壹生大学系列课程-肺腑之音——肺癌诊治规范在线

肺腑之音——肺癌诊治规范在线

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周锐教授01：气管镜并发症发生部位及操作要点

各位同道，我跟大家汇报的是支气管镜操作相关并发症的处置与防范，我是中南大学湘雅二医院的周锐医生。支气管镜操作内容大家都知道，一个是诊断方面的，一个是治疗方面的。诊断方面我们有直视下病变观察、活检、刷检、灌洗，还有一些特殊的窄带、自荧光，还有EBUS这些操作。治疗方面的有球囊扩张、热消融、冷冻、支架的植入、光动力、近距离放疗等等。整体并发症发生情况是怎么样的呢？这个文献报道2000年以前总体并发症发生率是0.08%~0.3%，病死率是0.01%~0.045%。随着新技术的发展，这些并发症也出现了一些变化。这是不同年代中国支气管镜操作发生并发症分析的情况，分了三个时段，一个时段是1986年以前，支气管镜在国内一般70年代末就开始应用了。1986年以前这段时间，由雷振之教授调查了一个大样本，将近5万例的病例，发生率是0.533%。第二个时段就是1986年到1995年这10年之间，中华医学会上海分会调查了大概8万例样本的支气管镜并发症发生情况，发生率是0.26%，明显下降了。1995年到2004年又将近10年的时间，金发光教授调查了2万多例的病例，发生率又增加了，是0.72%。可以看到1985年以前并发症发生率是0.5%左右，1986年到1995年下降了，然后1996年到2000年又增加了，为什么呢？支气管镜刚刚引入的时候，大家都是学的阶段，七几年到85年这段时间，随着技术的普及，它发生率在学的阶段比较高的。随着大家的熟悉、熟练，并发症发生率明显下降。90年代以后到现在，因为一些介入技术、治疗技术逐步开展，新开展的项目一定导致新的学习，学习过程中并发症又增加了。所以熟练程度和并发症的发生是有关系的。国内的文献报道里面可以看到，整体发生率1.27%，有麻醉意外、低氧、心率失常、出血、气胸、发热和死亡。2012年的文献报道，日本呼吸内镜学会调查了全日本2010全年的支气管镜操作发生情况，日本人做了一个分类和分层，把诊断性支气管镜和常规支气管镜分开，把病变的部位和操作的方法做了一个归纳，发现病变部位的不同，并发症发生情况是不同的。可以看到整体发生的情况，发生率最高的是弥漫性肺病变，2.06%。第二就是孤立性的肺外周病变，第三是中央气道病变。并发症在气胸、出血、支气管痉挛、肺部感染、利多卡因中毒、心律失常这几个并发症发生情况里面，我们看到出血是最多的，弥漫性肺病变中气胸是最多的，其他都是出血为主。可以看到不同的病变部位，它发生的并发症的情况是不一样的。不同操作方法并发症的发生情况也是不一样的。常规支气管镜操作，钳夹活检、刷检、灌洗和TBNA中，并发症的整体发生率最高的是钳夹活检，1.93%。整体发生情况的话，出血是最多的，第二是气胸。并发症发生的特征，不同操作方法，它发生的情况是不一样的。随着EBUS的应用，并发症整体发生情况是0.46%，最常见的就是肺部感染和胸膜炎。孤立性外周肺病变的并发症的发生情况是1.79%，主要是出血和气胸，这是EBUS并发症发生情况。要保证操作安全，我们必须首先要掌握好适应症和禁忌症，要认真严谨的态度，仔细阅读支气管镜申请单，了解操作的目的。阅读胸片、CT片，了解病变的部位，了解病人的凝血功能状况，了解病人的心肺功能、氧合情况，既往有无基础疾病，有无用药史，并告知病人整个操作的过程，争取病人的配合。也要严格的训练，动作要规范，正确持镜。支气管镜是手腕部的动作，操作要轻柔，避免不必要的刺激，减少不必要的抽吸，直视清晰下病灶处的活检，操作训练时间长短和并发症的发生有关。我们看Chest的这篇文章发现，一年的fellow，就是说一年的呼吸内科内镜医生的专科医生培训，培训一年的，并发症发生情况3.1%，两三年以后明显下降了一半，只有1.57%了，这说明训练地越熟练，并发症发生的越少。术中还要密切观察病人的情况，术中的心电、血氧监护，建立静脉通路。镜下操作过程中，一边操作，一边还要注意病人意识反应。配合要密切，抢救设备和措施要齐全，操作者和助手时常有互相提醒，有语言交流。发生并发症的时候的急救设备，抢救药、止血药、面罩、气管导管、呼吸机都要配备完善。这是急救的一些操作器械。还要有相关科室的技术支撑，要有预案，发生变化的时候，一旦内科介入治疗，抢救无效的时候，要胸外科、血管介入科、输血科、医务科联合急救。

