壹生大学系列课程-肺腑之音——肺癌诊治规范在线

肺腑之音——肺癌诊治规范在线

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庄武教授03：不良反应处理：骨髓抑制、呕吐、腹泻

化疗药物常见不良反应的处理，这里面有骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、肾毒性、膀胱毒性、肺毒性、肝脏毒性以及神经毒性，下面分别进行介绍。骨髓抑制是我们化疗主要的一个毒副作用，有90%的化疗药物可出现骨髓抑制，它的机制是由于化疗药物对骨髓中造血干细胞的损伤所致，不同的血细胞的话，它的半衰期是不一样的，比如说红细胞的半衰期是120天，血小板是5~7天，粒细胞是6~8小时，所以化疗以后首先表现出来是粒细胞减少，其次是血小板以及红细胞。骨髓抑制发生的时间，如果是大剂量甲氨蝶呤冲击化疗的时候，用药以后3~4天它可能就表现出来了。其他的药物一般发生在用药以后1~2周，3~4周就恢复正常，它的处理如果是Ⅰ度，就可以口服升白药。Ⅱ~Ⅲ度，而且没有感染的情况可以用G-CSF每天每公斤体重5微克。Ⅳ度而且存在感染或者有粒缺性发热，可以用广谱抗生素，另外G-CSF用5~10微克每天每公斤体重。另外要注意的是化疗以后24~48小时或者化疗前24小时，避免使用G-CSF。骨髓抑制里面导致血小板减少的常见药物有草酸铂、吉西他滨、依托泊苷、希罗达、奈达铂，它的处理如果是Ⅰ~Ⅱ度，恢复以后可以继续使用原方案与剂量，Ⅱ~Ⅲ度的要预防升血小板处理，更改方案或者减量。它的药物用药是白介素-11，每天每公斤体重500微克，皮下注射7~14天，或者到血小板恢复正常。TPO的用法是每天每公斤体重300单位皮下注射也是7~14天或者血小板升到50×10的9次方每升。另外输血小板的指征，如果是低于20×10的9次方每升，可以输血小板。骨髓抑制的原因，是化疗药物可能损伤造血干细胞，如果说是针对红细胞来说，化疗药物可能导致溶血性贫血，比如说顺铂、丝链霉素。铂类的药物损伤肾脏，可能可以导致促红素生成减少。另外化疗还有间接性的贫血，比如说营养不良以及肝功能异常。它的处理是用促红素10000个单位皮下注射，每周3次，4~6周为1个疗程，输血的指征是血红蛋白小于70~80克每升，可以考虑输血。第二个方面，化疗相关的呕吐也是我们化疗常见的一个毒副反应。这里面分为极高度的致呕药，我们要注意的顺铂、DTIC以及大剂量甲氨蝶呤。高度的致呕药，有表阿霉素、阿霉素、卡铂等。中度的致呕药，有紫杉醇、5-FU、依托泊苷以及甲氨蝶呤。轻度的像吉西他滨、长春新碱、丝裂霉素等。化疗相关呕吐的治疗，种类有以下这些， 5-HT3受体拮抗剂，有昂丹司琼、格拉司琼、盐酸帕洛诺司琼等，还有多巴胺受体阻滞剂，有胃复安、吗丁啉等，还有吩噻嗪类，有苯海拉明、非那根等。肾上腺皮质激素，有地塞米松等。还有NK-1受体拮抗剂，阿瑞吡坦。另外有质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。化疗相关呕吐的治疗方案，分为高度止吐方案，它是四药联合，阿瑞吡加盐酸帕洛诺司琼加地塞米松加奥美拉唑。中度的止吐方案，盐酸帕洛诺司琼加或者不加地塞米松加或者不加奥美拉唑。轻度的止吐方案，我们也可以用胃复安之类的。化疗相关的腹泻，主要是CPT-11它的一个剂量限制性的毒性。如果是出现急性腹泻，我们讲胆碱能综合征可以用阿托品0.25毫克来进行预防。迟发性的腹泻出现的时间一般是24小时后，更常见的是5~7天，处理的药物有洛哌丁胺，就是易蒙停，但是一般连续使用不能超过48个小时。如果腹泻持续超24个小时没有控制，可以考虑奥曲肽皮下注射，48小时没有控制，可以考虑持续的静脉滴注。另外还要用广谱的抗生素，在腹泻持续24小时没有控制的情况下，要考虑使用广谱抗生素。另外注意补液，电解质平衡。

2021-12-18 29808 看过免费
庄武教授02：肺癌患者化疗方案选择及预处理

非小细胞肺癌患者化疗方案的选择和使用的疗程，我们讲了在非小细胞肺癌里化疗的模式有新辅助或者辅助的治疗，有同步放化疗，有晚期或者转移性疾病的初始治疗，还有晚期疾病一线化疗以后维持治疗，以及晚期或转移性疾病的后续治疗，分为鳞癌或者非鳞癌，早期并没有分得那么详细，后面有了培美曲塞以后，可能鳞癌和非鳞癌的方案确实有一些不同，你比如说新辅助或者辅助的首选方案是培美曲塞加顺铂，同步放化疗的首选方案是培美曲塞加卡铂，每3周1次，4个周期，再行胸部放疗，当然了还有其他的方案，比如培美曲塞加顺铂，还有紫杉醇加卡铂。还有顺铂加依托泊苷的方案。当然鳞癌里面的方案可能是以紫杉醇、多西紫杉醇或者是白蛋白紫杉醇为主。对于晚期或者转移性肺癌的治疗，首选方案现在有了免疫治疗，所以说免疫治疗再加化疗也作为一个标准的治疗方案，有帕博利珠单抗加培美曲塞加铂类，在鳞癌里面是帕博利珠单抗加紫杉醇或者白蛋白紫杉醇再加铂类，当然现在国产的药物也都获得了适应证。晚期一线化疗以后维持治疗主要是培美曲塞，在腺癌里面的话，在常规的含铂方案4~6个周期以后，效果比较好的病人可以进行培美曲塞单药的维持，晚期或者转移性疾病的后续治疗方案，就是二线以上的，可以考虑多西他赛、吉西他滨，如果是没用过培美曲塞，腺癌可以用培美曲塞，在鳞癌里面主要是多西他赛或者吉西他滨。小细胞肺癌患者化疗方案的选择使用也分为局限期或者广泛期。从初始治疗来看的话，都是标准的EP方案，就是依托泊苷加顺铂，3~4周1个周期，4~6个周期，然后局限期的加胸部放疗，胸部同步放化疗。广泛期的现在免疫治疗以后，像阿替利珠单抗再加上EP方案，现在也是标准的方案，二线治疗拓扑替康1.25毫克每平方，静脉输注第1天到第5天，3周1次。好，下面我们谈一下常见化疗方案的预处理。有的药物是需要做一些预处理的，比如说培美曲塞，治疗前要先服用叶酸，治疗开始前7天至少服用5次日剂量叶酸，350微克到1000微克一直服用，最后一次培美曲塞化疗以后21天可以停服。另外就是维生素B12，第1个周期第1周内要肌注，每次0.1毫克，以后每3个周期肌注1次。伊立替康可能会出现胆碱综合征的表现，它的表现是出现痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、唾液分泌增多、低血压等等，予以阿托品0.25皮下注射可以缓解。过敏性反应的预处理，用地塞米松20毫克口服，在紫杉醇用药前12个小时以及前6个小时。苯海拉明50毫克静脉注射，紫杉醇前30~60分钟。另外西咪替丁300毫克静注，在用紫杉醇前的30~60分钟。另外异环磷酰胺可能会导致出现出血性的膀胱炎，也需要预处理的，主要用的是美司钠，一日用量为异环磷酰胺用量的60%，分3次用，开始输注异环磷酰胺的0小时、4小时以及8小时静脉推注。心脏毒性的预处理主要是针对蒽环类的药物，可以用右丙亚胺这个药物进行预处理。

