有一些更新。第一个更新对于浸润性非粘液性肺腺癌进行了一个分级，这一篇分级的文章发表在2020年的JTO上，主要分级分为一级 高分化，二级 中分化，三级 低分化。那么这个分级的依据是什么呢？主要是根据里面高级别成分的占比是不是超过20%，如果高级别成分占比小于20%的话，我们就把它分为一级和二级，又根据主要组织学类型，是以贴壁生长为主，那么我们就把它定义为高分化一级。

如果是以腺泡或者是乳头状结构为主，肿瘤细胞成定义为中分化，分级分为二级，三级，分化很差，主要组织学类型可以表现为任何一种组织学形态，高级别成分大于等于20%，所以分级的依据是根据高级别成分占比来进行分级的，高级别的模式可以包括实体型、微乳头型，或者是筛状结构或者是复杂现状结构。我们进行分级的目的在于筛选可以哪一些患者更适合接受辅助治疗。

刚才提到了复杂腺体结构，这几个图像标识给我们复杂腺体的组织学类型都是什么样的，可以表现为腮状，或者是形成不好的腺体，这个腺体从实性到腺泡结构这一个连续的谱系，也可以在增生的明显的促纤维结缔组织，这样的间质中可以看到有融合在一起的不规则的腺体，也可以呈现缎带样的结构，这样融合的一些腺体有不规则的边缘，或者是在促纤维结缔组织增生的间质中，可以看到小簇状或者是单个细胞的浸润。所有的这些组织学类型，我们都可以把它归类为复杂腺体结构，也是高级别成分的表现方式。从这个表我们再来对分级系统有一个了解。

从表中我们可以看出分化的程度，高分化、中分化和低分化，它的组织学类型以及高级别成分占比是否超过20%，这个分级它并不是要取代我们已经熟悉的组织学分型，贴壁生长为主型、腺泡型或者是乳头型，主要的目的是对于现有的组织学分型进行一个补充，从而达到对浸润性非黏液性腺癌的病理一个很好的形态学的描述，还有对弥漫性间皮瘤进行了一个分级，分成低级别和高级别。

这里边主要分级的依据是有没有坏死，如果有坏死的话，这种弥漫性间皮瘤属于低级别。如果有坏死，这样的弥漫性间皮瘤就属于高级别。

在新版的WHO胸部肿瘤分类里面，对于上皮性肿瘤前体病变有了一些命名上的改变。在旧版的腺癌浸润前病变中叫浸润前病变，但是在2021版的WHO里面把浸润前病变替换为腺样病变前体病变，包括AAH不典型腺瘤样增生，以及AAS原位腺癌，相应的鳞癌由旧版的浸润前病变，这种称呼更改为鳞状前体病变，包括临床细胞非典型增生和原位癌，也把肺淋巴上皮瘤样癌划归为鳞癌，归属为鳞癌。

原来是在其他未分类癌中，在2021版的WHO其他未分类癌包括NUT癌，还有胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤，神经内分泌肿瘤没有很大的改变，但是提出了一个概念，类癌，NOS。在这个类癌NOS后面标注有有没有坏死，核分裂的数的多少以及Ki-67指数。

那么这个概念类癌NOS主要适用于以下三种情况，第一种情况，用于小活检标本或者是细胞学标本。当肿瘤组织或者是细胞非常有限，不能够区分典型类癌还是不典型类癌的时候，还有第二种情况，转移性类癌也可以使用类癌NOS加以标注。

第三种使用类癌NOS的情况。在手术的类癌标本中，只有代表性的一张切片，没有提供肿瘤组织全部切片的时候，我们也可以诊断为类癌NOS加以标注。

在我们实际工作中要非常注意核分裂计数方法，因为它对于区别肺的神经内分泌肿瘤还是一个很关键的参考指标。对于核分裂计数要数热点区域，当这个接近cut off值时候，我们要至少重复三次，这cutoff值是两平方毫米，是否是接近2个或者是10个，也要正确的认识核分裂，要把它跟核固缩区分开来。

我们指计数明确的核分裂，如果你可疑的那样的核分裂不要进入到其中，

Ki-67的作用，对于区分典型类癌和不典型类癌，还有类癌与高级别神经内分泌肿瘤，小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌，它是一个比较有用的参考指标，比如Ki-67大于5%的话，不典型类癌的可能性要高于典型类癌。

当Ki-67指数大于30%的时候，高级别神经内分泌肿瘤，比如小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌的可能性要大于不典型类癌，但是Ki-67不适用于转移灶。

我们在工作中还碰到这样的情形，具有肿瘤典型的类癌或者不典型类癌的一个形态，具有典型的类癌的形态，但是核分裂数高，大于10个每两平方毫米和或Ki-67指数比较高，超过30%。

在旧版的WHO里面把这种情形，具有高核分裂或者是高Ki-67类癌形态，这种情况归属为大细胞神经内分泌癌，但是在2021版的WHO里面做了一个更新，他推荐的诊断方式是形态学为类癌形态，标注核分裂数和或Ki-67指数。2021版WHO认为把这种高核分裂或者是高Ki-67类癌形态的病例，放到大细胞神经内分泌癌里边不合适，是否要像胃肠胰G3 NET，还要在将来的工作中需要更多的数据。

谢谢大家。