肿瘤全程精准管理系列巡讲会第28场——肝胆专场

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康明强教授04：早中期NSCLC新辅助治疗

最后我们来谈谈术后新辅助治疗目前的状况。同样地，新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助免疫治疗，当然还可以选择放化疗，但是放疗现在基本上已经没有什么地位了，新辅助化疗可以改善患者生存，但是副作用比较大。我们下面可以看看新辅助靶向治疗，我们国内的吴一龙教授牵头的CTONG1103的研究，但是很遗憾，得到的是阴性的结果，所以新辅助靶向治疗没有“发出好声音”。那么在免疫方面，Checkmate 816是一个非常著名的研究，纳武利尤单抗联合含铂双药化疗对比化疗新辅助，在MPR和pCR方面都显示出突出优势。其治疗人群中包含了相对比较早期IB期，也包含了中晚期的IIIA期患者，整个人群覆盖面还是很丰富的，因此这一个研究也奠定了新辅助免疫加化疗的空前地位。可是现在大家还在探索，我们中心也做了很多新辅助化疗加免疫治疗的探索，尤其是中央型肺癌，包括鳞癌，当然目前EGFR阴性的患者是基本的条件。我相信免疫时代，以后随着我们更多更大型的随机研究，新辅助化疗加免疫能够起到更有魅力的作用。那么还有一个研究——NADIM研究，在纳武利尤单抗基础上，进一步联合含铂化疗作为IIIa期患者的新辅助治疗手段是可行的。刚才前面研究其实也包含了这部分患者，但这里面特地提到IIIA期患者，我们前面讲到的新辅助治疗患者很多都是IIIA期，指南里面也是肺癌N2的患者才这样去治疗。但是免疫可能不一样，因为免疫杀死肿瘤的机制不一样，它是针对免疫T细胞的，因此现在也在探索早期的患者是否也能够做新辅助免疫治疗，包括单药的探索，相信以后能够给我们有很好的答案。这个是讲到新辅助的免疫治疗。今天跟大家交流，早中期肺癌的治疗策略有哪些？我觉得手术是主要的角色，辅助治疗，包括辅助化疗、免疫、靶向、放疗都很重要，尤其是I B期、II B期以后的患者，这个都很重要。我觉得新辅助化疗、靶向治疗，尤其新辅助免疫治疗能够带来新的曙光，不管怎么样，我觉得早中期肺癌规范的诊疗对患者的愈后起到根本性的作用，因此我们一定要不断积累我们的数据，做更大更多中心的临床研究，贡献我们中国的数据。那么以后我们自己的指南就能够更符合中国患者，也让中国的肺癌患者能够获益最大化。好，谢谢大家。

康明强教授03：早中期NSCLC辅助治疗

接下来我们谈谈术后辅助治疗的情况。术后辅助治疗有化疗、放疗、靶向及最新的选择免疫治疗。这几种治疗应该怎么排序？怎么选择呢？这都需要参考循证医学的数据。比如说在化疗方面，大家看到2004年发布的 IALT研提供了数据，第一次证明，非小细胞肺癌手术后辅助化疗，能够提升5年OS率，虽然提升5%OS率很有限，但是在那个时代已经是很大的进步，这开启了一个时代（NSCLC术后辅助化疗的时代）。IALT是很著名的一个研究，那么辅助化疗有几个非常重要的研究。一项研究探索了IB期患者是否能从化疗获益。这个就是我们讲到有争议的，IB期中到底哪些患者需要做辅助治疗？现在的数据表明，如果有高危因素，比如说微乳头或者浸润脉管这类高危因素，那么如果患者身体条件允许，特别是年轻人，很多中心或者学者都会推荐继续做辅助化疗。但总的来说，辅助化疗的提升力度有限，只有5% 的OS；且化疗的三四级不良反应是很高的，大家看到三四级不良反应的发生率大概66%，这个是很高的，严重影响患者的生活质量。因此大家就在探索有没有更加好的手段去做这方面的治疗，比如说放疗，但是很遗憾，放疗在N2的患者中已经是阴性的结果，因此我们根据Lung ART研究提供的数据，指南中均没有推荐手术之后进行放疗，这个已经比较明确了，看来放疗在术后辅助治疗中的地位是较弱的。第三个选择就是靶向的辅助治疗，ADJUVANT研究是大家熟知的，因为它是第一个EGFR阳性患者术后辅助治疗的III期研究。该研究取得了非常漂亮的数据，OS能够达到75个月，因为这是一个非常著名的研究，也开启了另外一个时代——靶向治疗的时代，这个是非常重要的一部分。辅助靶向治疗中也有其他的探索，比如EVAN研究中，患者2年PFS显著获益，OS也显著获益。EVAN研究是我们国内的研究。辅助治疗方面还有一个非常著名的研究——ADAURA研究，我们称之为治愈之光，为什么呢？ADAURA研究取得了非常好的数据，奥希替尼辅助治疗能够让II期和IIIA期患者的整体复发或死亡风险降低83%，使全人群CNS疾病复发或死亡风险能够降低82%，这是非常可观的数据，因此也奠定了其在辅助治疗的地位，而且也改写了指南，为术后辅助治疗的推荐药物，而且在我国也获批了适应症，这是今年我国大事件之一。因为ADAURA研究，靶向治疗确实让我们期待；但是我们后面会讲到它在新辅助方面的研究，它并没有得到很漂亮的数据。在辅助治疗方面，现在进入了免疫时代，我们不得不提免疫治疗，但是这方面的数据还是非常有限的，非常著名的IMpower010研究，在化疗之后阿替利珠单抗巩固治疗与最佳支持治疗（BCS）进行对比，取得了阳性的结果，这是一个突破。辅助免疫治疗方面的第一个研究，获得了阳性结果，特别在PD-L1阳性的II期、IIIA期人群中，PFS显著获益，这改写了指南推荐，这是辅助免疫治疗打响的第一炮。那么我们做个小结，大家看到术后辅助治疗里面有化疗、有放疗、有靶向、还有免疫。化疗获益还是很有限的，放疗地位基本上没有，ADJUVANT研究开启了靶向辅助治疗的新篇章，ADAURA研究又兴起另外一个高潮。那么免疫辅助治疗也引起开启了新篇章，可是还需要更多的研究。这个是我们术后辅助的治疗。

