栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：千里之堤，毁于蚁穴——青年发热，肺部感染

讲者：彭硕 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：吕苏、黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：8月5日（周五）

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知识点学习

1、病历特点

患者35岁男性，主因“喘憋、咳嗽、咳痰 3 天”来诊。

现病史：患者入院3天前无明显诱因出现喘憋、咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咯血、胸痛等不适,体温波动在37-39℃。就诊我院急诊，查血常规：6.94-104-384，CRP 54.4mg/L， 胸部CT示双肺多发感染。考虑肺部感染，予拜复乐*3d抗感染治疗，症状较前未见明显缓解，为进一步诊治收住我科。

既往史、婚育史、家族史：ITP 病史 3 年，近3月于我院行激素治疗，于 2022-7-15停药，药物性糖尿病病史半月余。未婚未育，家族史无特殊。

入院查体：体温：38.6℃ 脉搏：130 次/分呼吸：32 次/分血压：147/85mmHg， 神志清、精神尚可，前胸及颈部可见红色丘疹；口周及鼻尖部可见疱疹结痂。 两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 心律齐，心界不大，各瓣膜未及病理性杂音； 腹软，无压痛、反跳痛，无可凹性水肿。

初步诊断 ：发热待查（肺部感染 病毒感染） 药物性糖尿病血小板减少性紫癜。

2、诊疗经过及转归

进一步检查：血常规+CRP：WBC 5.94 10^9/L，Hb 91g/L，PLT 367×109/L；CRP64.1mg/L。 生化：肝功、肾功（-），乳酸脱氢酶 269↑ U/L，钾 3.43↓ mmol/L，钠 130.7↓ mmol/L DIC 全项：纤维蛋白原 574↑ mg/dL，D-二聚体 388↑ng/mL； 便常规：潜血（+） 感染四项：HIV 待确认（追问病史，有同性性接触史）免疫 8：补体 C4 0.42↑ g/L，其余（-） 巨细胞病毒脱氧核糖核酸（+）

考虑卡氏肺孢子菌肺炎，立即启动磺胺+激素治疗。

转归：病情好转，体温正常，炎症指标较前下降，血红蛋白上升。2022-7-21 胸部CT：双肺多发渗出，较前明显好转经北京CDC复核患者HIV阳性，转佑安医院继续治疗。

3、知识点学习

HIV 与 ITP 的关系？
患者既往诊断ITP时未行感染四项检查，无法得知是否为HIV相关ITP，这也提示我们感染四项筛查的必要性。

HIV阳性卡肺比HIV阴性卡肺治疗效果好的原因？
在下述文章中作者提出，与HIV阳性卡肺患者相比，HIV阴性卡肺患者缺氧患病率增加，FiO2需求更高。HIV阴性患者的机械通气率，住院期间的死亡率和1年死亡率较高。HIV阴性卡肺患者预后较差，可能是由于就诊时间和严重程度的差异，HIV阴性患者的合并症更为严重或肺中卡氏肺孢子菌病原体密度增加所致。HIV阴性患者通常需要更长的时间才能被诊断出患有卡肺感染并开始接受抗卡肺治疗。

4、主任点评

HIV阳性告知的规定，健康权与隐私权孰重孰轻？我国《艾滋病防治条例》2006 年 3 月1日正式施行，涉及告知的条例如下：

一、针对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人本身的：
第三十八条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：
（一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导；
（二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；
（三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；
（四）采取必要的防护措施，防止感染他人。 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病。
第六十二条 艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

二、针对医疗机构的：
第四十二条 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。
第五十六条第一款 医疗卫生机构违反本条例第三十九条第二款规定，公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的，依照传染病防治法的规定予以处罚。