这是一些我们常常在日常工作中碰到的HE染色的肺癌组织学的特点，形态学特点。我们可以看到原位腺癌肿瘤细胞基本上是沿着肺泡壁生长，没有看到胸膜侵犯，没有血管内的侵犯，没有肺泡腔内肿瘤细胞脱落，这样我们诊断为一个原位腺癌。

当肿瘤细胞浸润到周围间质里面，浸润的成分，浸润的距离，或者是范围不超过5毫米的时候，我们可以把这种病变诊断为微浸润型腺癌，浸润型腺癌可以有各种各样的组织学类型，

除了非粘液性腺癌之外，我们也可以见到浸润性粘液腺癌。这一类的肿瘤细胞呈高柱状，肺泡腔在肿瘤的腺腔内充满大量的粘液，所以大体上呈现一个粘液胶冻状的一种感觉，就是浸润型粘液腺癌。对于肺鳞癌，根据肿瘤细胞的分化情况有没有角化或者是细胞间桥可以分为高分化鳞癌或者是低分化鳞癌。当低分化鳞癌组织学形态难以辨别的时候，表现为一个低分化的或者是未分化的一个细胞形态的时候，我们常常需要借助免疫组化来帮助我们进行一个正确的诊断。

对于肺的神经内分泌肿瘤有非常清楚的断代状的结构，没有看到坏死，核分裂的数量也比较少，我们就可以把它诊断为肺典型的一个类癌。如果有坏死或者是核分裂数超过两个每两平方毫米的时候，我们诊断为肺不典型类癌。那么除此之外，还有高级别的肺神经内分泌肿瘤，小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，免疫组化对我们日常工作诊断是非常有帮助的，尤其是对于形态学不明确的分化比较差的这一类的肺的肿瘤，或者是对于小活检标本。免疫组化检测的原则是什么？

对于小活检标本来讲，我们要审慎地使用免疫组织化染色，这样做的目的是为了保留更多的组织用于后续的分支检测，以便临床进行精准个体化治疗。

常用的非小细胞肺癌免疫组化标志物，肺腺癌常用的标志物有CK7、TTF-1，还有一些低分子量的CK，其中CK7在绝大部分的肺腺癌中表达，但是在肺的小细胞癌和大部分的肺鳞癌中，CK7是不表达的。TTF-1和NapsinA对于肺腺癌诊断非常有帮助，是我们很熟悉的肺腺癌的两个标志物。

那么我们也要对TTF-1和NapsinA的克隆号有所了解，因为不同的克隆号它的敏感性和特异性是不同的，肺鳞癌，大多数肺鳞癌我们可以用P40 P63或者是高分子量的CK帮助我们进行诊断，其中P40免疫组化标志物它的敏感性和特异性非常高，P63的敏感性和特异性，尤其是特异性要比P40要差。P63有的时候在一些非鳞癌中也有表达，比如说在腺癌或者是其他类型的恶性肿瘤中，也可以有P63的非特异性表达，所以我们要对于形态学和免疫组化把两者放在一起，很好地对肺小细胞肺癌进行一个诊断。

小细胞癌常用的免疫组化标志物有三个，CD56，CgA和Syn。90%以上的小细胞癌可有TTF-1阳性，那么还有10%不到的高级别神经内分泌肿瘤，比如小细胞癌或者大细胞神经内分泌癌，这三个免疫组化标志物都不表达，我们要有一个印象，就是说不是所有的小细胞癌或者是大细胞神经内分泌癌，都绝对会有三个神经内分泌指标的表达，会有个别病例任何一个指标都不阳性，这种情况我们要很好地结合组织学形态进行诊断。

对于形态不明的肺癌来讲，我们通常使用一个腺癌的标志，物TTF-1和一个鳞癌标志物P40，可以解决绝大部分小活检标本的非小细胞肺癌分型的问题。对于手术标本，我们要使用一组抗体来鉴别肺鳞癌腺癌。常用的这一组标志物有TTF-1，NapsinA，P40，CK5/6。当组织学形态中出现神经内分泌的结构或者是细胞形态的时候，我们使用一组分子标志物来证实有没有神经内分泌分化。

常用的CD56 Syn CgA，如果有超过10%的肿瘤细胞，有一个或者是一个以上的肿瘤标志物表达的时候，我们就可以诊断为神经内分泌肿瘤，对于低分化癌，肿瘤细胞完全失去分化方向的这样的分化很差的肿瘤，我们要检测有没有NUT癌，NUT蛋白是不是有表达，明确是否分化很差的非小细胞肺癌是NUT癌，还有可以染一下SMARCA4，是不是SMARCA4缺失肺未分化肿瘤。如果当手术标本中肿瘤细胞有非常明显的淋巴细胞浸润的时候，我们要对标本进行一个EBER杂交，辅助我们诊断有没有肺淋巴上皮瘤样癌的一个可能。

近年来随着靶向治疗开展的如火如荼，肿瘤尤其是肺癌的基因突变检测，在肺癌的分子分型中发挥非常的重要的作用，

肺癌的分型已经从过去传统的组织形态学分型进一步发展细化为分子分型，那么这些分子分型有没有驱动基因突变，可以指导我们对肺癌进行一个精准治疗。

比如说对于肺腺癌来讲，亚裔人群接近50%左右的患者可以有EGFR突变，那么对于非小细胞肺癌来讲，我们有哪一些基因，哪一些肺癌的驱动基因检测是必须要做的。《非小细胞肺癌诊疗指南》中指出，对于非小细胞肺癌来讲，必检基因包括EGFR ALK ROS1，还有一些应检基因，BRAF，MET HER2 KARS RET等等。

