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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。
课程信息
讲题:一叶知秋——大起大落的血压背后
讲者: 肖文静 医生(北京大学人民医院)
讨论专家:王武超、朱继红教授等
上线时间:8月10日(周三)
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知识点学习
1、病例特点
患者中年男性,主因“腹痛、腹胀、恶心1周,胸闷5天”入院。
腹痛、腹胀、恶心,灌肠后胸闷,心电图可见动态演变,冠脉造影(-)。 术后血压骤升骤降,伴头痛、恶心、呕吐、出汗、手抖。
既往史、个人史及家族史:体健。个人史及家族史无特殊。
查体:T 37.3℃,P 95次/分,RR18 次/分,BP215/137mmHg,BMI 17.3kg/m2 。心肺(-)。腹膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,肠鸣音 0~2 次/分。
入院检查:
(1) 当地医院
(2)我院
血常规:WBC 10.23x10^9/L,N% 95%,HCT 51.3%。 生化:AST 60U/L,LDH 295U/L,HBD 208U/L,CK 302U/L,BUN 9.2mmol/L,UA 442umol/L,Scr 136umol/L。 DIC:FIB 599mg/dl,D-dimer 454ng/ml。 心肌酶:MYO 143.8ng/ml,hsTNI 138.3pg/ml,CK-MB 19.6ng/ml,BNP 694pg/ml。 胸腹部盆腔 CT:双肺散在实性及磨玻璃小结节;胆囊增大,不除外胆囊炎可能;腹主动脉右前方占位性病变。
2、初步诊断及诊治经过
初步诊断:急性心肌梗死、高血压
诊治经过:乌拉地尔泵入降压及补液支持治疗。根据血压调整泵入剂量。
完善相关科室会诊及化验检查:
心肌酶:TNI 0.034→0.023→0.022ng/ml,NTpro-BNP 5740→3360→ 977pg/ml。
血常规、肝肾功能正常。
超声心动图:节段性室壁运动异常,升主动脉增宽,室间隔增厚,二尖瓣少量反流,主动脉瓣轻度反流;
头颅 CT:双侧基底节区少量腔隙灶、软化灶;
腹盆增强 CT:腹主动脉右前方富血供占位性病变,应鉴别GIST、Castleman 病、异位嗜铬细胞瘤、神经源性或血管源性占位等可能;胆囊增厚水肿,不除外胆囊炎可能。
儿茶酚胺及其代谢产物明显升高。
确定诊断:异位嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺心肌病
转归:6.27转协和医院内分泌科住院治疗。 目前在家中口服酚苄明,血压控制平稳,等泌尿外科床位手术治疗
3、知识点学习
详情见课程
4、主任点评
根据该病例学习,应时刻学习相关知识、保持对疾病诊断的敏感性。明确的腹主动脉旁占位、血压异常升高、对α受体阻滞剂敏感,强烈提示异位嗜铬细胞瘤。在高度怀疑的基础上完善相关检查,请相应科室会诊。
该患者因肠梗阻、灌肠出现胸闷,心电图检查提示前降支病变,但冠脉造影阴性,提示无冠脉病变的心肌梗死。无冠脉病变的心肌梗死与有冠脉病变的心肌梗死的区别为,前者无冠脉病变,或病变不足以引起相应的心肌梗死。二者临床决策的区别在于对无冠脉病变的心肌梗死而言,应着重寻找病因。常规冠心病二级预防用药无效,大多数与冠脉痉挛有关,治疗上应用钙离子通道阻滞剂。对于该患者心脏病变,根据心电图动态演变,与相应血管分布相关,考虑与冠脉痉挛有关,不应诊断儿茶酚胺心肌病。
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