2021-12-18 27124 看过免费
庄武教授01：化疗药物分类及患者身体要求

大家好，我是福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科的庄武医生，我们今天一起来学习一下肺癌常见化疗方案的使用以及不良反应的处理。化学治疗虽然疗效有限，但目前仍然是部分肺癌患者的主要选择。搞化疗的人都知道，20年前化疗曾经是肺癌治疗的唯一选择，简单复习一下化疗的历史发展过程。第一代化疗方案是上个世纪80年代时用的，以EP方案为代表的化疗方案，当然EP方案现在也是小细胞肺癌的经典化疗方案。非小细胞肺癌的治疗有效率在20%~25%。第二代的化疗方案是上个世纪90年代开始使用的，三药联合方案，代表方案是MVP方案和MIC方案，MVP方案是丝裂霉素、长春地辛加顺铂，MIC方案就是丝裂霉素加异环磷酰胺加顺铂，肺癌的有效率在30%左右。第三代的化疗方案大概就是本世纪初，含铂两药方案，现在也是沿用这个方案，它的有效率是40%。总的来看，晚期肺癌患者接受一线化疗，中位生存期也就6~10个月，当然化疗仍然是当前部分肺癌患者的主要选择，我们下面来看一下化疗药物的分类，这个大家一起复习一下。有这么几类，烷化剂类，它的机制是通过氮芥基团作用于DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞的死亡，或者说是细胞的凋亡，它的相关药物有氮芥、卡莫司汀、环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、洛莫司汀等等。第2类是抗代谢类的，它的机制是抑制细胞代谢过程中生物酶或以伪底物的形式，对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，可以影响与阻断核酸的合成。相关的药物，包括5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷，吉西他滨、替加氟等等。第3类是抗生素类的，它是来源于抗生素，可选择性作用于DNA模板，抑制DNA依赖的RNA聚合酶，从而阻止RNA的合成。相关的药物有阿霉素、表阿霉素、放线菌素D以及丝裂霉素、博来霉素、平阳霉素、普卡霉素等等。第4类是植物类的，它主要是作用于有丝分裂的药物，有长春新碱、长春碱、长春地辛、长春瑞滨以及依托泊甙，还有紫杉醇，多西紫杉醇等等。当然这里面还有是使DNA断裂或者改变DNA构型的，比如说羟喜树碱、CPT-11、拓扑替康等等。第5类就是铂类，它作用于DNA结构，有类似于烷化剂双功能基团的作用，可以与DNA的碱基结合，碱基是一个双螺旋的结构，它可以使DNA分子链内和链间交互的链接，导致它不能复制。相关的药物有顺铂、卡铂、草酸铂等等。我们谈一下化疗患者的身体条件要求和禁忌症。一般来说患者的身体条件要达到一定的要求，才可以从化疗中受益并耐受化疗。一般化疗只能使行为状态好的患者受益，ECOG行为状态评分，也就是PS平分0~1的患者是标准化疗的适宜人群，老年或者ECOG行为状态评分为2的患者，可以根据具体情况进行单药化疗或者含铂两药方案化疗，当然剂量也可以适当下调。ECOG行为状态评分≥3的患者，一般认为不能从化疗中获益，不建议进行。另外化疗前血常规、肝肾功各项指标一般应该在正常的范围以内，没有明显的细菌、病毒感染或其他病原学感染。伴随心脏疾病的患者，应该避免使用有心脏毒性的药物。一般认为患者有以下的情况应该谨慎使用或者不用化疗：ECOG行为评分≥3的患者不能从化疗中获益，不建议进行。精神异常的患者在化疗中不能配合化疗药物正确使用，或者不能遵守化疗中的注意事项难以保证安全，应避免使用化疗。肝肾功能异常，且主要原因是非肿瘤性原因导致的，这种情况会有严重的并发症，不宜立即化疗。对血象的要求，如果是白细胞小于3.0×109/L，中性粒细胞小于1.5×109/L，血小板小于6×109/L，以及红细胞小于2×109/L，血红蛋白小于8.0g/dl的肺癌患者原则上不适宜化疗。

