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祸不单行，事出有因——昏迷一例病因分析
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：祸不单行，事出有因——昏迷一例病因分析讲者：胡遂缘 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，吴春波，朱继红教授等上线时间：12月24日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、老年男性，亚急性病程2、有甲状腺功能减退病史，长期卧床、大量饮酒史，有优甲乐停药、感染诱因3、嗜睡、意识障碍、纳差4、查体：相对低体温、低血压、心动过缓；皮肤瘀斑；对光反射迟钝，生理反射减弱；肠鸣音减弱5、辅助检查：白细胞升高，血红蛋白、血小板减低；炎症指标升高；FT3、FT4、TT3、TT4减低，TSH升高；CO2潴留、Ⅱ型呼衰、酸中毒；骨穿：骨髓象可见噬血现象，流式提示注意MDS可能；心电图提示心动过缓，房室传导阻滞；心功能减低、多浆膜腔积液入院诊断：1.意识障碍待查；2.低蛋白血症；3.贫血；4.血小板减低；5.多浆膜腔积液；6甲状腺功能低下；7.高血压；8.足踝骨折意识障碍病因鉴别：详见课程实验室检查：①血清甲状腺激素测定正常情况下，循环中T4约99.97%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白(TBG，占60%~75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%~30%)以及白蛋白(Alb，占10%)，循环中仅有约0.03%为游离状态(FT4)；循环中T3约99.7%特异性与TBG 结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态,不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64-154nmol/L(5-12ug/dl)。TT3为1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)。不同实验室及试剂盒略有差异。正常成人血清FT4为9-25pml/L (0.7-1.9ng/dl)，FT3为2.1-5.4 pmol/L(0.14-0.35ng/dl)，不同方法及实验室测定结果差异较大。②血清促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4 还未检测到异常时，TSH已经发生改变③甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。黏液性水肿昏迷：表现：多系统失代偿感染：考虑潜在的感染是非常重要的，例如肺炎是黏液性水肿昏迷的一个非常常见的诱发因素，因为这些患者可能有被心动过缓和体温过低掩盖的常见感染症状，因此不表现出典型感染的发热或心动过速。心血管系统：心包积液、心脏肥大、心动过缓，射血分数和心排量降低。心电图表现包括心动过缓、传导阻滞和低电压。呼吸系统：即使在未发生肺部感染的情况下，也会出现低氧血症和高碳酸血症(继发于高碳酸血症引起的通气驱动降低)。当出现肺炎时，呼吸缓慢，喉周水肿和舌体肥大造成的气道阻塞，将导致中枢神经系统进行性抑制和昏迷。甲状腺功能减退导致呼吸肌功能低下，胸腔积液+心包积液+腹腔积液导致肺容量减少，进一步加剧了呼吸失代偿。泌尿系统：肾小球滤过减少导致症状性低钠血症、肾功能受损。心输出量减少和低血容量激活压力感受器，可能导致抗利尿激素(ADH)释放，进一步导致低钠血症和排尿减少。胃肠道：厌食症、便秘，胃肠蠕动减慢、麻痹性肠梗阻、巨结肠。实验室检查：游离甲状腺素(FT4)水平、血清促甲状腺激素(TSH)水平对提示黏液性水肿昏迷作用有限。FT4水平很低（几乎无法检测到），TSH水平在报道的黏液性水肿昏迷病例中变化很大。在继发性或垂体性甲状腺功能减退症中，FT4和TSH水平会很低或处于正常水平低限。其他实验室检测异常包括低血糖，低钠和低氯，高血清总钙和离子钙，轻度肾功能异常（血尿素氮(BUN)和肌酐升高）。