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绝命打工人

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：绝命打工人讲者：王惠医生（北京大学人民医院）讨论专家：王凯、朱继红教授等上线时间：8月17日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习病例一1、病例特点患者王某，男性，47岁，因“发热伴意识障碍 20 分钟”来诊。现病史：患者于20分钟前在工厂上班过程中突然晕倒在地、意识不清，呼之不应，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无肢体抽搐，无大小便失禁，拨打120，120医师到达现场时，测体温 39.9℃，给予吸氧、物理降温及对症处理，送入我院发热门诊，门诊予以输液、物理降温转入急诊。既往、个人、家族史：无基础病史。1天前感身体发热，具体体温未测，无寒战，自行前往办公室休息，休息后缓解，未予特殊处理。为车间生产建筑固件流水线工人，工作环境厂房内相对闷热。发病距离上班时间1小时。入院查体：T39.9℃ P150 次/分 R30 次/分BP 132/69mmHg。体型肥胖，急性面容，昏迷状态，皮肤干热无汗，颈软无抵抗，全身皮肤可见散在抓痕，部分已结痂。面部肌肉抽搐，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双侧病理征未引出。入院检查:心电图未见明显异常。头颅CT未见异常。胸腹盆CT:双肺渗出性改变，胃肠都扩张，乙状结肠积液2、处理措施气管插管，呼吸机辅助通气冰块物理降温补液扩容联系重症监护室收入院3、诊断发热伴意识障碍原因热射病？脓毒症？肝功能受损肾功能受损病例二1、病例特点患者郑某，男性，57 岁，因“突发意识丧失 1 小时”来诊。现病史:患者于1小时前在露天工地工作一天后突然出现言语混乱，继而瘫软在地、意识丧失、呼之不应，当时无肢体抽搐，无恶心、呕吐，无腹泻，其工友送至我院急诊科。既往史：近2天有“感冒”病史，自行服用药物治疗，具体不祥。为建筑工地工人，当天高温天气，温度高达35摄氏度，地面可达60度左右，已连续工作 1 天。入院查体：T41.9℃ P124 次/分 R25次/分BP109/83mmHg，昏迷状态，皮肤干热无汗，颈软无抵抗，呼吸深大，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 124 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双侧病理征未引出。入院检查：血气分析示：PH 7.437，PCO2 23.3mmHg，PO2 70.1mmHg，BE-8.5mmol/L， HCO3- 19.0mmol/L，阴离子间隙 13.6mmol/L，乳酸 5.6mmol/L。随机血糖 6.7mmol/L。肝胆胰脾及腋窝、腹股沟淋巴结示左侧腋窝淋巴结肿大，余未见明显异常。2、处理措施：气管插管，呼吸机辅助通气冰毯物理降温，降至 38.9 时停用补液扩容乌司他汀抗炎及对症支持治疗输注冰冻血浆改善凝血3、病例特点2 例均为中年男性，均急性起病；主要以“高热伴意识障碍”为临床表现；实验室检查有肝功能损害、肾功能损害、心肌损害、凝血功能异常及横纹肌溶解；工作环境相对高温、闷热。4、知识点学习中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。中暑致病因素高温环境作业，室温＞32℃、湿度＞60％，通风不良的环境中长时间或强体力劳动。产热增加：发热、甲亢；散热障碍：肥胖、紧身不透风；汗腺功能障碍；其他：年老体弱、精神紧张。热射病(heat stroke，HS)：是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。热射病分类经典型热射病(classic heat stroke，CHS)：主要由于被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病。常见于年幼者、孕妇和年老体衰者，或者有慢性基础疾病或免疫功能受损的个体。劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)：由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病。尽管EHS在高温高湿环境中更容易发生，但环境条件并非必需。