2021-12-18 27235 看过免费
韩昱晨教授04：第五版WHO肺部肿瘤新增内容及解读

有一些更新。第一个更新对于浸润性非粘液性肺腺癌进行了一个分级，这一篇分级的文章发表在2020年的JTO上，主要分级分为一级高分化，二级中分化，三级低分化。那么这个分级的依据是什么呢？主要是根据里面高级别成分的占比是不是超过20%，如果高级别成分占比小于20%的话，我们就把它分为一级和二级，又根据主要组织学类型，是以贴壁生长为主，那么我们就把它定义为高分化一级。如果是以腺泡或者是乳头状结构为主，肿瘤细胞成定义为中分化，分级分为二级，三级，分化很差，主要组织学类型可以表现为任何一种组织学形态，高级别成分大于等于20%，所以分级的依据是根据高级别成分占比来进行分级的，高级别的模式可以包括实体型、微乳头型，或者是筛状结构或者是复杂现状结构。我们进行分级的目的在于筛选可以哪一些患者更适合接受辅助治疗。刚才提到了复杂腺体结构，这几个图像标识给我们复杂腺体的组织学类型都是什么样的，可以表现为腮状，或者是形成不好的腺体，这个腺体从实性到腺泡结构这一个连续的谱系，也可以在增生的明显的促纤维结缔组织，这样的间质中可以看到有融合在一起的不规则的腺体，也可以呈现缎带样的结构，这样融合的一些腺体有不规则的边缘，或者是在促纤维结缔组织增生的间质中，可以看到小簇状或者是单个细胞的浸润。所有的这些组织学类型，我们都可以把它归类为复杂腺体结构，也是高级别成分的表现方式。从这个表我们再来对分级系统有一个了解。从表中我们可以看出分化的程度，高分化、中分化和低分化，它的组织学类型以及高级别成分占比是否超过20%，这个分级它并不是要取代我们已经熟悉的组织学分型，贴壁生长为主型、腺泡型或者是乳头型，主要的目的是对于现有的组织学分型进行一个补充，从而达到对浸润性非黏液性腺癌的病理一个很好的形态学的描述，还有对弥漫性间皮瘤进行了一个分级，分成低级别和高级别。这里边主要分级的依据是有没有坏死，如果有坏死的话，这种弥漫性间皮瘤属于低级别。如果有坏死，这样的弥漫性间皮瘤就属于高级别。在新版的WHO胸部肿瘤分类里面，对于上皮性肿瘤前体病变有了一些命名上的改变。在旧版的腺癌浸润前病变中叫浸润前病变，但是在2021版的WHO里面把浸润前病变替换为腺样病变前体病变，包括AAH不典型腺瘤样增生，以及AAS原位腺癌，相应的鳞癌由旧版的浸润前病变，这种称呼更改为鳞状前体病变，包括临床细胞非典型增生和原位癌，也把肺淋巴上皮瘤样癌划归为鳞癌，归属为鳞癌。原来是在其他未分类癌中，在2021版的WHO其他未分类癌包括NUT癌，还有胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤，神经内分泌肿瘤没有很大的改变，但是提出了一个概念，类癌，NOS。在这个类癌NOS后面标注有有没有坏死，核分裂的数的多少以及Ki-67指数。那么这个概念类癌NOS主要适用于以下三种情况，第一种情况，用于小活检标本或者是细胞学标本。当肿瘤组织或者是细胞非常有限，不能够区分典型类癌还是不典型类癌的时候，还有第二种情况，转移性类癌也可以使用类癌NOS加以标注。第三种使用类癌NOS的情况。在手术的类癌标本中，只有代表性的一张切片，没有提供肿瘤组织全部切片的时候，我们也可以诊断为类癌NOS加以标注。在我们实际工作中要非常注意核分裂计数方法，因为它对于区别肺的神经内分泌肿瘤还是一个很关键的参考指标。对于核分裂计数要数热点区域，当这个接近cut off值时候，我们要至少重复三次，这cutoff值是两平方毫米，是否是接近2个或者是10个，也要正确的认识核分裂，要把它跟核固缩区分开来。我们指计数明确的核分裂，如果你可疑的那样的核分裂不要进入到其中，Ki-67的作用，对于区分典型类癌和不典型类癌，还有类癌与高级别神经内分泌肿瘤，小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌，它是一个比较有用的参考指标，比如Ki-67大于5%的话，不典型类癌的可能性要高于典型类癌。当Ki-67指数大于30%的时候，高级别神经内分泌肿瘤，比如小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌的可能性要大于不典型类癌，但是Ki-67不适用于转移灶。我们在工作中还碰到这样的情形，具有肿瘤典型的类癌或者不典型类癌的一个形态，具有典型的类癌的形态，但是核分裂数高，大于10个每两平方毫米和或Ki-67指数比较高，超过30%。在旧版的WHO里面把这种情形，具有高核分裂或者是高Ki-67类癌形态，这种情况归属为大细胞神经内分泌癌，但是在2021版的WHO里面做了一个更新，他推荐的诊断方式是形态学为类癌形态，标注核分裂数和或Ki-67指数。2021版WHO认为把这种高核分裂或者是高Ki-67类癌形态的病例，放到大细胞神经内分泌癌里边不合适，是否要像胃肠胰G3 NET，还要在将来的工作中需要更多的数据。谢谢大家。

2021-11-17 23725 看过免费
韩昱晨教授03：第五版WHO肺部肿瘤新增分类及解读

最后一部分跟大家分享一下2021年新推出的第5版WHO肺部肿瘤分类，左侧的图像是2015版，第4版，2015年第4版WHO肺部肿瘤分类，那么右侧是在2021年推出的第5版胸部肿瘤，这一版的胸部肿瘤WHO分类，主要是新增了一些疾病的类型，对一些疾病进行了补充。那么主要表现在新增的病种有三个，第一个细支气管腺瘤，纤毛粘液结节状乳头状瘤，简称为BA或者CMPT。第二个肿瘤，胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤。第三个肿瘤，原位间皮瘤。那么还新增了三个变化，第一个变化，对浸润性非粘液性癌进行了一个分级和分化的界定。第二个新增对间皮瘤进行了分级。第三个对肺神经内分泌肿瘤进行了一些细化。简单介绍一下。新增疾病第一个细支管腺瘤，纤毛黏液结节性乳头状肿瘤有不同的文章对这个疾病进行了研究，那么它的病理特点，BA/CMPT是一种良性外周型病变，不推荐使用，有人把它叫做外周型乳头状瘤，或者是孤立型外周纤毛结节乳头状瘤，这种病一般是偶然发现的，肿瘤体积通常比较小，0.5~1.5个厘米左右，可以在CT上表现为一个实性结节或者是毛玻璃结节，就是GGO。它的驱动基因突变最常见的是Braf突变，也可以有EGFR KRAS HRAS ALK突变，主要要跟原位腺癌或者是贴壁生长为主型浸润性腺癌进行鉴别。那么对于BA或者CMPT诊断的标准，必要标准是这种肿瘤它是一个界限清楚的，结节状肿瘤。由双层上皮构成，背覆的上皮有纤毛黏液柱状上皮或者是Ⅱ型肺泡上皮、club细胞混杂在一起，可以呈现局灶乳头状的结构，底下衬覆的是基底细胞，这就是肿瘤的双层上皮细胞构成的特点。这些肿瘤细胞缺少细胞的异形性以及细胞核的异形性。除了这些必要标准之外，我们还希望获得的一些诊断的标准有：这些基底细胞表达p40/CK56，那么如果形态学上你很怀疑是BA或者CMPT的时候，做一个Braf免疫组化或者是基因突变，对于你基于形态的诊断有一些帮助。第二个新增肿瘤，胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤，从2015年、17年、19年也陆陆续续有很多有影响力的文章发表，那么这个肿瘤它的主要病理特点是一种高度恶性的未分化肿瘤，在命名上我们不推荐使用SMARCA4缺失胸部肉瘤，或者是SMARCA4缺失胸部肉瘤样肿瘤，肿瘤通常非常大，一般当发现的时候，常常伴随有广泛的转移，发生的部位可以发生在累积的纵膈、肺、肺门，形成一个大肿物，有的时候我们难以区分肿物是发生在纵膈还是发生在肺，也可以有胸膜，胸壁广泛的一个侵犯。这样的患者一般都是重度吸烟的患者，年龄相对比较轻，中位年龄48岁，年龄跨度可以从27岁到90岁，男性患者要多于女性患者。发生的驱动基因突变是由于SMARCA4无意突变或者是移码突变导致的SMARCA4蛋白不表达，这就是SMARCA4缺失，除了SMARCA4有基因突变以外，还可以有TP53、KRAS STK11 KEAP1 NF1基因的突变，这种分化非常差的一个未分化肿瘤，形态学，我们要跟淋巴瘤、NUT癌、生殖细胞肿瘤、神经内分泌癌、大细胞癌，恶性黑色素瘤以及其他肉瘤相鉴别。我们还要了解一下，对于有一些不超过5%的经典非小细胞肺癌，可能会有SMARCA4基因突变，不要把这两者混混为一谈。那么SMARCA4缺失未分化肿瘤，诊断的必要标准，首先是它的形态学。肿瘤细胞分化非常差，有一些肿瘤细胞像横纹肌样的细胞，免疫组化不表达SMARCA4。希望诊断的标准，也不表达SMARCA4，可以有其他的一些标志物，比如说CD34、SOX2、Sall4这些蛋白的表达，那么这个肿瘤它的恶性度非常高，平均生存期一般在4~7个月。

