高血糖危象

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：高血糖危象讲者：裴晓蓓 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。上线时间11月19日

当ITP遇上PE

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：当ITP遇上PE讲者：马勇 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。上线时间11月17日

【病例】微不足道

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：病例——微不足道讲者：窦丽稳 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，郭杨教授、余剑波副教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。查房总结1、病例特点：患者女性，64岁 主诉：“胸闷、憋气4天”2020-10-30日来诊。患者4天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动或休息时均可发作，每次持续约1小时后自行缓解， 1天前因上述症状加重就诊于顺义某医院，查胸部CT提示“肺部感染，双侧胸腔及心包积液，纵隔4R区轻度肿大淋巴结”，为进一步诊治转至我院。既往发现甲状腺恶性结节并行“全甲状腺+部分气管切除术”后2年，后每半年行碘131放疗1次（共行3次），2019年5月复查PET-CT提示锁骨和肺部转移肿瘤残余，目前每日规律服用优甲乐175ug qd。入院后查体心率106次/分，神志清楚，慢性病容，表情忧虑，颈部可见手术瘢痕，甲状腺缺如，心肺腹部查体未见明显异常。双下肢可凹性水肿。 入院后化验提示严重低钙血症（血钙1.33mmol/L）、高磷血症，肝功能轻度异常，BNP升高 心电图QT间期延长。入院后考虑患者胸闷憋气待查，低钙原因不明。完善PTH，结果PTH ＜1.0pg/ml，结合临床特点，考虑甲状旁腺功能减退。超声心动提示患者左心扩大，心功能不全（LVEF30%补钙后LVEF40%），最终考虑患者甲旁减性心肌病。临床给予静脉维持泵入补钙后过渡为口服补钙，血钙维持在2.0mmol/l左右，血磷下降，临床症状缓解。2、知识点总结：甲旁减性心肌病是一种非常罕见的心脏疾病，是扩张型心肌病中为数不多的、可逆的心肌病，可引起射血分数降低型心力衰竭。严重低钙血症者常以心衰入院，易被误诊。治疗包括抗心力衰竭治疗和纠正低钙血症两方面，但治疗的关键在于低血钙的纠正。利尿剂可降低血钙，故在初期治疗时应加大钙离子的补充，或选择噻嗪类利尿剂。（1）发病机制：确切病理生理学机制尚未明确，目前认为——1) 心肌细胞肌浆网内的钙在与肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物结合后触发一系列反应，控制心肌收缩。细胞外钙离子流入量决定了心脏收缩的强度。2) 与骨骼肌细胞相比，心肌细胞的肌浆网无法吸收足够数量的钙离子来引发自身收缩，这使得心脏对血钙浓度有较高需求。因此，低钙血症可在影响骨骼肌功能之前，特异性地抑制心肌功能，导致心肌收缩力下降，产生心肌病。3)其它因素导致甲旁减性心肌病的机制：维生素Ｄ缺乏可能直接导致心肌功能障碍的发生。可能与心肌肥厚和纤维化的发生相关。PTH可通过作用于心肌中的Ｌ型钙离子通道独立影响心肌的收缩，对心脏有正性肌力的作用 。(2)诊断标准：1)甲旁减诊断明确，且长期未获有效治疗；2)隐匿出现心脏增大及充血性心力衰竭；3)甲旁减控制后心衰纠正；4)排除其他原因心肌病。(3)治疗：1)急性低钙血症的治疗：如发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时缓慢静注：10%葡萄糖酸钙10-20ml，如症状复发，可重复。可持续静点：症状反复难以缓解者，可每日补充大约500-1000mg元素钙，即10%的葡萄糖酸钙100ml（930mg元素钙）稀释于5%的葡萄糖500-1000ml内按照50ml/h的速度静点。2)目标：维持血清钙2.0mmol/L左右即可。3)控制抽搐：可辅以地西泮或苯妥英钠肌注。4)注意补充维生素D，低镁血症者补充镁。

