栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：视力下降多方诊 终到急诊定乾坤

讲者：李震 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王凯 、朱继红教授等

上线时间：8月3日（周三）

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知识点学习

1、病例特点

患者 58 岁男性，主因“头晕、乏力 4 天，视物模糊 3 天”于2022-07-19来诊。

现病史：4天前无诱因出现头晕、乏力、纳差，伴咳嗽、咳痰，无头痛，无发热、胸痛、 胸闷、气短，无肢体、言语及意识障碍，无饮水呛咳，无二便失禁，3天前感视物模糊， 自主活动可，无其他新发不适，视物模糊逐渐加重，在外未治疗来诊。

既往史：高血压病史，未规律服药。个人史：否认吸烟，有饮酒史，250ml 白酒/天。

入科查体：血压130/72mmHg，神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆直径 2mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，无啰音，心率68次/分，律齐。神经专科查体无特异。

化验结果：血常规、CRP、肺炎支原体均正常；随机血糖 6.3mmol/L；凝血常规：D-二聚体 0.56mg/L；肝功：IBIL 14.43umol/L，HBDH221.47U/L，GGT122.11U/L;肾功： UA678.17umol/L；血淀粉酶、心肌酶谱、电解质未见异常。

2、专科会诊、治疗及随访

专科会诊：眼科会诊查体视力右 0.3 左 手动/40cm，眼压右 16mmHg 左 13mmHg，眼球各方向运动灵活，双眼睑板腺口堵塞，结膜轻度充血，角膜亮，前房瞳孔（-），光反应存在，晶体轻混，玻璃体未见明显混浊。眼底见视乳头色淡红界清稍高起，血管走行大致正常，黄斑中反可见。建议查视野及电生理及核磁，排查后部及颅内异常，建议神经内科会诊。

追问病史，患者 5 天前“饮自制白酒”6两，无不适主诉，次日亦无碍，高度怀疑甲醇中毒。因青岛院区无毒物检测中心，患者家属自行至中国石油大学华东校区相关实验室检测家中存酒（无法检测血液样本），结果示酒中甲醇含量超标，甲醇中毒诊断成立。

治疗措施及随访：补液、促排、保护脏器功能等对症治疗，建议行血液净化治疗患者及家属拒绝，自动离院。1周后回访病人，诉自服中药汤剂治疗，自觉症状减轻。

3、知识点学习

甲醇中毒机制：急性甲醇中毒主要引起严重代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、眼部损害，少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。慢性中毒可出现视力减退、视野缺损、视神经萎缩，以及神经衰弱综合征和自主神经功能紊乱等。甲醇在肝脏乙醇脱氢酶作用下代谢为甲醛，后者半衰期为 1－2 min，很快在甲醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲醇中毒引起的病理生理改变主要是甲酸所致，其病情严重程度和死亡率与血清甲酸浓度直接相关。甲酸的眼毒性：眼房水和玻璃体内甲醇的代谢物甲醛，可抑制视网膜氧化磷酸化过程，使视网膜和视神经发生病变，导致视神经萎缩，导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损，眼底检查为充血、视乳头水肿等。甲酸的神经毒性：甲酸抑制细胞色素氧化酶系统，致组织缺氧、Na+－K+／ATP 泵衰竭致细胞和髓鞘损害。MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死，皮质下白质出血。

甲醇中毒临床表现：

经口中毒的个体差异较大，一般5～10ml即可引起严重中毒，最低 7～8ml即可引起失明，致死量30ml左右。中毒的后果不一致，有的口服20ml余致死；15ml导致永久性失明，但也有口服250ml而获救存活者。

甲醇中毒救治方案：口服中毒者应及时用1%～3%碳酸氢钠或温水、肥皂水洗灌服催吐，反复几次，彻底洗胃，并给予 0．5 硫酸镁60毫升导泻。已吸收入血液者，不论患者有无症状，均可用腹膜或血液透析加以清除。吸入中毒者应迅速撤离现场，移至空气新鲜、通风良好的地方，保持呼吸道的通畅。必要时给予吸氧和兴奋剂。使用乙醇治疗甲醇中毒的方法：医用 95%乙醇，按 1ml/kg，稀释于 5%葡萄糖或生理盐水中，配制成 10%乙醇溶液，30 分钟内静滴完，然后再按0.166ml/kg，同样稀释后静滴维持；也可先用 50%乙醇，按 1.5ml/kg，稀释至不大于 5% 的浓度，首次口服或经胃管注入，其后按 0.5～1ml/kg 口服，每 2 小时 1 次维持。3.或者口服白酒 30ml，以后每 4 小时半量口服。在应用乙醇过程中，要经常测定血液中乙醇浓度， 以调整乙醇剂量和进入速度，使血液中乙醇浓度维持在 21.7~32.6mmol/L(1000~1500mg/L)。 使血中甲醇浓度降至 0.5g/L 以下，停止使用乙醇后不再发生酸中毒为上，一般约需 4～7 天或更长。若患者已有明显抑制者不宜用乙醇治疗。

甲醇中毒特效解毒药甲吡唑目前国内还没有上市，甲酰四氢叶酸主要为治疗巨幼细胞性贫血药物，虽尚未用于临床，但有动物实验和人肝细胞体外研究发现，甲酰四氢叶酸能促进甲酸代谢为二氧化碳和水，推荐用法为每 4 h 静脉注射 50 mg，共 5 次，之后每天注射 50 mg， 直到甲醇和甲酸已被清除。

具备下列情况之一就需要进行血液透析治疗：①严重代谢性酸中毒(pH 为 7.25－7.30)；②出现视力、眼底、精神异常；③积极支持治疗病情仍然继续恶化者；④肾功能衰竭；⑤常规治疗不能纠正的电解质紊乱；⑥血清甲醇浓度大于500 mg／L。 对症治疗措施：①保持呼吸道通畅，危重病人床旁应置有呼吸机，以备突发呼吸骤停时用； ②积极防治脑水肿，皮质激素可减轻脑水肿和视神经损害，可用地塞米松 10～20mg 或氢化 可的松 200～500mg 静滴，每日 1 次；③有意识模糊或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛 酮；④有癫痫样发作者可用苯妥英钠；⑤纠正水与电解质平衡失调纠正酸中毒可用 5%碳酸氢钠静滴，用量可根据血 CO2CP 或血气分析结果调整；⑥适当增加营养，补充多种维生素； ⑦不论患者视力如何，急性期均宜避免光线刺激，双眼应用纱布覆盖保护。

4、主任点评

甲醇中毒在北京相对少见，本病例带我们系统学习了甲醇中毒的诊疗措施，也反 映出急诊科在疑难杂症的诊断中起到了平台作用，遗憾之处在于该患者受条件限制未完善血液毒物检测明确血中甲醇含量，后续未住院正规治疗。对于病因不明的患者，详细询问病史尤为重要。