2021-11-17 24973 看过免费
韩昱晨教授02：病理检测方法的应用

这是一些我们常常在日常工作中碰到的HE染色的肺癌组织学的特点，形态学特点。我们可以看到原位腺癌肿瘤细胞基本上是沿着肺泡壁生长，没有看到胸膜侵犯，没有血管内的侵犯，没有肺泡腔内肿瘤细胞脱落，这样我们诊断为一个原位腺癌。当肿瘤细胞浸润到周围间质里面，浸润的成分，浸润的距离，或者是范围不超过5毫米的时候，我们可以把这种病变诊断为微浸润型腺癌，浸润型腺癌可以有各种各样的组织学类型，除了非粘液性腺癌之外，我们也可以见到浸润性粘液腺癌。这一类的肿瘤细胞呈高柱状，肺泡腔在肿瘤的腺腔内充满大量的粘液，所以大体上呈现一个粘液胶冻状的一种感觉，就是浸润型粘液腺癌。对于肺鳞癌，根据肿瘤细胞的分化情况有没有角化或者是细胞间桥可以分为高分化鳞癌或者是低分化鳞癌。当低分化鳞癌组织学形态难以辨别的时候，表现为一个低分化的或者是未分化的一个细胞形态的时候，我们常常需要借助免疫组化来帮助我们进行一个正确的诊断。对于肺的神经内分泌肿瘤有非常清楚的断代状的结构，没有看到坏死，核分裂的数量也比较少，我们就可以把它诊断为肺典型的一个类癌。如果有坏死或者是核分裂数超过两个每两平方毫米的时候，我们诊断为肺不典型类癌。那么除此之外，还有高级别的肺神经内分泌肿瘤，小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，免疫组化对我们日常工作诊断是非常有帮助的，尤其是对于形态学不明确的分化比较差的这一类的肺的肿瘤，或者是对于小活检标本。免疫组化检测的原则是什么？对于小活检标本来讲，我们要审慎地使用免疫组织化染色，这样做的目的是为了保留更多的组织用于后续的分支检测，以便临床进行精准个体化治疗。常用的非小细胞肺癌免疫组化标志物，肺腺癌常用的标志物有CK7、TTF-1，还有一些低分子量的CK，其中CK7在绝大部分的肺腺癌中表达，但是在肺的小细胞癌和大部分的肺鳞癌中，CK7是不表达的。TTF-1和NapsinA对于肺腺癌诊断非常有帮助，是我们很熟悉的肺腺癌的两个标志物。那么我们也要对TTF-1和NapsinA的克隆号有所了解，因为不同的克隆号它的敏感性和特异性是不同的，肺鳞癌，大多数肺鳞癌我们可以用P40 P63或者是高分子量的CK帮助我们进行诊断，其中P40免疫组化标志物它的敏感性和特异性非常高，P63的敏感性和特异性，尤其是特异性要比P40要差。P63有的时候在一些非鳞癌中也有表达，比如说在腺癌或者是其他类型的恶性肿瘤中，也可以有P63的非特异性表达，所以我们要对于形态学和免疫组化把两者放在一起，很好地对肺小细胞肺癌进行一个诊断。小细胞癌常用的免疫组化标志物有三个，CD56，CgA和Syn。90%以上的小细胞癌可有TTF-1阳性，那么还有10%不到的高级别神经内分泌肿瘤，比如小细胞癌或者大细胞神经内分泌癌，这三个免疫组化标志物都不表达，我们要有一个印象，就是说不是所有的小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌，都绝对会有三个神经内分泌指标的表达，会有个别病例任何一个指标都不阳性，这种情况我们要很好地结合组织学形态进行诊断。对于形态不明的肺癌来讲，我们通常使用一个腺癌的标志，物TTF-1和一个鳞癌标志物P40，可以解决绝大部分小活检标本的非小细胞肺癌分型的问题。对于手术标本，我们要使用一组抗体来鉴别肺鳞癌腺癌。常用的这一组标志物有TTF-1，NapsinA，P40，CK5/6。当组织学形态中出现神经内分泌的结构或者是细胞形态的时候，我们使用一组分子标志物来证实有没有神经内分泌分化。常用的CD56 Syn CgA，如果有超过10%的肿瘤细胞，有一个或者是一个以上的肿瘤标志物表达的时候，我们就可以诊断为神经内分泌肿瘤，对于低分化癌，肿瘤细胞完全失去分化方向的这样的分化很差的肿瘤，我们要检测有没有NUT癌，NUT蛋白是不是有表达，明确是否分化很差的非小细胞肺癌是NUT癌，还有可以染一下SMARCA4，是不是SMARCA4缺失肺未分化肿瘤。如果当手术标本中肿瘤细胞有非常明显的淋巴细胞浸润的时候，我们要对标本进行一个EBER杂交，辅助我们诊断有没有肺淋巴上皮瘤样癌的一个可能。近年来随着靶向治疗开展的如火如荼，肿瘤尤其是肺癌的基因突变检测，在肺癌的分子分型中发挥非常的重要的作用，肺癌的分型已经从过去传统的组织形态学分型进一步发展细化为分子分型，那么这些分子分型有没有驱动基因突变，可以指导我们对肺癌进行一个精准治疗。比如说对于肺腺癌来讲，亚裔人群接近50%左右的患者可以有EGFR突变，那么对于非小细胞肺癌来讲，我们有哪一些基因，哪一些肺癌的驱动基因检测是必须要做的。《非小细胞肺癌诊疗指南》中指出，对于非小细胞肺癌来讲，必检基因包括EGFR ALK ROS1，还有一些应检基因，BRAF，MET HER2 KARS RET等等。基因突变检测的材料首选组织学标本。当组织学标本难以获取的时候，可以用外周血ctDNA替代检测有没有EGFR基因突变，常用的肺癌驱动基因检测的方法，我们常常使用ARMS PCR检测的方法或者是多基因检测的方法，NGS如果是采用血检，需要敏感度比较高的一些检测手段，比如ddPCR，Super ARMS等等，不同的驱动基因突变，它的突变模式不一样，最理想的检测方法也不同，比如EGFR可以用ARMS法，可以用NGS检测等等。ALK融合可以用FISH RT-PCR 免疫组化和NGS。ROS-1融合检测方法，也可以采用FISH RT-PCR 免疫组化进行筛选，也可以采用NGS检测。每一种检测方法都有它的优点和缺点。比如ARMS法它的特点是快速简单，技术普及度高，但它的问题在于只能检测已知突变，RT-PCR操作非常方便，而且它的检测灵敏度也比较高，但是它检测的是RNA水平的基因突变，对于样本的质量要求比较高，也不能检测未知的融合突变，FISH特异性比较高，但是在对于病理医生来讲，操作有一点复杂，而且我们只能判定它有基因融合的发生，但不能判定融合的类型是什么。免疫组化对于病理医生来讲是很熟悉的一个检测手段，价格比较便宜，操作也方便，但是它的缺点在于不能判别融合伴侣是什么，不能判断融合的类型。NGS的特点在于可以高通量的检测多个驱动基因突变，也可以检测未知驱动基因突变，但它的问题在于价格比较高，条件和人员的要求比较高，而且检测的周期有些长。当肿瘤组织难以获取的时候，外周血的ctDNA是EGFR突变检测的一个比较好的替代的生物材料。那么实验室常见的ctDNA检测的技术手段有ARMS-PCR法或者是液滴数字PCR法，我们叫做ddPCR，也可以应用二代测序NGS检测方法。刚才提到了NGS优点，它的特点在于可以弥补传统的单基因检测的局限性，它的优势在于高通量可以获得更为精准全面的基因分析。单基因检测我们常用的一些技术手段，比如说免疫组化检测有没有ALK融合发生，可以用ROS-1免疫组化筛选，有没有ALK融合，还有我们熟悉的技术手段，FISH PCR等等，但一般是一次只能检测一种基因突变，而且这种基因突变是已知的基因突变，那么随着靶点研究的一些深入和靶向药物的增多以及耐药患者的出现，单基因检测会有一定的局限性以及技术上的一个瓶颈。应运而生，NGS检测应用的也开始普遍，NGS的优点在于它能够弥补传统的单基因检测的局限性，可以用比较少的材料进行多基因高通量的检测，使用患者比较宝贵的小活检标本或者是手术标本或者细胞学标本进行一次检测，经过质控之后，如果合格的话，我们就可以获得患者比较全面的基因突变的分析。另外还可以发现一些未知基因，可以对耐药的机制进行一个探索，所以NGS相对于传统的平台来讲，可以对患者的基因突变谱进行一个更为全面的描绘。免疫组化检测PD-L1可以用于发现对于免疫治疗有效的患者，我们可以用PD-L1免疫组化来筛选哪一些患者可以从免疫治疗中获益。PD-L1评分方法大家熟悉，主要是两种方式，一种是TPS方法，TPS就是对于肿瘤细胞占比进行一个评估，根据PD-L1在肿瘤细胞表达的百分比分为PD-L1强表达，就是说TPS大于等于50%，或者是PD-L1表达，就是说TPS的表达范围在49%和1%之间。当肿瘤细胞表达PD-L1占比小于1%的时候，我们把它定义为TPS小于1%，还有另外一种评分方法，CPS。除了肿瘤细胞表达PD-L1之外，还将淋巴细胞、巨噬细胞这一些免疫细胞PD-L1的表达纳入到判别的标准里面。就是说当PD-L1在这些肿瘤细胞中表达一定程度的话，可以分为PD-L1强表达，CPS大于等于10，PD-L1表达，CPS值在10和1之间，当CPS是小于1的时候，我们把它叫做 PD-L1不表达。常用的PD-L1检测的抗体克隆号有22C3（Dako），28-8（Dako），还有罗氏的SP142，SP263，以及73-10（Dako）。那么每一种不同的抗体，它有不同配套的诊断平台以及相应的评分标准和在临床研究中的阈值的划分。我们在实际工作中要根据每一种肿瘤，不同的肿瘤进行TPS或者是CPS的判别，以及它使用的药物是什么，对于分子诊断的质控来讲，是一个非常重要的事情。所以我们无论从实验室的质控以及技术人员的质控，要明确检测的主体，保证医疗质量，加强人员的培训，强化每一个环节的质控意识，在室内质控的环节进行一个严格的把握，也可以适当地开展LDT项目，以满足临床的需求。但是核心的环节要对每一个实验的步骤进行严格的质量控制。

