞(absolute neutrophil count, ANC) <1.5×109/L；粒细胞缺乏（agranulocytosis) ：外周血ANC＜0.5×109/L；严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×109/L；慢性中性粒细胞减少：中性粒细胞＜1.5×109/L持续3个月以上；2、粒细胞减少诊疗思路：①粒细胞生成及成熟障碍：遗传/先天：良性族群性中性粒细胞减少(benign ethnic neutropenia, BEN)：是非裔和其他某些族群中轻度/中度中性粒细胞减少的遗传性病因，它并不会增加感染发生率。家族性中性粒细胞减少：指在通常不发生BEN的族群中，家族性发生不明原因的轻度中性粒细胞减少。先天性中性粒细胞减少综合征：偶尔可在成年期初次发现，但通常是在儿童期就因伴发感染或躯体症状而被发现(如毛发过早变灰白、指甲或骨骼畸形)。后天因素：放射物质、药物（细胞毒性药物或免疫抑制剂）、恶性肿瘤细胞浸润骨髓、血液系统恶性肿瘤、再障、PNH、营养不良（膳食维生素和矿物质如维生素B12、叶酸、铜缺乏）等；②粒细胞破坏或消耗过多：感染：可见于病毒（肝炎、HIV、EBV等）、细菌、寄生虫和立克次体感染等。风湿性疾病：RA、SLE等。自身免疫性中性粒细胞减少：可单独发生(原发性)，也可以伴发于其他疾病。慢性特发性中性粒细胞减少(chronic idiopathic neutropenia, CIN)：是不明原因的长期中性粒细胞减少。成人CIN的临床表现多样，可以是无症状情况下的偶然发现，也可以表现为阿弗他溃疡、牙龈炎和频繁感染。脾功能亢进③粒细胞分布紊乱：循环中的粒细胞转移至边缘池或组织池3、分析：①本患者5年前粒细胞正常，近5年反复出现粒细胞减少伴发热，引起肺部感染、肛周感染、皮肤感染、牙龈炎等，抗细菌感染治疗有效，体温可正常，粒细胞较前升高，但反复发生，迁延不愈。在完善骨穿、PET-CT、真菌、结核、EBV、细小病毒、腺病毒、CMV、免疫性疾病等检查，可排除继发性因素引起粒细胞破坏或消耗过多。故此诊断为慢性特发性中性粒细胞减少。②患者反复出现发热、感染等表现，考虑为感染病灶清除不彻底（肛周、皮肤黏膜、牙龈等），抗生素疗程不足，可取组织行宏观基因组学测序指导抗菌治疗，外科干预清除感染病灶，延长抗菌疗程。③可完善染色体检查，虽然患者5年前粒细胞正常，但不能排除先天性缓慢进展的基因变异。④患者有发热、脾大、白细胞减少、贫血、sCD25升高，NK细胞活性下降，骨穿可见嗜血现象，故嗜血综合征（HLH）诊断明确，考虑病因为细菌感染引发的炎症风暴，可在抗感染基础上行丙球+激素的治疗，依托泊苷及环孢素可暂不考虑。 推荐阅读：中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）
2021-03-19 13623 看过 免费 -
系列课程非ST段抬高性心肌梗死心电图怎么看？ | 心电100问（第67期）
“心电100问”专栏简介10分钟掌握一个知识点。《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”推出“心电100问”视频专栏，从最基础的读图开始，以短小精悍的讲课，传授最实用的读图技巧，帮助临床医生及心电图室医生夯实心电学基本功、提升阅图能力。第67期课程信息上线时间：2021年3月18日（周四）讲题：非ST段抬高性心肌梗死心电图讲者：范靓靓 主治医师 青岛大学附属医院心内科
2021-03-18 41788 看过 免费 -
系列课程室上性心动过速的快速诊治 | 华中阜外CCU精品课
栏目介绍心血管急危重症是临床常见的危重症之一，包括急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、重症心肌炎、严重心力衰竭、危及生命的心律失常等。遇到这类复杂危重患者，临床医生如何做到心中有数、急而不乱，需要高度重视心血管急危重症的规范诊疗流程。 基于此，《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”特邀华中阜外心血管病医院CCU病区主任张静教授特别策划，共同推出“心血管急危重症的快速诊治”系列课程，结合临床病例，分享团队实战经验，以帮助广大心内科、急诊科医生提高对常见心血管急危重症的诊治水平。第9期讲题室上性心动过速的快速诊治 讲者王伯乐 主治医师华中阜外心血管病医院CCU病区 直播时间2021年3月17日（周三）19:00-19:30
