各位专家同道，大家好，我是来自上海市胸科医院病理科韩昱晨，在这里与大家一起分享肺癌的病理诊断与质控。

我们都知道肺癌的病理诊断方法主要包括三个方面，首先，组织细胞形态学诊断，就是我们非常熟悉的应用HE染色，来分辨肿瘤的组织结构和细胞形态，进行病理诊断以及组织学分型。第二种方法，大家也在日常工作中常常应用到，免疫组织化学诊断，它的原理是利用抗原抗体结合的反应原理，来对肿瘤中蛋白类的标志物进行识别。比如我们常常应用到的P40 P63标识鳞癌细胞，常用TTF-1和Napsin A标识肺腺癌细胞。

除此之外，近年来应用的，越来越多的分子诊断，主要有PCR FISH NGS ARMS-PCR等方法，肺癌病理诊断的标本类型，有组织学标本，细胞学标本，还有其他体液标本，组织学标本，包括活检标本和手术切除标本。主要的目的是用来明确肿瘤的性质，组织类型，以及进一步进行分子检测等等。对于组织学标本的标本处理，推荐使用10%的中性福尔马林固定液。

大家要在这里注意，我们使用的是缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，那么固定液的量应该是多少？固定液使用的量应该是固定体标本，它的体积超过标本体积的10倍以上，在常温下进行固定，固定的时间依据标本的大小不同，小标本像支气管镜活检标本，一般是6~24小时。手术切除的标本，固定时间12~48小时为宜，细胞学的获取标本方法，包括微创，比如说我们熟悉的TBNA等等，那么它的特点是比较安全，损伤小，但是缺点是细胞学标本中通常肿瘤细胞数目比较少，给我们诊断会带来一定的困难。

对于细胞学标本的处理要采用如下的一些方法，比如细胞学图片，我们常用的痰液的痰图片，还有胸水的细胞学图片，这一类标本固定要采用95%的乙醇固定液，固定时间不少于15分钟，或者是应用商品化的非妇科液基细胞学固定液。如果需要对这些细胞学标本制作细胞蜡块，离心后的细胞团块和组织标本固定的程序相同，固定的时间要在两小时以上。那么制作细胞蜡块的优点在于可以长时间保存，而且对于分子检测是比较好的一种标本。

其他体液标本，肺癌患者的外周血中，还有循环肿瘤细胞（CTCs）以及肿瘤细胞释放出来的游离循环肿瘤DNA（ctDNA）或者是RNA蛋白外泌体等等，这些体液标本，可以在一定程度上反映肿瘤的生物学特征，医生或者是患者是比较容易接受的一种检测样本，所以目前或者是在我们将来的使用中会比较有使用的一个前景。

在组织获取有限的情况下，是一个比较好的肿瘤组织的一个替代品。

肺癌病理诊断原则主要包括两大部分，第一部分组织标本的诊断原则，当我们对组织标本进行诊断的时候，我们一定要明确一些组织学分型的概念。鳞状细胞癌是在肿瘤细胞中出现角化，或者是细胞间桥，或者是形态学，表现为未分化的非小细胞形态，但是免疫组织化学表达的标志物，它可以表达P40或者是P63 CK56等这些鳞癌细胞分化的标志物。

那么这一类上皮性恶性肿瘤，我们把它定义为鳞状细胞癌，鳞状细胞癌的分类也可以分为角化型、非角化型以及基底细胞样鳞癌三种浸润性癌的一个亚型。腺癌，腺癌包括原位腺癌（AIS）以及微浸润性腺癌（MIA）、以及浸润性腺癌，对于原位腺癌和微浸润性腺癌，不能在小标本以及细胞学标本中进行诊断，术中冰冻诊断这两两种组织学类型的腺癌可能也不是十分准确。

如果在小标本中没有看到浸润，我们就把它描述为肿瘤贴壁生长方式，这样诊断肿瘤生长成贴壁样的生长方式。不除外原位腺癌、微浸润性腺癌或者是贴壁生长方式为主的浸润性腺癌，请结合影像学以及临床检查的一些结果，那么如果对于手术标本或者是影像学，肿瘤小于三厘米，临床表现为毛玻璃样结节的这样的肺结节手术标本，要全部取材，才能比较准确地诊断为浸润性腺癌或者是原位腺癌。

手术标本的浸润性腺癌诊断，要根据具体的病理亚型以及每一种亚型所占的比例，这种比例是以5%的含量递增的。那么按照每一种亚型占比，从高到低依次给它列出，比如说肺浸润性腺癌，腺泡亚型占比20%，乳头状亚型占比15%等等。如果我们在组织学中可以见到微乳头型腺癌或者是实体型腺癌，但是这两种成分占比没有达到5%的时候，也应该在诊断中加以列出。

腺鳞癌，腺鳞癌的诊断标准是具有鳞癌以及腺癌的形态学或者是免疫组化标识两种不同的肿瘤成分、每一种肿瘤成分占比至少在10%以上，我们才能把它诊断为腺鳞癌，小标本和细胞学标本不能做出腺鳞癌的诊断。

但是如果我们在小标本中看到两种不同的成分，比如说分别具有腺癌的成分以及鳞癌的成分，我们可以提示非小细胞肺癌-NOS。肿瘤具有腺癌和鳞癌两种不同的成分，可能为腺鳞癌。大细胞癌，大细胞癌的诊断，要在手术标本中经过充分取材后进行诊断，非手术标本，小活检标本或者是细胞学标本，不能诊断。神经内分泌癌，包括小细胞癌，大细胞神经内分泌癌，还有神经内分泌肿瘤，类癌以及不典型类癌。

当我们进行病理诊断的时候，一定要首先肿瘤具有怀疑神经内分泌肿瘤的组织学结构或者是细胞特点，在这个基础之上可以加用免疫组化标识来诊断神经内分泌肿瘤，我们常用的一些神经内分泌肿瘤的标志物，CD56 CgA Syn等等，转移性肿瘤，肺是全身恶性肿瘤的一个常见转移部位，因此当我们诊断一个肺癌的时候，尤其是比如长形腺癌，大细胞癌或者是小细胞癌等等，没有肺特异性标志的肿瘤的时候，要注意除外转移性肿瘤，因此我们要跟临床密切沟通，询问患者有没有肿瘤病史。

第二大类标本，细胞学.对于细胞学的诊断原则，尽可能少的使用非小细胞肺癌-NOS的诊断。如果有配对的细胞学，或者是活检组织标本的时候，尽量把两者放在一起进行诊断，以达到诊断的最好的一致性。对于找到肿瘤细胞或者是可疑肿瘤细胞的标本，都应该制作与活组织检查，组织固定的程序，规范要求一致的甲醛固定，石蜡包埋的FFPE，细胞学蜡块，细胞学标本的准确分型需要结合免疫细胞化学染色，建议对细胞学标本的病理学分型不易过于细化。

我们做出非小细胞肺癌倾向鳞癌或者是非小细胞肺癌倾向腺癌，或者是考虑神经内分泌癌，小细胞癌或者大细胞神经内分泌癌等等，或者是也可以把它诊断为肺小细胞肺癌-NOS。