2021-11-11 32771 看过免费
穆新林教授05：气道超声EBUS应用与区别

气道内超声它有两种，一种是非常细小的超声探头，我们在后面会给大家展示，另外一个就是和支气管镜结合在一起的超声支气管镜。我们来看一下气道内超声的种类，那么这是一个镜像超声，它现在至少有两种，一种用于探查大气道壁，可以看气道壁的软骨环，可以看到气道壁各层的成分。另外一种镜像超声是一种非常细的超声的探头，非常细的超声探头，那么在超声探头的外面，我们可以加上一个鞘管，通过超声探头我们去探查气道周边的病变，也就是肺周边的病变。也就是所谓的超声导航，后面我们会有操作的演示。再一个我们可以看到这是一个超声镜，通过扇形超声的引导，可以探查气道壁周围的病变，它主要用于气道壁周围的淋巴结的穿刺活检。可以穿到2组淋巴结，可以穿到4组淋巴结，也可以穿到10组、7组以及11组淋巴结。只要是位于大气道病变周围的病变，都可以通过超声探查进行穿刺。除了穿刺气道周围的淋巴结以外，靠近气道壁的气道外的病变也可以通过这种超声引导下的穿刺获得足够的组织学的证据。给大家看一下穿刺的超声图像。这是病变的淋巴结，这是穿到淋巴结里边的穿刺针，这个地方是一个血管，由于有超声的引导，所以TBA，就是经支气管针刺活检的过程是相对比较安全的，我们可以看到它可以非常有效地避开大血管，这种穿刺活检也可以取到很好的组织，用于组织病理学的检查，而且也可以用于分子病理的检测。这是另外一类的气道内超声，它是一个360度旋转的超声探头，也就是所谓的镜像超声，它可以用于探查气道壁周围的一些结构。我们可以看到这是它的实时超声图像，这是超声探头的位置。超声探头周围的管壁，它可以很好地显示出来。1992年Hurter和Hanrath首次在Thorax上报道了支气管镜引导下的超声技术。从它的超声图像里边，其实可以很好地分辨气管软骨，包括气管软骨周围的一些软组织。我们可以看到这是气管，气管的黏膜，包括软骨环，包括软骨外面的一些结缔组织，它都可以很好地分层。这种超声可以帮助我们判断气道内的病变。对于气管软骨或者气管黏膜的侵犯的深度。帮助我们判断肿瘤浸润的范围到底是一个原位癌，那么还是一个侵袭性的肺癌。另外还有一种气道内的超声，它主要用于肺外周病变的定位，也就是我们所谓的超声导航，它有一个非常细的超声探头，这个是UM-S20-20R，它的超声探头的外径只有1.7个毫米，它也是一个镜像超声，它是一个360度旋转的超声。在实际操作的过程当中，可以在超声的外面加上一个鞘管，在操作的时候，我们会用超声探头去探查肺周边的病变，找到病变以后，我们可以把超声探头退出来而把鞘管留在病变的部位，我们有特制的活检钳或者是细胞刷，然后在局部取活检，给大家看一下操作。这是一个54岁的男性，在左上叶可以看到一个偏大的结节，支气管镜检查在管腔里面没有看到明显的新生物。我们用超声探头去探查病变，这是超声的动态影像。可以看到它周围是一个雪花样的表现，超声图像上是一个雪花样的表现，这是一些含气的肺组织，因为肺组织里边含气比较多，所以可以看到一些高回声的亮点，也就是类似于雪花样的一个表现。这个病人我们在探查的过程当中可以看到气道里面有少许的脓性的分泌物溢出，当探到病变位置的时候，可以看到它显示的是低回声病变，另外可以看到周围的支气管，周围的血管，这是探头，这是周围的血管。在病变周围的高回声区是肺组织，取活检以后，诊断是肺癌。这是一个65岁的男性，在左下叶也可以看到一个结节，气管镜下看不到，然后通过超声我们可以找到这个病变，病变是一个低回声。探头位于病变的中央，探头的周围是高回声，是含气的肺组织，探头和病变的相对位置也决定了诊断的准确性。如果探头位于病变的中央的话，诊断的准确性会更高一些。再看一个病例，这是一个65岁的女性，病变位于右肺的中叶，气管镜下看不到。用超声探头可以探到病变，这是超声探头的位置，超声探头位于病变的中央，周围是含气的肺组织，所以有一条高回声带，这个病人是肺腺癌。我们再看一个病人，这是男性45岁的病人，在左肺的上叶可以看到一个结节影，而且这个结节影周围有少许的毛刺，支气管镜直视下看不到管腔内的异常，让我们用超声探头探查病变，超声探头位于病变的中央，活检以后发现它不是肿瘤，而是一个炎性的病变，可能是一个感染。抗感染治疗过后，病变明显的缩小，随访两个月以后，病变基本消失。今天用简短的时间介绍了一下支气管镜在肺癌诊断和分期当中的应用，同时展示了支气管镜的一些活检的技术，其实支气管镜还有一些其他的技术，比如说超声导航，比如说虚拟导航，比如说经支气管镜的一些治疗技术等等，在这里我没有进一步的深入的涉及。总的来讲，支气管镜是一个相对比较安全的、比较微创的诊断技术，在肺癌的整治过程当中，我们应该很好地利用，谢谢大家。