2021-11-17 23348 看过免费
韩昱晨教授01：肺癌病理诊断方法、标本类型与原则

各位专家同道，大家好，我是来自上海市胸科医院病理科韩昱晨，在这里与大家一起分享肺癌的病理诊断与质控。我们都知道肺癌的病理诊断方法主要包括三个方面，首先，组织细胞形态学诊断，就是我们非常熟悉的应用HE染色，来分辨肿瘤的组织结构和细胞形态，进行病理诊断以及组织学分型。第二种方法，大家也在日常工作中常常应用到，免疫组织化学诊断，它的原理是利用抗原抗体结合的反应原理，来对肿瘤中蛋白类的标志物进行识别。比如我们常常应用到的P40 P63标识鳞癌细胞，常用TTF-1和Napsin A标识肺腺癌细胞。除此之外，近年来应用的，越来越多的分子诊断，主要有PCR FISH NGS ARMS-PCR等方法，肺癌病理诊断的标本类型，有组织学标本，细胞学标本，还有其他体液标本，组织学标本，包括活检标本和手术切除标本。主要的目的是用来明确肿瘤的性质，组织类型，以及进一步进行分子检测等等。对于组织学标本的标本处理，推荐使用10%的中性福尔马林固定液。大家要在这里注意，我们使用的是缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，那么固定液的量应该是多少？固定液使用的量应该是固定体标本，它的体积超过标本体积的10倍以上，在常温下进行固定，固定的时间依据标本的大小不同，小标本像支气管镜活检标本，一般是6~24小时。手术切除的标本，固定时间12~48小时为宜，细胞学的获取标本方法，包括微创，比如说我们熟悉的TBNA等等，那么它的特点是比较安全，损伤小，但是缺点是细胞学标本中通常肿瘤细胞数目比较少，给我们诊断会带来一定的困难。对于细胞学标本的处理要采用如下的一些方法，比如细胞学图片，我们常用的痰液的痰图片，还有胸水的细胞学图片，这一类标本固定要采用95%的乙醇固定液，固定时间不少于15分钟，或者是应用商品化的非妇科液基细胞学固定液。如果需要对这些细胞学标本制作细胞蜡块，离心后的细胞团块和组织标本固定的程序相同，固定的时间要在两小时以上。那么制作细胞蜡块的优点在于可以长时间保存，而且对于分子检测是比较好的一种标本。其他体液标本，肺癌患者的外周血中，还有循环肿瘤细胞（CTCs）以及肿瘤细胞释放出来的游离循环肿瘤DNA（ctDNA）或者是RNA蛋白外泌体等等，这些体液标本，可以在一定程度上反映肿瘤的生物学特征，医生或者是患者是比较容易接受的一种检测样本，所以目前或者是在我们将来的使用中会比较有使用的一个前景。在组织获取有限的情况下，是一个比较好的肿瘤组织的一个替代品。肺癌病理诊断原则主要包括两大部分，第一部分组织标本的诊断原则，当我们对组织标本进行诊断的时候，我们一定要明确一些组织学分型的概念。鳞状细胞癌是在肿瘤细胞中出现角化，或者是细胞间桥，或者是形态学，表现为未分化的非小细胞形态，但是免疫组织化学表达的标志物，它可以表达P40或者是P63 CK56等这些鳞癌细胞分化的标志物。那么这一类上皮性恶性肿瘤，我们把它定义为鳞状细胞癌，鳞状细胞癌的分类也可以分为角化型、非角化型以及基底细胞样鳞癌三种浸润性癌的一个亚型。腺癌，腺癌包括原位腺癌（AIS）以及微浸润性腺癌（MIA）、以及浸润性腺癌，对于原位腺癌和微浸润性腺癌，不能在小标本以及细胞学标本中进行诊断，术中冰冻诊断这两两种组织学类型的腺癌可能也不是十分准确。如果在小标本中没有看到浸润，我们就把它描述为肿瘤贴壁生长方式，这样诊断肿瘤生长成贴壁样的生长方式。不除外原位腺癌、微浸润性腺癌或者是贴壁生长方式为主的浸润性腺癌，请结合影像学以及临床检查的一些结果，那么如果对于手术标本或者是影像学，肿瘤小于三厘米，临床表现为毛玻璃样结节的这样的肺结节手术标本，要全部取材，才能比较准确地诊断为浸润性腺癌或者是原位腺癌。手术标本的浸润性腺癌诊断，要根据具体的病理亚型以及每一种亚型所占的比例，这种比例是以5%的含量递增的。那么按照每一种亚型占比，从高到低依次给它列出，比如说肺浸润性腺癌，腺泡亚型占比20%，乳头状亚型占比15%等等。如果我们在组织学中可以见到微乳头型腺癌或者是实体型腺癌，但是这两种成分占比没有达到5%的时候，也应该在诊断中加以列出。腺鳞癌，腺鳞癌的诊断标准是具有鳞癌以及腺癌的形态学或者是免疫组化标识两种不同的肿瘤成分、每一种肿瘤成分占比至少在10%以上，我们才能把它诊断为腺鳞癌，小标本和细胞学标本不能做出腺鳞癌的诊断。但是如果我们在小标本中看到两种不同的成分，比如说分别具有腺癌的成分以及鳞癌的成分，我们可以提示非小细胞肺癌-NOS。肿瘤具有腺癌和鳞癌两种不同的成分，可能为腺鳞癌。大细胞癌，大细胞癌的诊断，要在手术标本中经过充分取材后进行诊断，非手术标本，小活检标本或者是细胞学标本，不能诊断。神经内分泌癌，包括小细胞癌，大细胞神经内分泌癌，还有神经内分泌肿瘤，类癌以及不典型类癌。当我们进行病理诊断的时候，一定要首先肿瘤具有怀疑神经内分泌肿瘤的组织学结构或者是细胞特点，在这个基础之上可以加用免疫组化标识来诊断神经内分泌肿瘤，我们常用的一些神经内分泌肿瘤的标志物，CD56 CgA Syn等等，转移性肿瘤，肺是全身恶性肿瘤的一个常见转移部位，因此当我们诊断一个肺癌的时候，尤其是比如长形腺癌，大细胞癌或者是小细胞癌等等，没有肺特异性标志的肿瘤的时候，要注意除外转移性肿瘤，因此我们要跟临床密切沟通，询问患者有没有肿瘤病史。第二大类标本，细胞学.对于细胞学的诊断原则，尽可能少的使用非小细胞肺癌-NOS的诊断。如果有配对的细胞学，或者是活检组织标本的时候，尽量把两者放在一起进行诊断，以达到诊断的最好的一致性。对于找到肿瘤细胞或者是可疑肿瘤细胞的标本，都应该制作与活组织检查，组织固定的程序，规范要求一致的甲醛固定，石蜡包埋的FFPE，细胞学蜡块，细胞学标本的准确分型需要结合免疫细胞化学染色，建议对细胞学标本的病理学分型不易过于细化。我们做出非小细胞肺癌倾向鳞癌或者是非小细胞肺癌倾向腺癌，或者是考虑神经内分泌癌，小细胞癌或者大细胞神经内分泌癌等等，或者是也可以把它诊断为肺小细胞肺癌-NOS。

2021-11-17 20438 看过免费
周锐教授04：特殊病人处理

特殊病人的处理，COPD病人术前吸入β受体激动剂，术前血气分析，血氧分压小于70毫米汞柱的，我们要慎重，因为我们抽吸的时候，血氧还可以下降10~20毫米汞柱。如果是70毫米汞柱的病人下降20毫米汞柱，我们就出现了一个低氧血症，要慎重。如果说二氧化碳大于50毫米汞柱的，要慎重用镇静剂，如果必须操作的，在无创通气支持下进行支气管哮喘病者要发作，急性发作稳定两周，术前要吸入支气管舒张剂和糖皮质激素静脉注射，才能进行支气管镜操作。口服抗凝药物患者，华法林必须停药三天后进行，或者改用低分子肝素代替维持治疗。INR要小于2.5后进行,阿司匹林及抵克力得相对安全的，是可以进行操作的。硫酸氢氯吡格雷一定是要停药5天才能进行操作，咯血的病人要停止咯血两周后进行支气管镜操作，心梗的病人心梗要稳定，大于6周以后才能进行支气管镜操作。OSAS病人要慎用镇静药物，必须要操作的，要在无创通气支持下进行操作。妊娠的病人最好是大于28周以后，尽量避免使用药物，肾衰的病要检查INR，血小板数目，行支气管镜之前要进行24小时内透析，并且纠正INR要小于1.5，血小板要大于5万，脾切除、心脏换瓣术后、感染性心内膜炎病史患者，术前用抗生素进行预防感染的处理。总之，我们的经验和体会的话，支气管镜操作越熟练，并发症发生就越低，一个训练有素的团队将极大降低操作的风险，整体上讲的话支气管镜的操作还是相对安全的。总结一下我们的支气管镜操作，并发症发生和防范的措施，并发症发生的现状是相对是较低的，但是不可避免。并发症发生形式主要是出血、气胸为主，发生的规律与操作熟练程度、操作部位、操作方式有关系。介入治疗要有技术和设备条件，团队经验极为重要，如何避免并发症的发生？一定是要严谨认真，准备充分，训练有素，设施齐全，这就是我跟大家汇报的内容，谢谢大家。