热射病的病理生理机制经典热射病的临床表现致热源主要来自外部环境(如热浪) 多见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1~2d 症状加重出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达 40~42℃，常伴有大小便失禁、心衰、肾衰等表现。劳力型热射病临床表现：见于健康年轻人在高温高湿环境下，高强度劳动后出现突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达 40℃以上，出现谵妄、癫痫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病器官受损表现热射病通常以神经系统受损表现为主，同时合并其他多个脏器受损表现。但患者的临床表现可存在较大差异，甚至是不典型表现。 EHS 常有严重的横纹肌溶解，急性肾损伤、肝损伤和 DIC 出现更早，甚至在发病几小时内即可出现，且进展更快；CHS 的表现可与基础疾病的表现混杂在一起，易引起误诊。中枢神经系统功能障碍：是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍、语言障碍、共济失调等。凝血功能障碍：直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。合并 DIC 者约占 45%，提示预后不良，凝血功能障碍可表现为血小板计数及纤维蛋白原进行性下降，纤维蛋白降解产物和D二聚体升高，PT 和 APTT明显延长，抗凝血酶活性下降。重度肝损伤：是 EHS 的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的表现为乏力、纳差和巩膜黄染。化验显示谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶在发病后迅速升高，3~4d达峰值(部分患者也可在 2 周时达峰)，AST最高可升至9000U/L以上，ALT和LDH最高可升至10000U/L以上，之后随病情好转逐渐下降；而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 24~72h 开始升高。以间接胆红素升高为主的进行性黄疸往往提示预后不良。肾损伤：与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及 DIC 等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深(浓茶色或酱油色尿)。25%~35%的EHS患者和 5%的 CHS 患者出现急性少尿型肾衰竭。呼吸功能：早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占 60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS。胃肠道功能：急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血、机体氧化应激、DIC 等因素损害，可造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。发病 72h内即可出现胃肠功能紊乱表现：恶心呕吐、腹痛腹泻，严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于肠道内皮损伤，肠道细菌及毒素移位，可诱发或者加重热射病的全身炎症反应、肠源性感染甚至休克，影响热射病患者预后。心血管功能：心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白 I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态、心指数(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态，CI 降低，SVR 升高。心血管功能不全的临床表现以心动过速、低血压为主，也有少数窦性心动过缓的报道。横纹肌溶解：热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰。CK 升高早期往往并不突出，之后逐渐升高，常在发病 5~7d 达到高峰，其峰值最高可达 40 万 U/L；血肌红蛋白(Mb)常>1000ng/ml，高者可达 70 000~80 000ng/ml。