2021-11-05 32333 看过免费
穆新林教授04：气管镜常用诊断技术与区别

我们前面讲的是支气管镜下的一些表现，我们看到这些病变以后，我们要给它取出来，然后要去做相应的病原学或者是病理学的检查。这就牵涉到一些活检技术，活检技术包括很多，包括活检钳活检，包括刷检，包括自支气管肺泡灌洗，包括经支气管肺活检或者经支气管冷冻肺活检。还有冻切的技术，包括气道内超声，经支气管针吸活检或者是远端的超声引导下的经支气管肺活检。我们下面看一下经支气管活检技术。这是一个最常规的支气管钳取活检的技术，我们看到气道里面的病变以后，我们会用活检钳在局部取活检。活检钳取活检的时候，我们要去判断病变出血的可能性大不大。另外病变的表面有没有覆盖坏死物，如果病变坏死物非常多，我们会用活检钳把这些坏死物给它清除，清除过以后，然后再从坏死物的下面取病变组织，然后送活检。一个病变我们一般至少要取3~4次，根据病变出血的情况，尽量多取。因为现在肿瘤的诊断不单纯是一个组织病理学的诊断，还要有分子病理学的诊断，所以我们尽可能去多取组织，用于后期的诊断。这是活检钳的活检，另外一个就是细胞的刷检，在取得组织以后，我们可以用带套管的细胞刷，在局部进行刷检，刷检可以在活检之后进行，对于有的病变，如果活检出血风险比较大的时候，我们也可以考虑在活检前就进行刷检，同时判断一下出血的风险。再一个常用的技术就是支气管镜肺泡灌洗技术，对于弥漫性的病变，我们可以灌洗右肺的中叶或者是左肺的舌段，在灌洗的时候，要把支气管镜卡在目标支气管管口，然后再往里面注射生理盐水，一次注射生理盐水可以注射100~200毫升。回收量要求在40%以上。再给大家看几个活检的操作过程。这个病变我们看到它表面有薄薄的一层坏死物，局部血流不是特别丰富。所以这种病变我们取活检的时候，它的出血量不会太大，我们可以尽量多取。这个病变同样的我们可以看到，它上面有非常细小的毛细血管，但是你看钳取以后，局部的血流是慢慢阴出来的，所以这种出血不多，也是可以放心活检。我们在做支气管镜活检的时候，其实最担心的是大出血，因为气腔非常狭小，快速的出血如果不能够及时清除的话，很快就会把气道阻塞导致窒息。我们在活检的时候一定要注意黏膜下的血管异常，这个是导致大出血死亡的一个非常重要的原因。支气管黏膜下的血管异常，常见的一种病变叫Dieulafoy病，给大家看一个病变，这个病人在右中叶的外侧段可以看到一个凸起，仔细看的话，可以在这个部位看到一点小的波动，荧光支气管镜局部有一个品红色的荧光，但黏膜还是比较光滑的。在这里面有一个很小的波动点，所以我们在取活检的时候，一定要去观察病变的血管的情况啊有没有波动、有没有周围有没有大的血管。对于这个病变我们用超声探头进行探查，这是一个小的超声探头，它是360度旋转的镜像超声，然后去探查病变。这是探头的位置，在探头的左下方可以看到一个非常小的一个圆形的低回声区那，这个就是一个血管，这是一个动脉。这个就是支气管黏膜下的一个异常走行的动脉，往往是支气管动脉，这个动脉的压力往往会比较高，一旦活检出血量会非常大。这个是我们遇到的一例Dieulafoy病。在黏膜下可以看到这种小的结节，这种结节表面是比较光滑的，这个病人比较特殊，他的气道黏膜上有多发的这种结节，因为当时怀疑这个病人有结节病，所以我们当时就取了一个活检，他的活检部位是在右肺中间段开口的位置，活检以后可以看到一个小的血柱喷出来，然后很快出血就把右侧完全淹没了，后来这个病人就插管，然后用气囊把出血点给压住，这个病人在一个小时之内出血1000毫升。这个病人我们在术后又重新给他做了一个增强CT，在支气管黏膜下面可以看到这种异常粗大的支气管动脉。那么这是一个典型的Dieulafoy病变，这个病变和我们常见的一些Dieulafoy病变不太一样，他在气道的多个分支里面都可以看到这种异常的黏膜下的血管。除了常规的用活检钳取活检以外，其实我们可以用冷冻探头去取活检，冷冻探头取活检对于气道黏膜病变的活检效率会更高，而且它没有挤压，取得相对会比较大。我们看到这是一个45岁女性，咳嗽一年的病人，气道黏膜充血，然后荧光支气管镜下可以看到弥漫的红色的荧光。这个病变我们可以用冷冻探头去取活检，冷冻探头贴到支气管壁上以后，然后冻住黏膜，然后给它扯下来，这时候它取得黏膜会更多，而且没有挤压。另外对于肺的外周病变，如果气管镜看不到的位置，我们可以做经支气管镜的肺活检，我们叫TBLB。我们来看一个病例，这个病例是一个75岁的男性，发热有9个月，CT显示两肺弥漫性的磨玻璃影和小结节，在右肺上叶的前段可以看到一个实变影，另外可以看到支气管的一些截断征，这是他支气管镜下的一个表现。从支气管镜下我们可以看到，病人的双侧支气管里面有大量的泡沫样的分泌物，而且这种分泌物在不断的产生。用支气管镜吸不干净，有大量的泡沫样的分泌物，当然看到这种分泌物就会想到一个病，这个病我们以前叫支气管肺泡细胞癌，新的肺癌分类以后就把支气管肺泡细胞癌给去掉了，它也就是黏液腺癌，有人把这型肺癌定义为肺癌型肺癌，这个病变我们从气管镜下看不到，这时候我们就要做一个经支支气管的肺活检，就是TBLB。TBLB可以在X线引导下做，当然也可以盲视的方法去做。我们把活检钳伸到支气管的末端，后退0.5厘米，然后取活检。这个病人我们可以看到沿着肺泡壁分布的一圈细胞核浓染的细胞，这一圈就是肺腺癌细胞，根据病理的形态，我们诊断为黏液腺癌。除了用支气管镜取活检，我们也可以用冷冻探头去取肺的组织，然后做病理活检。这个是常规的TBLB用活检钳取到的肺的组织，而这个是用冷冻探头取的肺的组织。对比TBLB和TBCB看，TBCB取的组织量会更大，而且没有挤压，但TBCB并发症相对会多一些，比较常见的是气胸和出血。TBCB更多的是用于肺的弥漫性病变的活检，尤其是间质性肺病的活检，它甚至可以部分取代胸腔镜肺活检，用于肺间质病的诊断。除了直视下的活检，或者是盲视的TBLB或者盲视的TBCB，气道超声在肺癌的诊断和分期以及帮助组织学活检方面有很重要的作用。