除了血常规和生化，也需要测定ACTH和血浆皮质醇。诊断：详见课程1.A score of 60 or higher is highly suggestive/diagnostic of myxedema coma; a score of 25 to 59 is suggestive of risk for myxedema coma, and a score below 25 is unlikely to indicate myxedema coma.2.Other EKG changes: QT prolongation, or low voltage complexes, or bundle branch blocks, or nonspecific ST-T changes, or heart blocks.治疗：1、支持治疗，去除诱因（感染）2、纠正低钠血症（应用高渗溶液当血钠＜120mmol/L），抗利尿激素拮抗剂如托伐普坦或考尼伐坦可用于高血容量和正常容量性低钠血症。考虑到渗透性髓鞘溶解的风险，必须注意不要纠钠过快。4、避免应用电热毯，可导致潜在的血管舒张和低血压的风险。5、出现高碳酸血症、CO2中毒、呼吸性酸中毒，辅助通气。6、肠外予甲状腺激素治疗。7、所有黏液性水肿昏迷患者必须每6-8小时给予氢化可的松100mg IV，以避免在开始使用甲状腺激素后发生肾上腺危象。主任点评：1）患者有明确的停药及感染病史，临床表现、查体、实验室及影像学检查符合甲减危象，诊断较为明确。2）针对患者治疗，应注意应用甲状腺激素前予氢化可的松治疗以避免肾上腺危象发生。3）患者血象异常，白细胞升高存在感染、激素因素；贫血为正细胞性，与甲减相关；血小板低考虑与噬血相关，骨髓象可见噬血现象（吞噬血小板）。
2021-12-24 11614 看过 免费 -
避雷避坑俱乐部（误诊误治案例研讨）—急诊雷区档案揭秘
直播时间12月23日（周四）18:00-22:00日程安排主持：刘红升讨论嘉宾：朱继红、宗建平、周光居不明原因出血 任英莉山东大学齐鲁医院急诊必不可少的胸痛留观 苏成磊 徐州医科大学附属医院急诊原来是你 李娜郴州市第一人民医院急诊痛定思痛 魏小敏安徽省立医院急诊步步惊心话腹痛，都是喝酒惹的祸 史晓朋河南省人民医院急诊发热原因藏，肉眼窥真相 陆明峰江苏省苏北人民医院急诊一场扑朔迷离的“血案” 段敏北京清华长庚医院急诊镜里看花，水中望月 耿润露徐州医科大学附属医院ICU一例肠系膜上动脉夹层误诊病例分享 王吉慧徐州医科大学附属医院急诊急性腹痛 邓春涛深圳市罗湖区人民医院急诊一例误诊为脑卒中的病例分享 纵雪梅徐州医科大学附属医院急诊
2021-12-23 14897 看过 免费 -
技术进阶-机械通气2
直播时间12月23日（周四）18:00-22:00讲题无创通气的基本原理 孙峰 无创通气的基本模式及参数设置 金魁 无创通气：如何做好人机同步 尹路 无创通气的“始”与“止” 徐胜勇 机械通气中的膈肌保护：您关注了吗？ 杨婷 肺复张与PEEP滴定 赵宏宇
2021-12-23 18686 看过 免费 -
技术进阶-ECMO
直播时间12月23日（周四）18:00-22:00讲题惊喜连连的VA 夏剑 暴心的排爆之旅 陈旭锋 惊心动魄的ECPR 秦杰 山重水复的模式转换 邓磊 深度思考的VV 谈定玉
2021-12-23 7997 看过 免费 -
急腹症病例大赛（下）
直播时间12月23日（周四）18:00-22:00日程安排急腹症的影像诊断 薛华丹 老年消化道穿孔 徐德全 点评 徐军、王兴宇 抢救二胎产妇肠卒中 关国欣 点评 陈海鸣、李贺 迟发肠坏死肠瘘病例 韦继波 点评 林炳锵、杜同海 十二指肠巨大穿孔病历汇报 赵宏伟 点评 杜贤进、李贺 食管破裂-被电复律两次的上腹痛 胡峻岩 点评 杜俊凯、杜贤进
2021-12-23 10972 看过 免费 -
急腹症病例大赛（上）
直播时间12月22日（周三）18:00-22:00日程安排急腹症临床诊断思维 梁璐 峰回路转急腹症病例分享 孙远松 点评 徐军、梁璐 蹊跷的腹痛 张勇哲 点评 张建波、王振杰 截肢和腹痛 邓应彬 点评 徐玢、李玥 如何跳出肠系膜上动脉血栓的坑 冯卢 点评 韩红、贺明轶 心腹之患 唐广立 点评 梁璐、韩红
2021-12-22 14755 看过 免费 -
技术进阶-感染