消化道出血与抗栓药物的相爱相杀

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：消化道出血与抗栓药物的相爱相杀讲者：陈琦琪 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授，余剑波副教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。上线时间11月12日知识点总结1、抗栓药物相关消化道出血临床特征：（1）年龄：老年人多见；（2）症状：无痛性消化道出血（黑便、呕血、便血）；（3）病情：危重（年龄、基础病、药物作用所致凝血障碍、治疗存在困难）；（4）内镜：受限、风险增加（患者状态，检查时机，治疗方式）；（5）治疗：以急诊为中心的多学科综合治疗。2、抗栓药物的临床特征：（1）NSAIDs相关消化道病变：NSAIDs 服用者可出现全消化道粘膜病变，多见于上消化道。内镜下可见瘀斑、糜烂和溃疡。由于NSAIDs具有镇痛作用，相当部分患者具有黏膜病变但并无典型症状。（2）抗血小板聚集作用（P2Y12受体拮抗剂——氯吡格雷等）：不直接损伤消化道黏膜，但可阻碍血管新生并影响溃疡愈合，加重已有的胃肠道黏膜损伤，与阿司匹林合用时更严重。新型P2Y12受体拮抗剂出血发生率（普拉格雷可致胃肠道出血发生率升高４６％，替格瑞洛升高３２％ ）更高。（3）凝血功能障碍（华法林）：随着INR的升高（INR＞3.5），内镜下发现有临床意义的出血病灶的比例减少，需要内镜下治疗的比例也相应减少，这部分患者的消化道出血往往与明显异常的凝血功能相关，且没有明确的出血灶。3、抗栓药物相关消化道出血防治策略：（1）药物调整：以消化道出血为主的治疗策略：停用抗栓药物；抗休克（建立静脉通路，监护，呼吸支持，液体复苏，必要时血管活性药物维持血压）；药物控制出血（PPI、生长抑素及类似物、血凝酶等），去除诱因（禁食水，停用抗栓药物，纠正凝血功能，根据情况输血）。（2）内镜检查：明确出血病灶（药物治疗病情控制，择期检查（可行活检明确病灶性质）），并内镜下止血治疗（止血适用于Forrest Ia级喷射样出血、Ib 级活动性渗血和Ⅱa级裸露血管；治疗方法包括药物局部注射、热凝和机械止血。局部药物注射止血效果欠佳）。（3）介入治疗：内镜操作禁忌或止血失败的补救治疗（缺憾是消化道出血间歇不能发现出血部位；造影剂过敏禁忌；肾功能不全需谨慎；再出血风险高）。（4）手术治疗：内镜及介入止血失败的补救治疗（缺点为术后恢复时间长；手术并发症多）。（5）药物调整：恢复抗栓治疗。4、阿司匹林和氯吡格雷药物抵抗：（1）临床抵抗：规律服用治疗剂量的抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）后出现新的心血管事件；（2）实验室抵抗：通过实验室测定发现抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）并未有效抑制血小板聚集。5、阿司匹林的作用机制：阿司匹林是一种非选择性环氧合酶抑制剂，主要通过与COX-1发生不可逆的乙酰化反应，导致COX-1失活，从而抑制花生四烯酸(AA)的代谢，导致其代谢产物血栓素A2(TXA2)生成减少，而TXA2具有强大的促血小板聚集的作用，其生成减少最终导致血小板聚集功能受到抑制。6、氯吡格雷的作用机制：氯吡格雷是一种二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12拮抗剂。它是一种前体药物，在体内需经肝脏内的细胞色素(CY)P450酶系统的作用转化成活性代谢产物才能发挥药理作用。生成活性代谢产物后，通过与血小板表面的ADP受体P2Y12不可逆的结合，进而抑制ADP介导的糖蛋白(glycoprotein，GP)1I b／Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板的激活和聚集过程。7. 药物抵抗治疗：

小化验大学问：凝血机制和实验室检查

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：凝血机制和实验室检查讲者：陆松松 助理研究员（北京大学人民医院检验科临检组组长）讨论专家：朱继红教授，郭杨教授，余剑波副教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

浦介麟: 心室电风暴的药物治疗及最新进展

内容简介：心室电风暴的定义及病因心室电风暴的患病率、诱因和预后心室电风暴的病理生理学机制心室电风暴的药物治疗进展

沈运丽：无创通气在心脏重症患者中的应用

内容摘要：无创通气的适应证、禁忌症无创通气的临床应用评价（1）急性心源性肺水肿（2）COPD慢性呼吸衰竭急性加重（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）（4）重症支气管哮喘无创通气前的准备工作无创通气的常见误区无创通气的撤机指征

刘杨：ECMO在心脏重症患者中的应用体会

内容简介：1.ECMO的使用指征，心源性休克ECMO适应证等;2.ECMO应用时的问题，如肢端缺血、液体平衡与CRRT、南北现象等;3.ECMO辅助的撤机指征。

陈发东：急性肺栓塞的诊断和治疗

内容摘要1.肺栓塞的诊断方法；2.危险分层指导急性肺栓塞的治疗策略；3.急性肺栓塞的治疗方法：支持治疗，抗凝治疗，再灌注治疗等。

上海市东方医院心血管急危重症公开课