真假“嗜血”，踏雪寻梅

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：真假“嗜血”，踏雪寻梅讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：10月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1、老年男性，慢性病程。2、反复发热1月余，Tmax 38.9℃，无明显伴随症状。3、化验提示白细胞升高，血小板减少，LDH升高，甘油三酯升高；骨髓穿刺提示可见嗜血现象（吞噬有核红细胞）。4、影像学检查胸部CT无明显渗出影；腹部CT提示脾大。主任点评：1、最近我们发现嗜血病例并不少见，应从每份病例中体会，归纳总结经验。2、心律植入装置感染随着手术难度的提高、植入导丝的数量增加，感染率逐步升高，发生率约1.6%-2.06%，初次植入期间感染率最低，而修正或更换手术期间感染率增至1.5-3倍。3、对于发热原因待查的患者，PET-CT是一种寻找感染源的有效手段。4、对于反复血培养阴性的患者，建议使用NGS明确致病菌。5、对于重度或进展性侵袭性曲霉菌感染患者，我们建议在治疗最初1-2周，在伏立康唑或艾沙康唑基础上加用棘白菌素类，对于大多数患者，抗真菌治疗将持续数月，在某些病例中甚至持续数年。

杨之涛：危重患者抗菌药物的精准管理（上）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题危重患者抗菌药物的精准管理（上）授课专家杨之涛 主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间10月19日（周二）内容简介1. 危重患者PK/PD特点（Vd）2. 常用抗生素的PK/PD的特点关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

再看CPR中的溶栓治疗

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：再看CPR中的溶栓治疗讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1. 病例特点 （1）患者老年男性，76 岁（2） 发热 3 天，胸部 CT 示“右肺占位、斑片状渗出，胸椎、肋骨骨质破坏”， 腹部 CT 示“肝脏多发占位、左肾占位”。猝死 8 分钟 Ø 既往史：发现肺部占位 1 月，考虑肺癌伴多发转移（肝、骨）可能性大， 未行病理进一步确诊，未治疗。带状疱疹 2 周，已自愈。肾结石。否认过敏史。2. 知识点学习（1）肺血栓栓塞症是一种严重危及生命的疾病，当伴有心搏骤停时，其病死率 可达 65%-95%。急性高危 PTE 发生时因机械性梗阻，可引起右心压力急剧上升，右心增大，室间隔向左心室移位，导致左心室输出量下降，进而 出现休克及心搏骤停。由于这一病理生理学过程，常规的心肺复苏很难奏效。（2）对于高危肺栓塞溶栓，FDA 指南推荐阿替普酶 100mg 持续静点 2h，我国 推荐 50mg 持续静点 2h。但是，2 小时方案并不适用于心肺复苏的患者， 因为无法快速评估治疗效果，而且复苏时间较长增加脑损伤风险。此外， CPR 期间的低流量状态对 rtPA 的药代动力学特性具有重要影响。药物分布体积更低，代谢减少，半衰期更长，这些变化在很大程度上成为放弃了 高剂量 rtPA 持续静点的理由。（3）常用 2019 年 ESC/ERC 指南提出 rtPA 加速方案（0.6 mg/kg/15 min，最大 50 mg），但缺乏证据证实较 rtPA 2-h 效果更好。ESC/ERC 建议在使用溶栓时，继续进行 CPR，持续时间应比平时长 60-90min。

寻常的出血，不寻常的病因

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻常的出血，不寻常的病因讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点（1）患者青年男性，急性病程（2）饮酒后频繁呕吐、呕血，伴短暂意识丧失（3）既往有血管性血友病史（4）入院检查：Hb 86g/L，白细胞、血小板、生化、凝血功能均正常、胸腹盆CT 均正常。VIII：急诊胃镜：消化道出血、贲门撕裂。（5）FVIII 活性 13.4%（50-150），vWF: Ag 3.2%（o 型血 42-140，非 o 型 66- 176）2、小结（1）血管性血友病 1 型出血风险小。致命性出血以 2N 及 3 型为主。 （2）治疗过程中应严密监测因子水平。根据临床指南，在止血同时应避免血栓的发生，vWF 应达到 80%~100%，VIII 因子水平应＜200%。（3）所有患者，如果存在出血性疾病或凝血功能障碍，应常规筛查 vWF。（4）治疗上，应选择血源性 VIII 因子、血浆，而非重组 VIII 因子。