5、治疗一、现场急救重点：①快速、有效、持续降温；②迅速补液扩容；③有效控制躁动和抽搐；积极有效降温方法现场降温目标：核心温度在 30min 内迅速降至 39.0℃以下，2h 内降至 38.5℃以下。建议当核心温度降至 38.5℃时即停止降温措施，维持直肠温度在 37-38.5℃，以免体温过低。①蒸发降温②冷水浸泡③冰敷降温④体内降温⑤不建议药物降温。体内降温方法：胃管灌洗：用 4~10℃ 生理盐水胃管灌洗(1min 内经胃管快速注入，总量10ml/kg，放置 1min 后吸出，可反复多次)；直肠灌洗： 4~10℃ 生理盐水直肠灌洗（深度不小于 6cm，以 15~20ml/min 的速度注入总量 200~500ml，放置 1~2min 后放出，可反复多次）静脉输注：本共识建议 60min 内输注 25ml/kg 或总量 1000~1500ml 的 4℃生理盐水。快速液体复苏方法在现场第1小时输液量为 30ml/kg 或总量 1500~2000ml(如已启动冷盐水降温，其量应纳入总量管理)，之后根据患者反应(如血压、脉搏和尿量等)调整输液速度，维持非肾衰竭患者尿量为 100~200ml/h，同时避免液体过负荷。应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。二、转运后送推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则。三、院内治疗目标温度管理持续体温监测：本共识建议尽可能使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。有效控制体温：①控温毯：设定为 38.5℃、停机温度 37.5℃、毯面温度 4℃； ②血管内热交换降温；③不推荐药物降温。④连续性血液净化治疗；维持目标温度：推荐 38.6-39℃时终止冷水浸泡降温措施，38℃时终止蒸发降温措施气道管理与呼吸支持在积极控制核心温度的同时，注意保持患者气道通畅。多数热射病患者存在意识障碍，需要进行气道保护，建议早期积极进行气管插管。不建议早期行气管切开术。循环监测与管理主要表现为血容量不足和心脏功能障碍，在现场液体复苏的基础上，对住院的热射病患者进一步评估循环状态和组织灌注情况，根据液体反应性结果决定是否继续进行液体复苏，并在复苏过程中动态监测血压、心率、CVP、ScvO2、Pv-aCO2、尿量、乳酸水平，动态观察组织低灌注表现有无改善。既要充分液体复苏，又要避免液体过负荷。凝血功能障碍的治疗替代治疗：补充凝血因子、血小板等抗凝治疗：如凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、D-二聚体(DD)、纤维蛋白降解产物 (FDP)和纤溶酶-α2 抗纤溶酶复合物(PIC)显著升高，全血功能监测结果显示显著低凝，同时合并显著脏器功能损害的情况下，即可在启动目标导向替代治疗的同时启动抗凝治疗。抗凝药物停药时机：当凝血功能基本纠正，具体表现为 PLT 可自行维持在正常水平，DD、FDP、PIC 等凝血指标基本正常即可停用抗凝药物。如果合并深静脉血栓，需持续抗凝治疗至少3个月。中枢神经系统损伤与脑保护主要措施包括： ①快速有效降温 ②气管插管保护气道 ③有效镇痛镇静 ④甘露醇脱水治疗：在脑灌注保证的前提下使用 ⑤高压氧治疗肝功能损伤的治疗目尚无循证学证据证实有特效的保肝药物，最有效的措施仍是早期快速降温和支持治疗。胃肠功能保护及治疗早期有效降温和积极液体复苏是减轻或防止胃肠损伤的最重要措施。在胃肠功能保方面，临床上的主要措施是早期肠内营养。在血流动力学不稳定及疾病早期 (72h 内)不主张给予肠内营养及补充益生菌。72h 后如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。横纹肌溶解综合征的治疗积极降低患者核心温度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持续损伤的关键。 (1)液体治疗及碱化尿液：保持尿量(非肾损伤患者)在 200~300ml/h；输注 5%NaHCO3 注射液以维持尿液pH在6.5以上，但动脉血气 pH 不应＞7.5。(2)利尿剂的应用：本共识无推荐意见 (3)CBP：对于难治性高钙血症、严重高钾血症、代谢性酸中毒和无尿患者建议血液净化治疗。血液净化治疗 6、主任点评第 1 例患者影像学可见双肺炎症，考虑热射病的病人不能忽视潜在的感染因素。第 2 例患者来诊血常规提示三系都低，治疗后虽有上升趋势，是否可以排除血液病，其次西直门院区核心体温监测有皮温、血温等，希望以后青岛院区也能具备相应监测技术。