2021-11-11 18952 看过免费
周锐教授03：支气管治疗并发症及对策、病例

支气管镜治疗方面的并发症，我们也分享几个病例，这是一个吞咽困难的患者，2014年4月到5月门诊，外院的CT是纵隔肿块，包括是食管癌、肺癌，我们就做了EBUS，做了EBUS我们要圈造病理，病理是中分化的鳞癌，患者诊断明确以后，她没有及时进一步治疗就回当地了。但是回到当地三个月以后，吞咽困难进一步加重，那么他就在当地去做了钡餐检查，检查发现一个高密度影的针状物在体内，这个时候患者和医生很警惕，马上跟我们联系，是不是我们做了什么操作，我们就告诉他我们做了一个EBUS的取活检的操作。那个时候估计有金属留置在里面，我们就通知病人，回来给他复诊，复诊我们发现这个病人，左下叶开口的地方有个白色的坏死物附着，我们就钳夹活检，钳夹活检把它取出来以后发现是一个超声支气管镜活检针前面的一个保护性金属弹簧圈，脱落在淋巴结里面，我们就用钳子把它夹出来了，这就提醒我们做支气管镜，EBUS，特别是在操作的时候，我们操作前要检查穿刺针是否完整，操作后也要检查穿刺针附件是否完整，以免出现这种情况。这是这个病例，取掉以后就没问题了。这是另外一个血块的堵塞气道窒息的病人，这是一个女性，38岁的患者，右上叶有一个肿块，我们做活检，活检以后就出血了，出血以后形成了血栓，堵塞了我们的气道，堵塞的气道，这个病人我们可以看到，当时大气血的时候你根本看不清什么，你看我们插进去，要熟练的支气管镜操作，我接过来以后马上给他气管插管，基本上全都是血。我们抽取积血以后，积血抽完以后，血管导管在气管里面，看到气管里面全部是血，这是液体的血，是可以抽吸的。但是我们发现已经有血栓形成了，血栓形成这样子，夹也夹不出来，抽都抽不出来怎么办？这时我们想到必须冷冻，这个时候马上叫助手把冷冻探头给我拿过来，马上把冷冻探头拿过来，这个时候病人是已经心跳骤停的，我们一边做胸外按压，一边做人工呼吸，一边做插管机械通气，一边进行操作。探头一拿，血栓很完整地就取出来了。我们可以看到血栓只有这样用冷冻探头才能够取出来，取出来以后，这时候一下子心跳恢复了，血氧也恢复了。这个是血栓，左右支气管气管，血栓是三厘米长，我们抢救成功了。这个病例是一个女性48岁的病人，她是在我们这里做了支气管镜和CT检查，诊断肺结核支气管结核，给予抗痨治疗，她没有听医嘱，没有进行镜下治疗，就回当地。一年以后出现了气促，我们发现是全肺不张，全肺不张以后支气管镜看了左主支是完全的闭塞，闭塞以后，我们给予了经纤支镜电切、球囊扩张和冷冻。但是球囊扩张以后，大家可以看到马上出现纵隔气肿，出现了低氧血症，那么我们给予住院的治疗，反复的治疗以后，左肺复张，气胸吸收了，反复治疗以后的病灶是稳定的，这是APC并发症的情况，主要是并发气体栓塞。这是一例病例，文献报道的，我们可以看到气道的APC治疗的时候导致了心脏内的气体栓塞，这个也是APC治疗以后导致引起致命性的气体栓塞，在心尖部看到气体的栓塞，这是APC并发症在脑动脉的气体栓塞，进行APC治疗以后，出现脑动脉的气体栓塞。那么APC出现气体栓塞是如何来防范？主要是任何时候不要将APC探头直接插入组织里面，存在组织撕裂时要调低流量，且探头要避开伤口，避免将探头直接对准开放的血管，这样才能避免气体栓塞的发生。