基因突变检测的材料首选组织学标本。当组织学标本难以获取的时候，可以用外周血ctDNA替代检测有没有EGFR基因突变，常用的肺癌驱动基因检测的方法，我们常常使用ARMS PCR检测的方法或者是多基因检测的方法，NGS如果是采用血检，需要敏感度比较高的一些检测手段，比如ddPCR，Super ARMS等等，不同的驱动基因突变，它的突变模式不一样，最理想的检测方法也不同，比如EGFR可以用ARMS法，可以用NGS检测等等。

ALK融合可以用FISH RT-PCR 免疫组化和NGS。ROS-1融合检测方法，也可以采用FISH RT-PCR 免疫组化进行筛选，也可以采用NGS检测。

每一种检测方法都有它的优点和缺点。比如ARMS法它的特点是快速简单，技术普及度高，但它的问题在于只能检测已知突变，RT-PCR操作非常方便，而且它的检测灵敏度也比较高，但是它检测的是RNA水平的基因突变，对于样本的质量要求比较高，也不能检测未知的融合突变，FISH特异性比较高，但是在对于病理医生来讲，操作有一点复杂，而且我们只能判定它有基因融合的发生，但不能判定融合的类型是什么。

免疫组化对于病理医生来讲是很熟悉的一个检测手段，价格比较便宜，操作也方便，但是它的缺点在于不能判别融合伴侣是什么，不能判断融合的类型。NGS的特点在于可以高通量的检测多个驱动基因突变，也可以检测未知驱动基因突变，但它的问题在于价格比较高，条件和人员的要求比较高，而且检测的周期有些长。

当肿瘤组织难以获取的时候，外周血的ctDNA是EGFR突变检测的一个比较好的替代的生物材料。那么实验室常见的ctDNA检测的技术手段有ARMS-PCR法或者是液滴数字PCR法，我们叫做ddPCR，也可以应用二代测序NGS检测方法。

刚才提到了NGS优点，它的特点在于可以弥补传统的单基因检测的局限性，它的优势在于高通量可以获得更为精准全面的基因分析。

单基因检测我们常用的一些技术手段，比如说免疫组化检测有没有ALK融合发生，可以用ROS-1免疫组化筛选，有没有ALK融合，还有我们熟悉的技术手段，FISH PCR等等，但一般是一次只能检测一种基因突变，而且这种基因突变是已知的基因突变，那么随着靶点研究的一些深入和靶向药物的增多以及耐药患者的出现，单基因检测会有一定的局限性以及技术上的一个瓶颈。应运而生，NGS检测应用的也开始普遍，NGS的优点在于它能够弥补传统的单基因检测的局限性，可以用比较少的材料进行多基因高通量的检测，使用患者比较宝贵的小活检标本或者是手术标本或者细胞学标本进行一次检测，经过质控之后，如果合格的话，我们就可以获得患者比较全面的基因突变的分析。

另外还可以发现一些未知基因，可以对耐药的机制进行一个探索，所以NGS相对于传统的平台来讲，可以对患者的基因突变谱进行一个更为全面的描绘。免疫组化检测PD-L1可以用于发现对于免疫治疗有效的患者，我们可以用PD-L1免疫组化来筛选哪一些患者可以从免疫治疗中获益。PD-L1评分方法大家熟悉，主要是两种方式，一种是TPS方法，TPS就是对于肿瘤细胞占比进行一个评估，根据PD-L1在肿瘤细胞表达的百分比分为PD-L1强表达，就是说TPS大于等于50%，或者是PD-L1表达，就是说TPS的表达范围在49%和1%之间。

当肿瘤细胞表达PD-L1占比小于1%的时候，我们把它定义为TPS小于1%，还有另外一种评分方法，CPS。除了肿瘤细胞表达PD-L1之外，还将淋巴细胞、巨噬细胞这一些免疫细胞PD-L1的表达纳入到判别的标准里面。

就是说当PD-L1在这些肿瘤细胞中表达一定程度的话，可以分为PD-L1强表达，CPS大于等于10，PD-L1表达，CPS值在10和1之间，当CPS是小于1的时候，我们把它叫做 PD-L1不表达。常用的PD-L1检测的抗体克隆号有22C3（Dako），28-8（Dako），还有罗氏的SP142，SP263，以及73-10（Dako）。那么每一种不同的抗体，它有不同配套的诊断平台以及相应的评分标准和在临床研究中的阈值的划分。我们在实际工作中要根据每一种肿瘤，不同的肿瘤进行TPS或者是CPS的判别，以及它使用的药物是什么，对于分子诊断的质控来讲，是一个非常重要的事情。

所以我们无论从实验室的质控以及技术人员的质控，要明确检测的主体，保证医疗质量，加强人员的培训，强化每一个环节的质控意识，在室内质控的环节进行一个严格的把握，也可以适当地开展LDT项目，以满足临床的需求。但是核心的环节要对每一个实验的步骤进行严格的质量控制。