2022-08-17 69419 看过免费
车在前：脓毒症的凝血特点及肝素应用（上）——出血异常分类

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题脓毒症的凝血特点及肝素应用（上）——出血异常分类授课专家车在前副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间8月16日（周二）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2022-08-16 61851 看过免费
循序渐进——不能控制的出血

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：循序渐进——不能控制的出血讲者：刘倩倩医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、郭维、郭杨、朱继红教授等上线时间：8月12日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者老年男性，主因“间断鼻出血、牙龈出血5个月”入院。患者反复鼻出血、牙龈出血，外院予对症治疗、电凝治疗后无好转，化验HB 86g/L，APTT 51.2s，我院凝血因子结果回报FVIII活性降低、 FVIII抑制物阴性。既往史：高血压病史，平素汇率口服拜新同，自诉血压控制可；电解质紊乱：低钠血症；右椎动脉狭窄；颈椎、腰椎间盘突出；左侧髋关节、股骨骨折术后。查体：贫血貌，右上肺可闻及干鸣音入院检查：血常规：WBC 17→8.62×10^9/L ，Hb 83→74g/L，Plt 278 ×10^9/L；PCT 0.038ng/mL; CRP 40.7mg/L；尿常规：pro 2+，bld 3+， wbc 33/ul，rbc 4124/ul，细菌 3853/ul；凝血：PT 11.8s，APTT 51.2s， FIB 464mg/dL，D-D 154ng/ml；生化：Na 125.8mmo/L，Cl 93.3mmol/L；肝肾功未见异常；胸部CT：双肺间质改变伴少许感染可能；少量心包积液、双侧胸腔积液；腹部盆腔CT平扫：膀胱壁增厚，需鉴别炎症或充盈不佳。2、初步诊断及治疗初步诊断：凝血功能异常、中度贫血、肺部/泌尿系感染、电解质紊乱低钠血症、高血压治疗：抗感染；输注血制品（血浆；国产FVIII：200U/支：FVIII活性： 186%；vWF抗原：80%）；去氨加压素 (未用，患者低钠血症，不除外 SIADH)。确定诊断：血管性血友病3、知识点学习详情见课程4、主任点评孤立的以出血为临床表现、实验室检查以单独APTT延长为主的患者，与遗传因素相关的为先天VIII因子或者IX因子缺乏，在获得性者常见为获得性血友病 A。该患者在实验室检查中也可以表现为VIII因子缺乏，但实际为VWD。因为疫情期间外送检查困难，因为未能得到确定的实验室检查结果。但根据患者既往术前检查结果正常，因此考虑为获得性血管性血友病综合征。

2022-08-12 34121 看过免费
皮肌炎合并间质性肺部病变ECMO病例 | 现行病例云讨论

查房主题皮肌炎合并间质性肺部病变ECMO病例查房单位中南大学湘雅医院上线时间8月11日（周四）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板

2022-08-11 35452 看过免费
一叶知秋——大起大落的血压背后

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一叶知秋——大起大落的血压背后讲者：肖文静医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：8月10日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者中年男性，主因“腹痛、腹胀、恶心1周，胸闷5天”入院。腹痛、腹胀、恶心，灌肠后胸闷，心电图可见动态演变，冠脉造影（-）。术后血压骤升骤降，伴头痛、恶心、呕吐、出汗、手抖。既往史、个人史及家族史：体健。个人史及家族史无特殊。查体：T 37.3℃，P 95次/分，RR18 次/分，BP215/137mmHg，BMI 17.3kg/m2 。心肺（-）。腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音 0~2 次/分。入院检查：（1）当地医院（2）我院血常规：WBC 10.23x10^9/L，N% 95%，HCT 51.3%。生化：AST 60U/L，LDH 295U/L，HBD 208U/L，CK 302U/L，BUN 9.2mmol/L，UA 442umol/L，Scr 136umol/L。 DIC：FIB 599mg/dl，D-dimer 454ng/ml。心肌酶：MYO 143.8ng/ml，hsTNI 138.3pg/ml，CK-MB 19.6ng/ml，BNP 694pg/ml。胸腹部盆腔 CT：双肺散在实性及磨玻璃小结节；胆囊增大，不除外胆囊炎可能；腹主动脉右前方占位性病变。2、初步诊断及诊治经过初步诊断：急性心肌梗死、高血压诊治经过：乌拉地尔泵入降压及补液支持治疗。根据血压调整泵入剂量。完善相关科室会诊及化验检查：心肌酶：TNI 0.034→0.023→0.022ng/ml，NTpro-BNP 5740→3360→ 977pg/ml。血常规、肝肾功能正常。超声心动图：节段性室壁运动异常，升主动脉增宽，室间隔增厚，二尖瓣少量反流，主动脉瓣轻度反流；头颅 CT：双侧基底节区少量腔隙灶、软化灶；腹盆增强 CT：腹主动脉右前方富血供占位性病变，应鉴别GIST、Castleman 病、异位嗜铬细胞瘤、神经源性或血管源性占位等可能；胆囊增厚水肿，不除外胆囊炎可能。儿茶酚胺及其代谢产物明显升高。确定诊断：异位嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺心肌病转归：6.27转协和医院内分泌科住院治疗。目前在家中口服酚苄明，血压控制平稳，等泌尿外科床位手术治疗3、知识点学习详情见课程4、主任点评根据该病例学习，应时刻学习相关知识、保持对疾病诊断的敏感性。明确的腹主动脉旁占位、血压异常升高、对α受体阻滞剂敏感，强烈提示异位嗜铬细胞瘤。在高度怀疑的基础上完善相关检查，请相应科室会诊。该患者因肠梗阻、灌肠出现胸闷，心电图检查提示前降支病变，但冠脉造影阴性，提示无冠脉病变的心肌梗死。无冠脉病变的心肌梗死与有冠脉病变的心肌梗死的区别为，前者无冠脉病变，或病变不足以引起相应的心肌梗死。二者临床决策的区别在于对无冠脉病变的心肌梗死而言，应着重寻找病因。常规冠心病二级预防用药无效，大多数与冠脉痉挛有关，治疗上应用钙离子通道阻滞剂。对于该患者心脏病变，根据心电图动态演变，与相应血管分布相关，考虑与冠脉痉挛有关，不应诊断儿茶酚胺心肌病。