实例闪钥-为生命加免

康明强教授02：外科手术原则和微创技术应用

在早中期NSCLC治疗中，外科为做主要的角色；因为手术为其主要的治疗手段。外科有外科的原则，我们团队在进行每台手术之前，一定先问患者本人是否愿意手术，告诉患者为什么需要接受手术；第二步，才考虑怎么完成手术。手术治疗的原则需要把控清楚，当有信心达到R0切除时，才能去做这个手术。关于具体的手术方式，前面已经提及，解剖性的肺叶切除，加系统性的纵隔淋巴结清扫依然是标准的手术方式。但是现在肺微小结节、磨玻璃样改变非常多，分期属于IA期，目前仍在探讨亚肺叶切除是否为其标准手术方式，亚肺叶切除包括肺段切除、楔形切除等；目前指南还是比较慎重的，未将这些手术方式认定为标准的手术方式，但是随着大量研究的数据产出，以后肺段切除可能也能成为部分人群的标准术式。关于手术路径，现在微创手术非常高，对早期NSCLC患者，微创和开胸手术治疗肿瘤的效果是同样的，因此微创手术成为了手术路径的主流。淋巴结清扫一定要做系统性的纵隔淋巴结清扫，那么什么叫系统性非常重要，就是淋巴结不是一个一个摘除，一定要把淋巴结及周边的淋巴管、脂肪组织整块切除；外科对这点的规范要求是非常重要的。同时，我们还需要考虑淋巴结清扫的范围，左侧和右侧肺癌手术是不一样的，右侧纵隔淋巴结手术一定要包括7、8、9、2、4站淋巴结，左侧纵隔淋巴结手术一定要包括4、5、6、7、8、9站淋巴结，这是指南的规范要求，也是临床实践中需要遵循的原则。那么早中期肺癌手术以后，到底要不要进行后续的辅助治疗？一个重要的考量因素是手术切缘，一般来说，IA、IB、IIB期患者术后切缘阳性，我们尽量先进行二次手术，达到R0切除后，再根据分期情况决定要不要采取辅助治疗，采取哪一种辅助治疗。对于早中期中不适合做手术的患者，指南中推荐了两个治疗手段。第一个是SBRT（立体定向体部放疗），SBRT治疗不适宜手术的I期NSCLC患者的5年DFS（无病生存期）及OS（总生存率）分别能够达到25%和40%，这是蛮可观的数据。第二个推荐的是射频消融，射频消融也取得了很好的数据，1年、3年和5年的生存率分别能够达到90%、70%和50%；射频消融很大的一个优点为死亡率很低，肯定远远低于外科手术，因此，这一块能够对外科做很好的补充。刚讲到的SBRT与CRT（常规放射治疗）对比，NSCLC患者的生存期更久，这是非常好的。当然很重要的一点是，选择早期合适的适应症。以上，我们简要介绍了早中期非小细胞肺癌的治疗策略的指南推荐。