2021-11-05 37053 看过免费
穆新林教授03：细支气管镜与超细支气管镜

除了图像上的进展帮助我们更好地去判断一些疾病。气管镜现在也在追求看得更远，也就是说我们把气管镜做得更细，这样我们可以探查到更远端的支气管，所以我们可以看到现在有一些支气管镜它的外径做到了4个毫米或者3点几个毫米，这就是所谓的细支气管镜或者超细支气管镜。我们通过一个例子来看一下细支气管镜在肺癌诊断当中的独特作用。这个病人是一个64岁的男性，他的CT图像里在右下肺可以看到一团软组织影PET CT里显示，这团软组织影的SUV值是比较高的，同时它还显示出纵膈里边有多发的肿大的淋巴结，而且这些淋巴结代谢也是偏高的。他在外院做了一个支气管镜，用EBUS-TBNA去做了淋巴结的穿刺，但是并没有发现肿瘤。于是当地的医院准备做手术治疗，然后把右下肺切下来。这个病人后来转到我们医院，然后我们就给他重新做了一个支气管镜。我们看这是白光下的右中间段支气管的表现，这是中叶，这是下叶的开口，然后这是背段，这是右下叶内肌底段和其他几个肌底段。荧光的下面也是没有看到气道或者黏膜的异常，没有看到其他和黏膜的异常，那么这是内基底段，是右下叶内基底段，同样是通畅的，但是没有看到黏膜的明显的异常。这些红色的荧光它都是一些分泌物的反光，所以没有看到黏膜（异常）或者是肿瘤的异常表现，没有。这个病人我们就给他改用细支气管镜，细支气管镜外径是4个毫米，这样我们就进到了内肌底段，也就是荧光支气管镜到达不了的部位，细支气管镜可以进去，进去以后会发现整个气道黏膜是充血肿胀。另外气道壁明显的狭窄，可以看到明显狭窄，在远端可以看到大量的脓性分泌物。因此我们考虑这个病人是一个肺部感染，是一个感染，于是给病人抗感染治疗，抗感治疗以后在原来怀疑肿瘤部位的一片阴影就明显的吸收，明显的好转了。那管腔里面还可以看到一些痰栓。我们再继续随访，右下肺的病变已经彻底的吸收了，残留下来一些感染后的锁条影。从这个病例我们可以看到，超细支气管镜可以探查到更远端的支气管，可以帮助我们更好地判断气道里边病变的情况。这个病人正是因为超细支气管镜的应用，所以免去了手术探查的操作。