2022-08-10 34811 看过免费
颅内静脉窦血栓伴血小板减少 | 现行病例云讨论

查房主题颅内静脉窦血栓伴血小板减少查房单位沧州市人民医院上线时间8月9日（周二）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板

2022-08-09 34012 看过免费
千里之堤，毁于蚁穴——青年发热，肺部感染

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：千里之堤，毁于蚁穴——青年发热，肺部感染讲者：彭硕医生（北京大学人民医院）讨论专家：吕苏、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：8月5日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点患者35岁男性，主因“喘憋、咳嗽、咳痰 3 天”来诊。现病史：患者入院3天前无明显诱因出现喘憋、咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咯血、胸痛等不适,体温波动在37-39℃。就诊我院急诊，查血常规：6.94-104-384，CRP 54.4mg/L，胸部CT示双肺多发感染。考虑肺部感染，予拜复乐*3d抗感染治疗，症状较前未见明显缓解，为进一步诊治收住我科。既往史、婚育史、家族史：ITP 病史 3 年，近3月于我院行激素治疗，于 2022-7-15停药，药物性糖尿病病史半月余。未婚未育，家族史无特殊。入院查体：体温：38.6℃ 脉搏：130 次/分呼吸：32 次/分血压：147/85mmHg，神志清、精神尚可，前胸及颈部可见红色丘疹；口周及鼻尖部可见疱疹结痂。两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律齐，心界不大，各瓣膜未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，无可凹性水肿。初步诊断：发热待查（肺部感染病毒感染）药物性糖尿病血小板减少性紫癜。2、诊疗经过及转归进一步检查：血常规+CRP：WBC 5.94 10^9/L，Hb 91g/L，PLT 367×109/L；CRP64.1mg/L。生化：肝功、肾功（-），乳酸脱氢酶 269↑ U/L，钾 3.43↓ mmol/L，钠 130.7↓ mmol/L DIC 全项：纤维蛋白原 574↑ mg/dL，D-二聚体 388↑ng/mL；便常规：潜血（+）感染四项：HIV 待确认（追问病史，有同性性接触史）免疫 8：补体 C4 0.42↑ g/L，其余（-）巨细胞病毒脱氧核糖核酸（+）考虑卡氏肺孢子菌肺炎，立即启动磺胺+激素治疗。转归：病情好转，体温正常，炎症指标较前下降，血红蛋白上升。2022-7-21 胸部CT：双肺多发渗出，较前明显好转经北京CDC复核患者HIV阳性，转佑安医院继续治疗。3、知识点学习HIV 与 ITP 的关系？患者既往诊断ITP时未行感染四项检查，无法得知是否为HIV相关ITP，这也提示我们感染四项筛查的必要性。HIV阳性卡肺比HIV阴性卡肺治疗效果好的原因？在下述文章中作者提出，与HIV阳性卡肺患者相比，HIV阴性卡肺患者缺氧患病率增加，FiO2需求更高。HIV阴性患者的机械通气率，住院期间的死亡率和1年死亡率较高。HIV阴性卡肺患者预后较差，可能是由于就诊时间和严重程度的差异，HIV阴性患者的合并症更为严重或肺中卡氏肺孢子菌病原体密度增加所致。HIV阴性患者通常需要更长的时间才能被诊断出患有卡肺感染并开始接受抗卡肺治疗。4、主任点评HIV阳性告知的规定，健康权与隐私权孰重孰轻？我国《艾滋病防治条例》2006 年 3 月1日正式施行，涉及告知的条例如下：一、针对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人本身的：第三十八条艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：（一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导；（二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；（三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；（四）采取必要的防护措施，防止感染他人。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病。第六十二条艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。二、针对医疗机构的：第四十二条对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。第五十六条第一款医疗卫生机构违反本条例第三十九条第二款规定，公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的，依照传染病防治法的规定予以处罚。