2021-03-17 64709 看过 免费 -
系列课程节奏放慢为哪般？——心动过缓2例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 节奏放慢为哪般？——心动过缓2例 讲者： 付雪莹 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例 1： 76 岁，男性，主因“腹痛 3 天” 于 2021 年 2 月 1 日入监护 1 区。既往史：胆囊结石。入院诊断：急性胰腺炎，胆囊结石，胆管结石，肝损害 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、抗感染（一君+奥硝唑）、补液、营养支持 病例 2： 36 岁，男性，主因“腹痛 1 天”于 2021 年 2 月 18 日入监护 1 区。既往史：多发性脂肪瘤，乙肝小三阳。 入院诊断：急性胰腺炎，多发性脂肪瘤，乙肝小三阳 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、抗感染（依替米星）、补液、营养支持 病例共同特点：男性，急性病程腹痛为主要症状 既往无心血管相关疾病病史 辅助检查提示脂肪酶、淀粉酶升高，影像学符合胰腺炎表现治疗期间出现心率较基础心率明显下降10-20 次/分 心率变化期间血流动力学稳定病例 1 在院期间体温监测 病例 2 在院期间体温监测 思考：患者心动过缓的可能与奥曲肽的使用有关。知识点学习 1：心动过缓的诊断流程 发生心动过缓的原因： 健康青年人、运动员、睡眠状态 病理性：窦房结病变、心肌梗死、心肌炎、感染性心内膜炎、心脏手术、高钾/ 低钾、低温、严重缺氧、酸中毒、颅内疾病、血管迷走性晕厥、情境性晕厥（排尿、咳嗽等）、睡眠呼吸暂停 药物 可引起心动过缓的常见药物： 知识点学习 2：奥曲肽可能引起心动过缓 奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长 抑制作用包括：由精氨酸、运动以及胰岛素性低血糖刺激引起的生长激素的释放 ；餐后胰岛素、胰高糖素、胃泌素、胃肠胰系统其它肽的分泌，以及由精氨酸引起的胰岛素和胰高糖素的分泌 ；由促甲状腺素释放激素引起的促甲状腺素的释放。 能够降低生长激素和/或生长素介质 C 的血浆浓度 治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血；急、慢性胰腺炎；胃肠胰内分泌肿瘤；肢端肥大症。 奥曲肽导致心率减慢的可能机制 · 在窦房结及房室结组织存在高浓度的生长抑素受体，该受体兼有腺苷酸环化酶活性及离子通道活性, 兴奋后可引起细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平下降, 抑制钙内流及钾离子的膜电导活性，从而使奥曲肽具有钙拮抗剂及钾拮抗剂特性，奥曲肽可能通过生长抑素受体起作用。 · 胰高血糖素、血管活性肠肽、一氧化氮等对维持门脉高压动力循环及降低血管对缩血管物质的敏感性中具有重要的作用，奥曲肽可能抑制了这些舒血管因子的作用, 从而改善内脏及全身高动力循环状态。 · 奥曲肽作用于末梢神经突触部位; 抑制乙酰胆碱及去甲肾上腺素的释放, 从而起到抗交感神经作用。 · 奥曲肽导致心率减慢的发生与消退 · 用药后 48-72 小时显著 ·停药后症状可消退（停药后 4 小时到 4 天，也有文献报道可持续 1 周） 主任查房意见： 奥曲肽用于治疗门脉高压合并消化道出血和胰腺炎在急诊科的占比非常高， 副作用包括上次提到的低血糖和这次的心动过缓。临床中对这些常见药物的副作用，需要加深认识和理解。
2021-03-17 10465 看过 免费 -