2021-11-05 28744 看过免费
穆新林教授02：气管镜图像成像技术与区别

下面我们讲一下支气管镜的临床的应用。支气管镜的成像技术还是有些进展的。首先气管镜的成像越来越清晰，也就是所谓的高清支气管镜。另外一个它会用一些特殊波长的光去照射气道黏膜，这样会产生不同的效果。我们可以看到，比如说白光支气管镜下看不到的东西，比如说自荧光支气管镜或者窄谱成像。这是一个高清支气管镜和普通支气管镜对比的一个图像，我们可以看到H290的高清支气管镜，可以看到黏膜的显影非常细腻，可以看到黏膜下的一根根的毛细血管，看得非常清楚，而这两边是一个普通的支气管境，它的显影就不如高清支气管镜清楚，高清支气管镜可以非常好地显示黏膜下的血管，它和后面我们要谈到的窄谱支气管镜联合应用，可以发现气道黏膜上的一些血管的变异。那么这是高清支气管镜下的气道黏膜的表现。这是白光支气管镜，我们可以看到在这个位置一团红色的血管团，在配合着窄谱成像，我们后面要讲的窄谱成像，在这里边可以更好地显示毛细血管的形态。除了看得清楚以外，气管镜它会用一定的光栅，把大部分的光线滤掉，然后留一定波长的光去照射支气管黏膜，这时候就会显示出特定的气道黏膜的表现，这个是荧光支气管镜。它用一定波长的光去照气道黏膜，左边是白光支气管镜的表现，右边是荧光支气管镜的表现，我们可以看到荧光支气管镜在病变的部位，它是一个品红色的呈现，而在相对正常的黏膜部位它是一个绿色的荧光。这个也是一个荧光支气管镜下的表现，它可以非常好地显示出肿瘤的浸润范围，这是白光支气管镜的表现。所以荧光支气管镜可以帮助我们确定肿瘤在气道里的浸润的范围。另外，荧光支气管镜也是手术病人术后随访的非常重要的方法。我们可以用荧光支气管镜做病人的术后随访。从这张图，我们可以看到在病变的切缘有两个凸起，那么荧光支气管镜下可以非常好地去分辨哪一侧是肿瘤的复发。我们可以看到肿瘤复发的部位是品红色的荧光。除此以外，荧光支气管镜也可以帮助我们发现黏膜的早期癌变或者是癌前病变。这是白光支气管镜下的气道黏膜的图像，在这个图像里面，其实我们不太容易看到病变的部位，而在荧光支气管镜下可以很好地显示病变的黏膜。再一个就是窄谱成像，窄谱成像它也是用一定波长的光去照射支气管黏膜，它可以更好地显示黏膜下的血管。这个是白光支气管镜，高清支气管镜下的一个表现，可以看到整个气道黏膜整个的红色的血管，整个红色血管的融合在一起，如果我们给它切换成NBI，也就是切换成窄谱的时候，我们可以看到黏膜下的一根一根的血管看得非常清楚。NBI同样也可以用于发现肿瘤的异常的血管，比如说他可以看到一些异常的血管，包括迂曲的血管，点状的血管，螺旋状的血管，这些血管往往可以见于一些癌前病变，或者是见于浸润性的癌，通过对这些血管的认识，我们有可能在早期的时候就看到癌前病变或者是黏膜上的原位癌。同时窄谱成像也可以帮助我们判断病变活检出血量会不会大。从两张图的对比我们可以看到 NBI显示的血管更清楚，它可以看到肿瘤表面的一些迂曲血管，这些血管相对来讲比较少，另外也相对比较细小，所以它的出血不会太多。这样我们在取活检的时候，就可以预判它的出血量，对于预判出血量 NBI还是有一定的帮助的。这是一个右主支气管的病变，普通的白光支气管镜下可以看到一个新生物，局部似乎充血比较多或血管比较丰富的新生物。这个新生物我们用NBI去看，可以看到什么？上面有非常丰富的血管，包括一些血窦，所以这种病变的出血就会非常大，出血会非常大，当然最后我们会在手术室把整个病变给它切下来。这个病人病变是个类癌。同样的这是白光支气管镜下的管腔里面的新生物，用NBI可以看到它上面有非常多的迂曲的血管，这些血管都比较小，所以这种病变活检出血的风险相对会小一些。同样的NBI也可以用于发现黏膜上的一些小的血管的异常，这些小的血管异常可以是癌前病变的表现。我们可以对比一下荧光和NBI的图像，这是同一个病人的荧光支气管镜的图像，在这个部位我们可以看到一个异常的品红色的荧光，周围黏膜是绿色的正常的黏膜，这个地方可以看到一团迂曲的、异常的血管，也就是说荧光和NBI支气管镜都可以帮助我们判断黏膜的异常，也就是可以看到黏膜上的早期的癌前病变，或者是原位癌。

2021-11-05 28527 看过免费
穆新林教授01：气管镜肺癌应用简述

大家好，我是北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的穆新林大夫。我今天给大家讲的内容是支气管镜在肺癌诊断中的应用。我们知道病理诊断是肺癌诊断的金标准，必须拿到确定的病理学的诊断或者是细胞学的诊断，我们才能够诊断肺癌。获取病变组织或者细胞的方法有很多，包括痰细胞学的检查，包括支气管镜的检查，那么除此以外还有一些经胸壁穿刺的活检，还有创伤相对比较大的胸腔镜的手术探查。还有一个，如果病变是淋巴结，我们可以穿刺淋巴结，如果有胸腔积液或者心包积液的话，我们也可以做相应的穿刺抽取体液，然后做细胞学的检查。这些方法的选择往往我们要去根据病变的部位，或者是病人的身体的状况，去选择。一般我会先选择创伤比较小的方法，然后去取病变的组织或者是细胞学，用于诊断。如果不能够获取足够的组织或者细胞进行诊断的话，我们再选用创伤性相对大一些的方法，去帮助我们来诊断。支气管镜检查其实它在肺癌的诊断分期当中起到一个非常重要的作用，它不单纯是取组织或者细胞做肺癌的诊断，同时它可以帮助我们判断肺癌的T分期，或者是N分期。除此以外，支气管镜在中央气道肺癌的治疗当中也起到一个非常重要的作用，包括我们可以采用消融，或者是注药或者是光动力啊，或者局部放疗等等的方法，在局部进行治疗。给大家举个例子，然后看一下支气管镜检查在肺癌治疗之前的作用。这个病人是一个男性，71岁，长期吸烟的病人，那么从CT来看，在患者的右上肺可以看到一个厚壁的空洞。当地的医生就给他做了一个PET CT，同样提示右上叶后段可以看到一个厚壁的空洞，大小是5.7×3.9厘米，它的局部的 SUV值呢还是比较高的，可以到3.9。因此当地怀疑是肺癌。这个病人非常遗憾的是他在治疗之前没有做支气管镜的评估，然后直接做了手术。我们可以看到这是术后的胸部CT的图像。那么这个病人手术以后的病理当然不是肺癌，而是肺结核。手术以后病人肠腔始终不能闭合，始终处于一个漏气的状态。我们来看他的胸部CT。在右肺上叶可以看到大量的气体，气腔始终是不能闭合，胸腔引流管当中始终是有气体溢出。这个病人在2018年1月份到我们医院来就诊，我们当时做了一个胸部CT，胸部CT可以看到右肺上叶周围的气体，另外一个可以看到间断支气管通到胸腔里边去了，可以看到间断支气管通向胸腔。那么后段支气管也通向胸腔。我们给他做了一个支气管镜，这是右肺上叶支气管，可以看到三个开口，在尖段开口可以看到支气管胸膜瘘，通过没有闭合的支气管，我们可以进入到胸腔，可以看到胸引管，前端的支气管有肉芽阻塞，那么后段的支气管也形成了支气管胸膜瘘。这个病人我们后来给他放活瓣封堵，然后把支气管胸膜瘘给治愈了。这个病例告诉我们，在肺癌诊断之前，支气管镜的评估是非常重要的，这是一个误诊的病例。