一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例讲者：张鑫荣 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：（1）患者中年女性，急性病程。（2）周前乏力、纳差、皮肤黄染，伴有四肢瘀斑、月经增多，化验示贫血、血小板减少，可见破碎红细胞，间接胆红素升高为主，于外院治疗激素+丙球治疗效果不明显，1天前出现意识障碍，伴发热，脑脊液压力330cmH20。（3）既往史：ITP 2年规律服用继续激素治疗，自诉血小板控制在＞100 ×10^9/L。（4）查体：全身皮肤黄染，四肢及躯体可见瘀斑及出血点，右侧肾区叩击痛。（5）院外辅助检查： HGB 56g/L，PLT1 ×10^9/L,间接胆红素：103.9umol/L ,降钙素原：0.21ng/ml，外周血细胞形态：易见破碎红细胞。根据患者目前病史，意识障碍原因待查，血液系统疾病可能性大，给予进一步检测，ADAMTS13活性及抑制物检测，患者目前仍有意识障碍、发热、血小板减少，溶血性贫血、发热考虑此病可能性大。2、TTP定义：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种累及全身多器官系统的血栓性微血管病，人群中发病率约为3.7～11/1 000 000[1]，其主要发病机制是体内血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性下降导致微血管内血管性血友病因子（vWF）剪切障碍，引起超大分子vWF多聚体黏附血小板增加，导致富血小板微血栓形成，表现出微血管病性溶血、血小板减少及多脏器（如中枢神经系统、肾脏、心脏、胰腺等）损伤。3、TTP的临床表现：（1）出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。（2）微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。（3）神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。（4）肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。（5）发热。

千里之堤，溃于蚁穴——腹痛一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：千里之堤，溃于蚁穴——腹痛一例讲者：宋小静 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月26日（周日）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：（1）青年女性，急性病程。（2）腹痛起病，后头痛，恶心呕吐（3）既往：妊高症（4）查体：血压明显升高，左下腹压痛，反跳痛（5）化验检查： PLT低，MAHA（Hb、Ret%、破碎红细胞、TBil、LDH、 Coombs’试验阴性，尿蛋白+），AKI；免疫指标正常（6）影像学：头颅CT提示脑水肿，左心室增大，少许心包积液，主动脉硬化；腹部CT提示左下侧小肠肠壁炎性渗出 2、知识点学习：恶性高血压（1）高血压急症（Hypertensive emergencies,HE）是指急性血压升高，伴有靶器官损害，或原有的器官功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。（2）2019年ESC：血压突然、快速的升高，导致调节机制异常，比起特定的阈值，更加准确。（3）收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，无论症状。（4）血压未显著升高，但明确急性肺水肿、主动脉夹层、急性脑卒中、心梗等。3、病理特征：（1）全身微循环损伤，肾脏和脑急性微血管损伤时可不存在视网膜病变。（2）高血压血栓性微血管病（Hypertensive thrombotic microangipathy,HTM）是恶性高血压严重并发症之一，血压显著升高，伴有Coombs阴性溶血（LDH升高，结合珠蛋白下降，可见破碎红）及血小板减少，微循环血栓形成，器官损伤，降压治疗后症状改善。4、病人转归：详见课程5、最终诊断：（1）高血压急症： 1、高血压血栓性微血管病？ 2、高血压脑病 3、AKI（2）肠炎： 盆腔积液（血性）

再见消化道出血

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：再见消化道出血讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：9月24日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

腹部影像学入门 系列课

不明不白的术后黄疸

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：不明不白的术后黄疸讲者：史晨辰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：9月22日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

陈培莉：呼吸机临床基础应用（下）

点这里观看上节课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题呼吸机临床基础应用（下）授课专家陈培莉 主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间9月21日（周二）内容简介1、吸气触发的方式及设置2、呼吸机的参数设置3、呼吸机工作原理4、气道阻力和肺顺应性5、实例演示关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。