系列课程心力衰竭诊治及其进展一二
课程信息 本期课程 心力衰竭诊治及其进展一二 授课专家 张新超 主任医师北京医院急诊科 上线时间 3月16日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-03-16 15877 看过 免费 -
系列课程室速追凶
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 室速追凶 讲者： 马勇 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授，高伟波教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： • 老年女性，急性病程 • 发作性意识丧失就诊，心电图提示室速，外院静推胺碘酮后转复。 • 来诊时无特殊不适，血流动力学稳定。反复发作室速，胺碘酮治疗可转复。 • 既往冠心病、高血压、房颤，3 月前因摔倒致左侧股骨颈骨折，保守治疗， 长期卧床。• 辅助检查提示 PCO2 减低,乳酸升高，心肌损伤标记物不高发病时心电图转复后心电图 我院发作时心电图 知识点学习 1: WCT 中 VT 的鉴别诊断流程Vereckei 4 步流程包括：①房室分离；②aVR 导联 QRS 起始波为R 波；③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt 值≤1。 在 2007 年诊断流程的基础上，2008 年 Vereckei 进一步大胆创新，提出了 aVR 单导联鉴别宽 QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。知识点学习 2: 晕厥的鉴别诊断 知识点学习 3: 持续性单形性室速（SMVT）的诊治流程单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。 SMVT 大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现心脏病患者 ，后者称之为特发性室速（IVT）。给予药物治疗期间，患者仍反复发作室速，药物（胺碘酮）治疗可转复，进一步思考患者室速病因，结合患者入院血气分析提示二氧化碳分压下降，D 二聚体明显升高，简化 Wells 评分 2 分，修订版 Geneva 评分 3 分。考虑不除外肺栓塞。 进一步完善影像学结果： 胸部 CT 血管造影：肺动脉干直径约 2.0cm，右肺动脉主干、右肺上叶前段肺动脉、右肺中叶肺动脉、右肺下叶肺动脉干、左肺上叶舌段及左肺下叶肺动脉干内可见多发条形充盈缺损。肺动脉主干不宽，心脏右房稍大。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚。 病例总结 室性心律失常不能只想到心脏问题，临床上存在以心律失常为首发特征的肺栓塞可能 结构性心脏病患者可发生室性心律失常胺碘酮为治疗室速的首选复律药物
2021-03-12 15942 看过 免费 -
系列课程急性心力衰竭的快速诊治 | 华中阜外CCU精品课
栏目介绍心血管急危重症是临床常见的危重症之一，包括急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、重症心肌炎、严重心力衰竭、危及生命的心律失常等。遇到这类复杂危重患者，临床医生如何做到心中有数、急而不乱，需要高度重视心血管急危重症的规范诊疗流程。 基于此，《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”特邀华中阜外心血管病医院CCU病区主任张静教授特别策划，共同推出“心血管急危重症的快速诊治”系列课程，结合临床病例，分享团队实战经验，以帮助广大心内科、急诊科医生提高对常见心血管急危重症的诊治水平。第8期讲题急性心力衰竭的快速诊治 讲者叶发民 副主任医师华中阜外心血管病医院CCU病区 直播时间2021年3月11日（周四）19:00-19:40
2021-03-11 79843 看过 免费 -