2021-11-05 26149 看过免费
徐淑凤教授07：肺结节良恶性的判断

我们对良恶性结节判断，影像学技术可以说是最基本的，但我们也追求其他的方法，有一些方法是我们可以去应用的。在影像学方面，除了我们前面讲的密度、形态、增强，我们也有一些新的技术，像我们可以做多方位的重组成像，可以做曲面成像，可以做最大密度投影等等这些成像，我们观察它的肿瘤血管，看它的血管有没有和结节连通，有没有逐渐移动到结节上，和结节联通，如果有这种移动-联通征，就是恶性结节，这是53岁的一个患者随访三年，我们看它由AAH就转化成了微浸润癌MIA，这期间血管是往前够，往结节够，最后就连通了。第二个就是外周血，我们检测CAC和自身抗体，我们真的希望抽一管血，我们就知道它是良性恶性，但是这个还没有达到，但是它的敏感性和特异性在不断的增加，我们在不断地开发新的方法。我们现在临床应用的就是循环血肿瘤细胞、甲基化、MicroRNA，还有自身抗体的检测，像我们医院可以测自身抗体，也可以测甲基化。另外测循环血的异常细胞，比循环肿瘤细胞更靠前一个级别，就是测染色体的异常细胞，这些都可以辅助对良恶性结节的判断，还有我们应用这种改进的支气管镜介入技术，结合现场快速评价，我们有导航技术，引导我们。我们可以做透壁活检，我们可以做刷检，我们可以做灌洗，再通过快速现场ROSE评价，dif染色我们看细胞的形态，可能就给我们更多的提示，对判断良恶性就起到了一个很好的助力作用。总结一下我今天和大家共同学习的，我们说肺结节它还是通过影像学首先发现的，对这样一个结节的判断是良性是恶性，需要我们终身修炼我们的基本功，对影像学的判断能力，以助力我们对它性质的判定，对小结节的精准判定是非常重要的。它可以改善患者的预后，如果真的是肺癌，我们早期发现早期治疗了，可以拯救一个患者，拯救一个家庭，让他继续为家庭创造财富，为社会创造财富的。如果是良性的，我们也让患者放心了，不要那么紧张。我们所追求的就是不放过一个恶性结节，不误判一个良性结节。尽管以目前的科技，以我们自身的水平还真的是难以完全达到，但是我们和我们各界的学者们会不断努力，不断提高判断的准确性，但是还是我们对结节的判断，一定还要结合他的个人信息，他的吸烟史，他的家族史，他的职业史，还有应用多种方法来判断，增加我们对结节判断的精准度，尽可能降低这种恶性结节，存在发展的这种风险。好，我们一起努力，为挽救更多肺癌病人的生命，提高患者的生活质量而努力，谢谢。

2021-10-28 21986 看过免费
徐淑凤教授06：肺结节的随访

除了看密度以外，我们还可以随访它，看它的倍增时间，也就是double time。通过它的倍增时间，我们也可以区别它的良恶性。什么叫倍增时间？就是结节增大一倍，它所需要的时间。它增加一倍，结节体积增大一倍，它是有算法的，换算到直径，就相当于直径增加26%，也就是增加了1/4的时候，证明它体积就增大了一倍了。恶性的是1周到16个月，小细胞癌是30天，鳞癌和大细胞癌是100天，腺癌是180天，支气管肺泡癌是3年以上，也不是绝对的，有的可能短于这个，有的可能长于这个，但通常我们要记住，恶性肿瘤的倍增时间要慢，这个是随访一年，从第一张图上边1、2，下边3、4，最后是1年，是支气管肺泡癌，这个是从04年到07年，是混合性的腺癌，良性病变，它的倍增时间就是两点，要么就很快，要么它就长期不变，是这样。如果短期内一个月之内，15天之内就增加了一倍，甚至更大，一定是良性病变。我们观察几年都不会变化，这是良性病变。随访时间，我们根据它的情况，我们是有指南的，我们中国的专家共识，我们有Fleischer的，就是亚太的，它都有根据患者是低危还是高危患者，它的结节大小，随访的时间间距是不等的，我们都可以再去学习。这些都有随访的规律，我们遵循规律，根据它的大小，根据它是高危还是低危去随访就好。