2021-11-11 26339 看过免费
周锐教授02：常见并发症防治、病例（出血、大出血等）

常见病发症的防治，可以看到第一个并发症是麻醉药过敏或中毒，这个时候出现症状就是胸闷、气促、面色苍白、血压下降、喉水肿。这个时候我们要询问有无过敏史，先给少量的麻药滴鼻，控制好利多卡因总量小于300毫克，有症状的立即停止支气管镜操作，给予上氧、输液、抗休克处理。麻醉前可以使用轻度镇静药物，减少刺激。喉头水肿，喉、支气管痉挛通常是由麻醉不成分，操作不熟练，插镜刺激引起的。对策我们就停止操作，拔出镜子，上氧、补液、静脉用糖皮质激素，哮喘、COPD患者术前吸入β2激动剂。有血管源性水肿的、上腔静脉梗阻的，要给予利尿剂皮质激素及抗组胺药物处理，哮喘急性发作期需检查者，需要全麻下进行低氧血症，我们操作时有80%的病人有血氧分压的下降，大概我们抽吸的时候可以下降10~20毫米汞柱。低氧血症发生的原因主要是病人可能麻醉不好，剧烈咳嗽，负压抽吸，肺泡灌洗，镇静药物致低通气，麻醉不充分，支气管痉挛。再一个就是支气管镜占用了气道。我们的对策就是麻醉要充分，操作要熟练，避免不必要的刺激。吸氧，必要的时候高频喷射通气，避免不必要的抽吸，减少每次灌洗的液体量，缩短操作时间，持续的监测好血氧。同时我们可以通过支气管镜活检孔道直接给氧，也可以使用小口径的支气管镜，也可以使用鼻咽管，使用非重复呼吸的面罩或者CPAP。最后如果不行的话，我们可以插管上呼吸机。出血是最常见的并发症，发生率报道不一，原因就是镜身直接损伤气道黏膜，活检、刷检损伤血管，介入治疗损伤血管，患者本身潜在风险，有凝血障碍、出血倾向，口服抗凝药物。对策的话，术前需要仔细评估，评估出血的风险，检查患者血小板、凝血酶时间，有口服抗凝药物者，术前至少要停用三天，必须用抗凝的，用肝素来替代国际化标准比值控制在小于2.5，术中评估的话，支气管镜下病变部位，我们看到血管异常的时候，或者很丰富的时候，要用窄带、超声再来检查一下，或者说再仔细阅读CT片，看血管的情况。血管异常，Dieulafoy病，血管异常的话，血管瘤、动静脉瘤、异常扩张、肺动脉高压、上腔静脉阻塞。像这种病例的话，我们看到的时候一定要小心，不能草率的决定就活检，这个钳子不能随便夹。血管丰富的肿瘤或者毛细血管瘤这样的病变有炎症部位的，这个时候活检是非常要注意的，不能随便活检，容易引起出血，像这样的病变，有个管状的病变，这样的病变我们不能随便活检。一旦发生出血，术后评估的时候，我们一定要牢记出血的部位，大出血的时候，我们一定要喊上级医生，上级医生来的时候，你要清楚地告诉上级医生出血的病变部位是左边还是右边，你不要搞反了。当出血量大的时候，发生窒息，警惕发生窒息，病变在一侧支气管时，要嘱患者患侧卧位。出血速度如果一个小时大于100毫升的要紧急处理。出血量的估计，出血钳10分钟内没有止住的话，要按大出血处理。大多数情况下小量出血小于20毫升，局部给予一些止血药，冰盐水就可以止血了，必要的时候静脉用一点止血药，少数出血量较大的，大于50毫升小于100毫升的时候，先局部给予止血药，静脉给予垂体后叶素，必要的时候连续垂体滴注。患者一定是要侧卧位，保证一侧肺的通气，支气管镜不能轻易的拔出，要抽吸气道内的积血，鼓励病人咳出。出血部位在较小亚段的时候，可以直接将支气管镜嵌楔在出血支气管内压迫止血并注入止血的药物。特殊情况的出血处理，如果对垂体后叶素不宜使用的，我们用血管舒张药物，如普鲁卡因、酚妥拉明，降低肺循环压，起到止血的作用。垂体不宜使用的主要是一些恶性心率失常、高血压、冠心病的病人。大出血的处理流程，首先大出血发生的时候，一定要保持清醒、镇静，上氧，抽吸、局部或静脉给药，建立静脉通路，我们讲的静脉通路是建立第二条静脉通路，我们术前早就建立了一条静脉通路，这是第二条静脉通路。那么病人是患侧卧位，气管插管、人工通气，静脉镇静、机械通气，然后支气管镜下腔内介入治疗止血，如果不行的话，血管介入或者外科手术。这是大出血的一个处理流程。有一些病例跟大家分享，是支气管镜操作相关的大出血的教训，这是一个69岁的女性患者，咳嗽数月，CT是右中叶的病变，镜下诊断考虑右中叶新生物，考虑肺癌的可能性，这个病人出血量超过了1500毫升。大家可以看到右中叶的病变是有支气管镜操作检查的适应证的。我们看到一个后面的新生物，钳子一夹下去的话，一碰几分钟就有1000多毫升，这个病人最后就没有救过来，因为我们讨论经验教训的时候，患者年龄较大，肿块血管丰富，病变出血快，几分钟超过1000毫升，出乎意料之外，术前没有开放静脉通路，这个病人术前没有开放静脉通路，大出血的时候，我们也及时地把针打进去。进针困难的原因主要是，大出血的时候，垂体后叶素后血管收缩，大出血应激状态的时候，血管收缩了，再一个大量的失血，血液量的不够，难以找到血管。第三点讨论的是措施得当的方面，采取侧卧位，持续地抽吸了，保持了呼吸道通畅，气管插管了，给予了人工通气。