2022-08-05 34582 看过免费
虞胜镭：重症肺炎的鉴别诊断与处理

栏目介绍危急值对患者的救治/抢救具有重要的“开关效应”，应引起临床医生的高度重视。中国医学论坛报壹生与复旦大学附属华山医院共同合作2022线上系列讲座“危急值 | 临床危急值识别与处理”，助力医生提高危急值识别与应对能力，欢迎在线学习。本期讲题重症肺炎的鉴别诊断与处理授课专家虞胜镭主治医师复旦大学附属华山医院感染科上线时间8月5日（周五）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2022-08-05 80539 看过免费
高温防中暑小心热射病

讲者：汪友平副主任医师广医一院急诊科时间：8月4日（周四） 16:00-17:00

2022-08-04 38345 看过免费
视力下降多方诊终到急诊定乾坤

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：视力下降多方诊终到急诊定乾坤讲者：李震医生（北京大学人民医院）讨论专家：王凯、朱继红教授等上线时间：8月3日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者 58 岁男性，主因“头晕、乏力 4 天，视物模糊 3 天”于2022-07-19来诊。现病史：4天前无诱因出现头晕、乏力、纳差，伴咳嗽、咳痰，无头痛，无发热、胸痛、胸闷、气短，无肢体、言语及意识障碍，无饮水呛咳，无二便失禁，3天前感视物模糊，自主活动可，无其他新发不适，视物模糊逐渐加重，在外未治疗来诊。既往史：高血压病史，未规律服药。个人史：否认吸烟，有饮酒史，250ml 白酒/天。入科查体：血压130/72mmHg，神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆直径 2mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，无啰音，心率68次/分，律齐。神经专科查体无特异。化验结果：血常规、CRP、肺炎支原体均正常；随机血糖 6.3mmol/L；凝血常规：D-二聚体 0.56mg/L；肝功：IBIL 14.43umol/L，HBDH221.47U/L，GGT122.11U/L;肾功： UA678.17umol/L；血淀粉酶、心肌酶谱、电解质未见异常。2、专科会诊、治疗及随访专科会诊：眼科会诊查体视力右 0.3 左手动/40cm，眼压右 16mmHg 左 13mmHg，眼球各方向运动灵活，双眼睑板腺口堵塞，结膜轻度充血，角膜亮，前房瞳孔（-），光反应存在，晶体轻混，玻璃体未见明显混浊。眼底见视乳头色淡红界清稍高起，血管走行大致正常，黄斑中反可见。建议查视野及电生理及核磁，排查后部及颅内异常，建议神经内科会诊。追问病史，患者 5 天前“饮自制白酒”6两，无不适主诉，次日亦无碍，高度怀疑甲醇中毒。因青岛院区无毒物检测中心，患者家属自行至中国石油大学华东校区相关实验室检测家中存酒（无法检测血液样本），结果示酒中甲醇含量超标，甲醇中毒诊断成立。治疗措施及随访：补液、促排、保护脏器功能等对症治疗，建议行血液净化治疗患者及家属拒绝，自动离院。1周后回访病人，诉自服中药汤剂治疗，自觉症状减轻。3、知识点学习甲醇中毒机制：急性甲醇中毒主要引起严重代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、眼部损害，少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。慢性中毒可出现视力减退、视野缺损、视神经萎缩，以及神经衰弱综合征和自主神经功能紊乱等。甲醇在肝脏乙醇脱氢酶作用下代谢为甲醛，后者半衰期为 1－2 min，很快在甲醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲醇中毒引起的病理生理改变主要是甲酸所致，其病情严重程度和死亡率与血清甲酸浓度直接相关。