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徐淑凤教授05：肺结节的密度特征

我们讲了形态，我们再来看看它的密度，密度最好是用薄层的，太厚的5~10个毫米的，它的敏感性就比较差了，密度它可以是高密度的，实性的，磨玻璃的密度，也可以脂肪密度，水样密度甚至是钙化密度，还有它增强的特征，我们都是通过各个方面去分析，有钙化或者有脂肪密度通常提示是良性的。这个我们要知道。你看这个就是一个错构瘤，右边这个是一个海绵状血管瘤，磨玻璃密度，什么叫磨玻璃密度？就是密度增高了，但是这个增高不足以掩盖它其中走行的血管和支气管影，这个就是磨玻璃密度，这个是炎症，肺癌是可以的，早期肺癌。我们看这这个，这两个都是纯磨玻璃密度的，pure ground-glass opacity，就是纯磨玻璃密度，都是一个微浸润性癌和浸润性癌，都是肺癌。如果是一个部分实性密度，就是它有磨玻璃密度，又有实性密度，那么它在纵膈窗的时候，它结节要缩小大于50%，也就缩小的是那部分磨玻璃密度的，它在纵隔窗它就看不到了。通常见于粘液腺癌和乳头状腺癌，它是由于结缔组织增生、小叶间隔增厚、纤维瘢痕、胸膜皱缩，以及肿瘤细胞的微浸润形成的部分实性密度。这个我们看，左边是腺癌，右边也是腺癌，就部分实性的，有磨玻璃密度，有实性密度的，磨玻璃密度要大于50%，这个也是腺癌，右边这个是不典型腺瘤样增生，这个是淋巴瘤。钙化，我们说通常是良性的。良性钙化有4种特征，一个是均匀的，一个是中心性钙化，一个是爆米花状钙化，一个是层状钙化。这4种钙化其实是良性钙化，这个是错构瘤，爆米花状钙化。这个也是错构瘤，是爆米花样钙化，恶性的也可以钙化，它的特点就是点状、偏心性、无定形，肺癌是可以的。我们看类癌有一个点状钙化，鳞癌也有一个点状钙化，脂肪密度，它的密度通常是-40~-120个HU，这个通常是良性的，像错构瘤、脂肪瘤、脂质性肺炎、畸胎瘤，还有组织包浆菌病，是可以看到脂肪密度的。恶性的很少看到。这两个是告诉我们一个对比，左边这个图是-46HU，右边这个软组织是35HU。水样密度通常都是支气管囊肿或粘液嵌塞，或者是脓肿破溃以后形成的这种。肿瘤发生血样密度也少，但是如果它坏死了，又继发感染，也会形成这种水样密度。我们看左边这个是肺囊肿，右边这个是支气管闭锁形成的水样密度，这个是肺脓肿，左边的。右边是鳞癌的液化坏死。所以我们看看，提示这个结节是恶性的，就是边缘有分叶，有毛刺，特别是细毛刺，然后血管有集束征，有充气支气管征，充气的支气管僵硬、扭曲、狭窄、中断，还有不规则的厚壁空洞，大于15个毫米的空洞通常就是恶性的了。另外亚实性结节，恶性的可能性也比较大。较大的结节，部位位于上肺叶的结节，这些是提示恶性结节的征象。还有我们可以打造影剂，如果是肺癌，它的平均增加的值是38个HU。而良性病变是不会超过10个HU，大概是这样。我们看这个是造影增强，第一张图增强前是46HU，增强后1分钟、2分钟，下面那三个图是3、4、5分钟，最后一个是71H，增加了25HU，这个是一个类癌，这个整个下来5分钟，增加了是13HU，它是一个错构瘤，它增高不会很高。这个由53HU增加了到128HU，增加了75个HU，它是一个硬化性血管瘤。