患者出现心跳骤停主要是失血性的休克，虽然给予了心肺复苏，但是没有抢救过来，最好的是，我们边抢救边跟病人沟通，马上我们两位教授就到场了，联系了ICU上呼吸机，最后这个病人没有产生任何纠纷，属于意外死亡。第二例病例也是一个女性，57岁，痰血两天，CT是右中肺不张，诊断是考虑肺结核。这个病人出血大于1000毫升，但是这个病人我们抢救过来，CT片可以看到右中叶的病变、右中叶的不张，我们看到右中叶确实有病变，我们夹了一钳子的话，这就出血了1000毫升。但是这个病人我们提取了三个病人教训，我们术前建立了静脉通路，术前开放了静脉通路，大出血的时候我们尽量开放了第二条静脉通路，第二给予加压补液，局部止血和全身止血。患者已经患侧卧位了，我们持续抽吸，保证了气道的通畅，高流量给氧，抢救30分钟出血减缓以后，继续局部止血和全身止血，出血就停了，转至病房，这个病人抢救成功。我们汲取了前一个病人的教训，这个病人是54岁的女性，咳嗽6年了，有肺门肿块，镜下诊断是气管下端、隆突、左右肺病变性质待查，做了活检，出血400毫升。这个病人的一个教训就是说肿瘤弥漫性侵犯血运丰富的，我们做了活检以后出血的时候，我们抽吸之后，本身可能再次损伤，触碰浸润的支气管黏膜导致第二次出血，病变广泛，血运丰富，活检容易出血。但是我们开放静脉通路，出血时积极的止血处理了，这个病人也持续抽吸保证气道的通畅，这个病人我们是抢救成功的。这是65岁的男性，咳嗽咳血痰10天，CT是右中肺的病变，镜下右中叶支气管肿块，不排除血管瘤。这个时候出血量是100毫升，是因为这个病人我们看到这样的管状病变的话，我们医生有警惕性的，我们没有轻易活检，我们用一个穿刺针轻轻地刺了一下，刺了一下就出血100多毫升，这个时候我们停止了活检，避免了大出血的发生。但是这个病我们没有做到进一步进行血管造影来证实。第5个病人是一个男性，27岁的患者。是一个咯血的病人，咯血量约200毫升，他是停止咯血一周了，再到我们来门诊来看，支气管镜检查的话，发现白色坏死物，抗酸染色是阳性的，病理也是阳性的，那么这个病人是支气管结核。我们看到做活检的时候出现大出血，这个时候我们的教训是，这种结核引起出血的病人，结核侵犯了血管，活检的时候容易出现大出血，这个时候我们要做活检，去清理管腔的坏死物为主，基底部的活检要慎重，容易引起出血，但是这个病人也是建立了静脉通路。我们第二条静脉通路也打了，这个是抢救成功的。大出血抢救的要点要总结的就是，发生的时候病人一定是要患侧卧位，镜子不能轻易抽出来。因为大出血的时候，一旦抽出来以后再进去很困难，一个是变得糙钝，第二个是你看到全部是红彤彤的，看不到解剖结构，就是很难，一般不熟练的医生很难再次进入气道里面。所以说一定要保持支气管镜持续的抽吸，保持气道通畅，我们抽吸的是打入冰盐水，反复打入冰盐水抽吸。开放静脉通路一定要是在建立第一条静脉通路给予止血药的同时，要建立第二条静脉通路，积极输液，防止休克。这种大出血的病人死亡的原因只有两个，一个是窒息，一个是出血性休克，所以我们一定要保持气道通畅，积极输液，防止休克。这个时候团队一定要及时通知上级医师，科室间要密切配合，发生大出血的时候，要输血的时候，可以紧急输血的，不要活血，病人不要喝酒，有紧急情况可以输血，这事先要跟输血科备好案，胸外科、医务科、安全办都要有他们的帮助，有时候胸外科处理的，要有预案，要建立我们的绿色通道，平常要有积极的团队，要有互相的沟通。再一个并发症就是气胸，这是弥漫性病变最容易发生的，气胸主要是免疫抑制患者、肺大泡，机械通气者的发生率较高，气胸的时候，我们防止气胸发生和减少气胸发生对策主要是，活检的时候，深吸气的时候钳子伸入远端，然后退出一两公分，嘱病人呼气，张开活检钳。为什么呼气的时候张开活检钳呢，因为呼气的时候，远端的终末支气管闭合了，这时候活检不容易夹到胸廓，尽量在一侧肺做肺活检，一个小时后拍胸片检查，并发气胸一般是比较轻的，不需要插管处理的。对COPD肺功能差的病人，有低氧血症的病人，即便是气胸不多，也要积极引流。心律失常，这个并发症是最多见的，我认为主要与操作刺激和缺氧有关系，多有自限性，你停止操作它会恢复正常的。有器质性心脏病的病人由于缺氧可以出现室性心律失常或者心肌梗塞，但十分罕见。我们这么多年出现过一例心肌梗塞，上述病人操作的时候麻醉要充分，动作要轻柔，尽可能缩短操作时间，并且全程给予心电、血压、血氧的监护，术后的发热，术后发热文献报道是不一的，0.03%~13%不等，原因主要是病人原有感染灶，检查时可能导致病灶的播散。第二个原因就是器械消毒和灭菌的不彻底。我们采取的对策主要是对有感染灶病变的患者要先检查健侧支气管，最后检查病灶部位。慎用病灶部位的灌洗，对器械要定期消毒，规范的操作，一般术后发热不特殊处理，要是连续有患者出现发热，要警惕支气管镜操作或消毒是不是不规范。

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