直播时间12月22日（星期三）18:00-22:00讲题临床药敏试验报告背后的那些事 刘树元 从药敏试验结果看临床抗生素选择 李晨 如何看待药敏试验报告中的ESBLs 刘树元 XDR何去何从——药敏试验还能有何作为 金魁 大数据背后的隐藏信息——宏基因检测怎样帮助我们 谈定玉
2021-12-22 8886 看过 免费 -
技术进阶-床旁超声
直播时间12月22日（周三）18:00-22:00主题颅脑超声与重症神经系统管理 佘长寿 即时超声与ECMO流量管理 张秋彬 肺部超声与呼吸机撤离 赵燊 血流动力学管理：多普勒超声应用与价值 刘志海 肺部超声与机械通气策略调整 李晨
2021-12-22 10595 看过 免费 -
火眼金睛，精准识因——便血一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：腹痛伴便血两例讲者：智慧 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：12月22日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结一、病例特点：1. 中老年女性，急性病程2. 以腹泻、便血为主要表现3. 1周前出现咽痛，自行口服阿莫西林0.25g tid→0.5g tid×5d4. 既往高血压，2型糖尿病，血压控制可，血糖控制不佳。否认吸烟、饮酒史。母亲患高血压5. 查体示生命体征平稳，全身皮肤无瘀点、瘀斑；心肺查体无异常；腹平软，未触及包块，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾不大，叩诊鼓音，肝区、脾区及双侧肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6次/分；双下肢无可凹性水肿。6. 血常规：WBC 11.99×10^9/L，NE 83%，HGB 145g/L，PLT 226×10^9/L，Ret 1.99%。凝血功能：D-dimer 518ng/ml。尿常规：尿蛋白+。便常规：OB阳性，RBC 2/HPF，WBC 1/HPF。便涂片：大量G+球菌及G-杆菌，真菌及难辨梭菌检测阴性。便培养阴性。血生化、CRP、PCT、ESR、自身抗体谱、免疫8、肿瘤标志物无异常。甲状腺功能：FT4、FT3、TT4、TT3、TPO无异常， TSH 9.522uIU/ml↑，TGAb 144.6IU/ml↑。7. 腹部盆腔增强CT示：升结肠、结肠肝曲及横结肠炎性水肿并周围多发渗出表现，盆腔极少积液；脂肪肝、双肾囊肿。8. 结肠镜：升结肠、横结肠多发粘膜充血、发红，考虑阿莫西林相关性结肠炎。（横结肠）活检标本：粘膜组织，散在淋巴细胞浸润，个别腺体上皮反应性增生，嗜酸性粒细胞4个/HPF诊断：消化道出血阿莫西林相关出血性肠炎高血压（3级，极高危）2型糖尿病亚临床甲状腺功能减低治疗：停用阿莫西林；肠道休息，营养支持；泮托拉唑抑酸护胃；依替米星抗感染。知识点学习：阿莫西林相关出血性结肠炎：是抗生素相关性结肠炎的特殊类型（1978年首次报道）主任点评：本例患者为阿莫西林相关出血性结肠炎，门诊医生凭借丰富临床经验，对此患者进行了早期、及时的诊断，有助于改善患者预后；经此病例，诸位医生在临床工作中应建立药物相关不良反应的认识，只有了解并认识到阿莫西林及青霉素衍生物能够造成患者出现腹痛、便血及结肠广泛出血、水肿，才能想到此类诊断；对于消化道出血、结肠炎的患者，结肠镜是必要的辅助检查，尤其是镜下病理能够帮助我们明确诊断、鉴别诊断。
2021-12-22 4127 看过 免费 -
《急诊有你，超有挑战》急诊床旁超声菁英赛
直播时间12月21日（周二）18:00-22:00日程安排开场 “超”微知著：一例扑朔迷离的“胃痛” 黄应雄 脱困呼吸困难 胡珊珊 出人意料的肺炎 黄孝锋 急诊抢救室床旁超声指导下的心梗后休克精准补液 邹浩 急诊超声之明辨真伪 霍刘彬 床旁超声导向的急性暴发性心肌炎VA-ECMO管理 支海君 “悲伤心” 姚富会 超声血流动力学指导感染性休克的临床救治 刘荃乐 心明眼亮之急诊床旁超声知识车轮赛 统计分数 迷雾追踪之床旁超声常见陷阱 张秋彬 急重症经食管超声心动图 刘志海
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