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徐淑凤教授04：肺结节的形态学特征

我们先来看看它的形态学特征，它包括很多方面。大小，我们先来看，其实我们前面也涉及到了，通常就是越大，它的恶性可能性越大，这两个研究告诉我们大于三个公分的，97%都是恶性，右边这个是41.3%，它不同的研究一些出入，总之是结节越大，恶性的可能性越大。我们看看这个直径是20×18毫米，它是一个浸润性腺癌，那个是4毫米，很小，也是一个腺癌，小于8个毫米的，它的恶性可能性是在1~6%之间，这样小于8毫米的，PET-CT是难以给我们提供帮助的。我们就只能去动态观察，恶性程度来说，实性的可能性大，大于亚实性，大于磨玻璃。我们来看看它的部位，我们也说了上肺的，两上肺叶的结节，恶性的可能性大，我们看看上肺的肺泡癌，右边这个是鳞癌，我们来再看看它的边缘和形态。恶性的肺结节，它的边缘可以清楚，也可以模糊，不规则，更多的是有尖刺状突出，它也有分叶。通常是深分叶，但是也可以浅分叶。良性病变它的边缘是光整清楚的。大家看这个比较光滑，第一个就是错构瘤，中间是肺囊肿，右边这个似乎也有轻度的凹陷，也有空泡，但这是一个血管炎，韦格纳肉芽肿。左边这个是腺癌，右边这个是黏液腺癌，也很光整，但是是一个粘性腺癌，边缘，这种放射冠或者叫它细毛刺，这个是肺癌的一个特征性表现。我们看这些毛刺，分叶，这是一个粘液腺癌。胸膜牵拉或者胸膜牵引或者胸部尾征，就是肺结节与胸膜之间有线状的高密度影啊，它的长度通常是数毫米到数公分，因为它牵引，胸膜会出现凹陷，见于肺癌、肺泡癌。我们看这都有胸膜凹陷了，这是一个粘液腺癌，这也是粘液腺癌，晕征就是说在影子外周有这种淡淡的高密度的磨玻璃影，这个通常是良性病变的可能性大，像曲霉菌感染等等，当然肺癌也可以出现。我们看这个有轻度的晕征，这是鳞癌的患者，而这个它晕征就比较明显，但是这个是一个隐球菌的感染，右边的病理告诉我们了，而曲霉菌有晕征，右边这个是肺炎，所以我们说晕征通常是炎性的可能性大，真菌感染、细菌感染、结核感染、病毒感染这些，肺癌也可以出现，转移瘤、Kaposi肉瘤，还有肺癌可以出现，其他的少见的韦格纳肉芽肿也可以出现晕征。我们看看这个是一个肺泡癌，有轻度的晕征，这个是一个机化性肺炎。其实晕征最开始是见于机化性肺炎和隐球菌感染，我们见的多了，后来分析它在肺癌也可以出现。我们来看看含气的支气管征和空洞，我们叫它充气支气管征、空泡征或者是假性空洞，这个是肺癌比较常见的，感染也可以，像真菌、细菌感染也可以，但是它的支气管冲气征在良性、恶性它是有区别的，如果是一个恶性的，我们可以看到虽然它有充气征，但是支气管是僵硬扭曲的，可以移位的，狭窄，也可以中断，而良性的支气管充气征是见于炎性病变这样的充气，支气管是很平滑的，看着这个支气管，它就是正常的支气管，它是有一个渐细的走形，这样一个正常形态。我们看这个，它有支气管充气征了，但是看看里边的支气管，它是扩张的，扭曲的，它没有一个间隙的，它是一个腺癌，这个你看也一样是一个非霍奇金淋巴瘤，空洞，腺癌、鳞癌都可以，大细胞癌也可以，但是鳞癌是最常见的，厚壁空洞我们要知道它的洞壁要大于15个毫米，这样通常都是恶性的。空洞化，空洞化形成的原因可能是血管阻塞或气道阻塞或者是气道扩张，然后这种弹力纤维的撕裂和中断形成的这种空洞化的表现。这个我们看看，有空洞了，这是一个肺泡癌的患者，这是一个鳞癌，鳞癌是最容易形成空洞的，它的洞壁是很厚的，这个是一个不典型腺瘤样增生，它是也有空洞，这个也有空洞，我们看这个就是一个韦格纳肉芽肿，是血管炎，这是一个球孢子菌病，真菌病的一种。我们来看空气半月征，就是说它有一个实性的病灶形成空洞了，洞内有软组织影，软组织影和空洞壁形成一个新月征，像个月牙似的。这个见于曲霉菌和肺癌，其实空气半月征更多的还是见于感染，各种感染，肺癌也可以看到。我们看这个就很典型，新月征是曲霉菌病，而这个也是一个新月症，是曲霉菌病，那么这个就是一个肺腺癌。这样的表现在鳞癌也常常可以看到，气液平面，通常是实性变的、高密度的结节，中间有液化坏死了，才会形成这种气液平面，含气了，然后和支气管相通，这样就形成了一个气液平面。多见于脓肿或者囊肿感染，肺癌都是中心坏死，又继发感染才会出现气液平面。卫星灶，卫星灶就是大结节周围见小结节，最常见的是结核，我们说通常看见一个结节，结核球外边又有小的结节，有卫星灶，我们就诊断它结核，这是八九不离十，肺癌早期肯定不会出现，晚期出现，所以卫星灶更多的是见于感染、结核、非结核分支杆菌、细菌、真菌、肿瘤是肺泡癌和腺癌晚期会出现，早期不会出现。另外一些尘肺，矽结节也可以。这个就是一个结核，我们看它也有一些晕征，也有一些牵拉，这个是一个肺炎，应该是一个慢性的肺炎，供氧血管我们说血管集束征，这个是肺癌的一个特征性的表现，肺癌转移瘤都可以形成，就是它的肺动脉分支直接延伸到肺结节内，其他的比如说肺梗死、动静脉瘘、肉芽肿也可以出现，但是血管集束征我们仍然认为它是一个肺癌的特征性表现，你看血管集束就够进这个结节去，它是一个粘液腺癌，而这个血管很明显的就够到结节上，但是它是一个结核，这个是一个慢性炎症，这是一个动静脉瘘，我们做造影。

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