甲酸的眼毒性：眼房水和玻璃体内甲醇的代谢物甲醛，可抑制视网膜氧化磷酸化过程，使视网膜和视神经发生病变，导致视神经萎缩，导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损，眼底检查为充血、视乳头水肿等。甲酸的神经毒性：甲酸抑制细胞色素氧化酶系统，致组织缺氧、Na+－K+／ATP 泵衰竭致细胞和髓鞘损害。MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死，皮质下白质出血。甲醇中毒临床表现：经口中毒的个体差异较大，一般5～10ml即可引起严重中毒，最低 7～8ml即可引起失明，致死量30ml左右。中毒的后果不一致，有的口服20ml余致死；15ml导致永久性失明，但也有口服250ml而获救存活者。甲醇中毒救治方案：口服中毒者应及时用1%～3%碳酸氢钠或温水、肥皂水洗灌服催吐，反复几次，彻底洗胃，并给予 0．5 硫酸镁60毫升导泻。已吸收入血液者，不论患者有无症状，均可用腹膜或血液透析加以清除。吸入中毒者应迅速撤离现场，移至空气新鲜、通风良好的地方，保持呼吸道的通畅。必要时给予吸氧和兴奋剂。使用乙醇治疗甲醇中毒的方法：医用 95%乙醇，按 1ml/kg，稀释于 5%葡萄糖或生理盐水中，配制成 10%乙醇溶液，30 分钟内静滴完，然后再按0.166ml/kg，同样稀释后静滴维持；也可先用 50%乙醇，按 1.5ml/kg，稀释至不大于 5% 的浓度，首次口服或经胃管注入，其后按 0.5～1ml/kg 口服，每 2 小时 1 次维持。3.或者口服白酒 30ml，以后每 4 小时半量口服。在应用乙醇过程中，要经常测定血液中乙醇浓度，以调整乙醇剂量和进入速度，使血液中乙醇浓度维持在 21.7~32.6mmol/L(1000~1500mg/L)。使血中甲醇浓度降至 0.5g/L 以下，停止使用乙醇后不再发生酸中毒为上，一般约需 4～7 天或更长。若患者已有明显抑制者不宜用乙醇治疗。甲醇中毒特效解毒药甲吡唑目前国内还没有上市，甲酰四氢叶酸主要为治疗巨幼细胞性贫血药物，虽尚未用于临床，但有动物实验和人肝细胞体外研究发现，甲酰四氢叶酸能促进甲酸代谢为二氧化碳和水，推荐用法为每 4 h 静脉注射 50 mg，共 5 次，之后每天注射 50 mg，直到甲醇和甲酸已被清除。具备下列情况之一就需要进行血液透析治疗：①严重代谢性酸中毒(pH 为 7.25－7.30)；②出现视力、眼底、精神异常；③积极支持治疗病情仍然继续恶化者；④肾功能衰竭；⑤常规治疗不能纠正的电解质紊乱；⑥血清甲醇浓度大于500 mg／L。对症治疗措施：①保持呼吸道通畅，危重病人床旁应置有呼吸机，以备突发呼吸骤停时用； ②积极防治脑水肿，皮质激素可减轻脑水肿和视神经损害，可用地塞米松 10～20mg 或氢化可的松 200～500mg 静滴，每日 1 次；③有意识模糊或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮；④有癫痫样发作者可用苯妥英钠；⑤纠正水与电解质平衡失调纠正酸中毒可用 5%碳酸氢钠静滴，用量可根据血 CO2CP 或血气分析结果调整；⑥适当增加营养，补充多种维生素； ⑦不论患者视力如何，急性期均宜避免光线刺激，双眼应用纱布覆盖保护。4、主任点评甲醇中毒在北京相对少见，本病例带我们系统学习了甲醇中毒的诊疗措施，也反映出急诊科在疑难杂症的诊断中起到了平台作用，遗憾之处在于该患者受条件限制未完善血液毒物检测明确血中甲醇含量，后续未住院正规治疗。对于病因不明的患者，详细询问病史尤为重要。

2022-08-03 34054 看过免费

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