对于有症状的脑转移患者，我们应该积极地进行局部治疗，这当中包括两个方面，第一个就是手术，第二个就是放疗，包括全脑放疗和立体定向放疗。

手术在非小细胞肺癌脑转移治疗当中也有所应用。主要是脑转移患者是否适合手术切除，需要考虑肿瘤的个数、大小以及部位，还有它的组织类型，患者的全身状况等等，这些因素要单独考量，但是手术还应整合所有因素、综合权衡，做出这个决定。脑转移灶≤3个、且部位适合、易于切除的患者可以进行手术治疗。

有几个大家达到的共识，最大径＜5 mm，宜选放疗或其他治疗，最大径＞3 cm，宜首选手术，最大径 1-3 cm，需综合评估。脑深部或功能区转移瘤手术致残率高，应该特别谨慎。位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不首选手术。所以说脑转移患者都是属于晚期，手术应该相对的比较谨慎。

我们再看看放疗，刚刚讲到的，放疗包括两个部分，一个是全脑放疗，一个是立体定向放疗，这在非小细胞肺癌脑转移当中有一定的价值。全脑放疗是大家非常熟悉的，多年来一直是多发性脑转移瘤的主要治疗方法，但其治疗疗效有限，且非常容易导致神经功能损伤。多发性的（>3-10个转移性病灶）脑转移患者，可行全脑放疗。较大转移灶（>4cm）的脑转移患者，也可行全脑放疗。全脑放疗的副作用比较大，可以导致神经功能损害，所以全脑治疗可以改善肿瘤局部的控制情况，但是治疗疗效是有限的。

综合前面的研究看，它的中位OS仅仅为3.5~5.25个月，并且它的副作用也相对较大，在使用的时候应该慎重一些。

对于放疗和EGFR-TKI的协同作用，我们也看到，前期有很多研究做了探讨，总体来讲，（EGFR-TKI协同）可以增强肿瘤对放疗的敏感性、抑制细胞损伤的修复。

因为EGFR为放射损伤修复的重要通路，EGFR-TKI抑制细胞放疗后的损伤修复，G1/S和G2/M期细胞对放疗敏感，而S期细胞对放疗耐受，而EGFR-TKI使细胞停留在G1和G2/M期，减少S期细胞的比例，EGFR-TKI通过抑制新生血管的形成,减弱肿瘤侵袭和远处转移，所以放疗和EGFR-TKI协同治疗也是一个非常好的选择。

单臂研究显示，全脑放疗和联合EGFR-TKI治疗非小细胞肺癌脑转移有效，那么联合治疗是否优于单独的全脑放疗，我们看看这方面的一些临床研究，那么，这是一项Meta分析，Meta分析也算是近期的，放疗联合EGFR-TKI与单独放疗或者放疗联合化疗相比较，我们看到，ORR以及中位的OS都有一个明显的一个提升，也就是说，放疗联合EGFR-TKI与单独放疗或者放疗联合化疗相比，它的效果还是明显的。单臂研究显示，全脑放疗与EGFR-TKI联合治疗非小细胞肺癌脑转移有效，那么联合治疗是否优于单用呢？我们再来看看，也是把前期的一些研究做了一个Meta分析，就是放疗联合EGFR-TKI较单独的一些TKI治疗，我们看看它的效果，与单独的TKI治疗相比，放疗联合TKI能够显著改善颅内的PFS，那么与单独的 TKI治疗相比，放疗联合TKI也显著的改善了OS，所以放疗及联合一些TKI治疗较单独EGFR-TKI治疗也是有一个明显的优势。

那么我们看看，第二个部分就是立体定向放疗在非小细胞肺癌脑转移当中的应用，我们大家慢慢地也对立体定向放疗逐渐有一个深入的了解，它对治疗非小细胞肺癌脑转移，局部控制相对比较好，并且它的并发症相对比较少。单发脑转移，直径<4cm，可行立体定向放疗初程治疗，寡转移(1-3个脑转移瘤)，可行立体定向放疗初程治疗。颅内转移灶切除术后也可行立体定向放疗。

立体定向放疗治疗肺癌脑转移，整体的中位OS为 9 ~ 10 个月，这是比较好的，并且它具有良好的适形性和选择性，局控好，并发症小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。

那么我们看看，立体定向放疗跟TKI联合在非小细胞肺癌脑转移当中的探索，全脑放疗加上TKI在EGFRm突变非小细胞肺癌脑转移当中显示出有效性，但是我们认为，立体定向治疗优于全脑放疗，那么对于立体定向放疗联合TKI，何时进行立体定向放疗才能够获得更大的益处呢？

对于立体定向放疗去联合EGFR突变的TKI治疗，我们看看回顾性的研究，就是SRS/WBRT/手术+EGFR TKI 对单纯TKI治疗进展后再行LT的比较，以及另一项回顾性研究，SRS/WBRT + EGFR TKI 对单纯TKI治疗进展后再行 SRS/WBRT的比较。

我们看看回顾性的研究，回顾性研究就是，SRS联合EGFR-TKI一线治疗EGFRm突变阳性合并脑转移（BM）的肺腺癌，我们看到研究结果， 它的OS达到了46个月，这个比WBRT + EGFR-TKI 的30个月OS，那EGFR-TKI单药的话，治疗颅内PD后再行WBRT/SRS，OS是25个月，这个是有明显的优势的，所以说，我们可以考虑及早介入立体定向治疗，提高患者生存期。

我们对有症状的脑转移患者这一部分做个小结，第一个就是外科手术，选择外科手术应当谨慎，因为非小细胞肺癌发生脑转移，它是一个晚期的，所以我们应该综合去考虑，整合所有的因素，进行权衡利弊，去选择是否做外科手术。那么对于全脑放疗的话，我们以前认为这也是一个非常重要的治疗手段，可以改善肿瘤局部控制的情况；结合驱动基因表达考虑联合TKI，目前尚缺乏大规模前瞻性临床研究，需进一步探索获益人群及联合时机。那么对于立体定向放疗，我们治疗非小细胞肺癌脑转移，局部的控制比较好，并发症也相对比较少，脑转移时可以考虑尽早的介入立体定向放疗，联合方案仍然需要我们进行大量的临床研究，一些高级别的证据来证实。

那么我们今天整个学习的内容就是，非小细胞肺癌脑转移的发生率是比较高的，能够达到30~50%。一旦发生脑转移，患者的自然生存期就会降至比较短，仅仅是1~2个月，对于没有症状脑转移患者可以先行全身的治疗，对于脑转移伴有EGFR等驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者来说，推荐TKI为首选治疗，TKI联合方案，在控制不良反应和耐药机制上仍然需要进一步探索。驱动基因阴性的脑转移非小细胞肺癌化疗获益仅仅是4~5个月，免疫治疗在非小细胞肺癌脑转移当中的尝试已经呈现出不容忽视的疗效，优选人群如何确定值得临床进一步探讨。

对于有症状脑转移，而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗，包括手术，脑转移患者需要综合评估，谨慎的去选择。全脑放疗疗效局限，对于多发性(>3-10)的脑转移，较大的(>4cm)的脑转移可以行全脑放疗治疗。驱动基因阳性的可以考虑联合EGFR TKI。那么对于立体定向放疗治疗，非小细胞肺癌脑转移局部控制好，并发症比较少，所以说，脑转移的时候可以尽早考虑介入立体定向放疗。好，谢谢大家。