系列课程王宏治：从心电图实例看QRS波增宽的原因
专栏介绍四川大学华西医院王宏治老师，携手中国医学论坛报·壹生，创建“华西论图”专栏，为心内科医生及心电图工作者奉上最实用的心电图读图教程。栏目每月更新一期，欢迎持续关注。 第41期课程题目：从心电图实例看QRS波增宽的原因讲者：王宏治 四川大学华西医院心电图室直播时间：2021年3月10日（周三）晚19:00-20:30
2021-03-10 47535 看过 免费 -
系列课程急诊思维——非静脉曲张上消化道出血
课程信息 本期课程 急诊思维——非静脉曲张上消化道出血 授课专家 高雨松 副主任医师北京大学第一医院急诊上线时间 3月9日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-03-09 12229 看过 免费 -
系列课程
缩窄性心包炎一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 缩窄性心包炎一例讲者： 尹伊楠 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，余剑波教授等温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1. 青年男性，慢性病程，渐进性加重2. 黑便伴纳差2个月，化验提示小细胞低色素性贫血、便潜血阳性。3. 既往可疑CTD病史，曾有口腔、外阴溃疡表现，曾口服激素治疗。缩窄性心包炎（病因未明）、心包剥脱术后，术后仍反复水肿、浆膜腔积液。4. 超声心动提示双房显著扩大，二尖瓣、三尖瓣中-重度反流。知识点学习：1、缩窄性心包炎-病因学l 结核高发地区：2012年上海第二军医大单中心研究提示结核分枝杆菌感染占首位65%，其次为特发性、心脏手术后、结缔组织病相关、胸部外伤相关。2014年南非单中心研究-怀疑以及确诊结核的占90%。l 非结核高发地区：1999年Mayo clinc统计发现，特发性比例降低但仍占首位，心脏手术相关、放疗相关的比例增加，感染相关的比例均低。2012美国John hopkins单中心研究、2013德国单中心研究——特发性占一半左右，其次为心脏手术相关。2、缩窄性心包炎-病理生理及临床表现正常人在吸气时胸腔内压力下降，引起右心的回心血量增加，这时右心室会一过性增大来适应增加的静脉回流。而在CP的患者，由于僵硬没有弹性的心包限制了右室的扩张，导致上述过程无法实现。在此情况下，右心容量只能通过室间隔移位来得到扩张。因此，CP患者常出现静脉压力升高以及心输出量降低相关的症状、体征（如图）。3、缩窄性心包炎-超声心动Mayo clinic超声诊断标准，主要包括三条特征：1）呼吸相关的室间隔摆动；2）通过组织多普勒的方法测定内侧二尖瓣环舒张早期运动速度峰值e‘，由于缩窄性心包炎并非心肌本身的病变，因此e’不会降低甚至会升高，≥9cm/s；3）呼气时肝静脉舒张期逆向血流。诊断敏感性及特异度：Source：Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria [J]. Circ Cardiovasc Imaging,2014 May;7(3):526-34. 4、缩窄性心包炎-治疗及预后l 2004 JACC：部分患者未经心包剥脱手术，单纯药物治疗即获得缓解。但这部分患者通常炎症指标升高、核磁表现出钆延迟强化，提示炎症处于活跃状态。l 绝大部分CP是慢性的、进展性的。利尿剂只能一时缓解症状，唯一有确定疗效的治疗是心包剥脱术。l 接受心包剥脱术后，围手术期死亡率在4-7%左右。 病例点评：1. 患者接受心包剥脱术后仍反复出现静脉压力升高的临床表现，难以解释，需考虑心包剥脱不完全的可能性，此外，必要时重新评估缩窄性心包炎的诊断。可请经验丰富的超声科医师复查超声心动，观察是否符合Mayo clinic超声诊断三条特征。2. 继续跟踪免疫相关检测结果，明确免疫病诊断，进一步挖掘该患者缩窄性心包炎的可能病因，该患者如果为特发性、免疫性缩窄型心包炎，预后稍好，如果其他原因的缩窄性心包炎预后差。
2021-03-08 8438 看过 免费
