我们前面讲的是支气管镜下的一些表现，我们看到这些病变以后，我们要给它取出来，然后要去做相应的病原学或者是病理学的检查。这就牵涉到一些活检技术，活检技术包括很多，包括活检钳活检，包括刷检，包括自支气管肺泡灌洗，包括经支气管肺活检或者经支气管冷冻肺活检。还有冻切的技术，包括气道内超声，经支气管针吸活检或者是远端的超声引导下的经支气管肺活检。

我们下面看一下经支气管活检技术。

这是一个最常规的支气管钳取活检的技术，我们看到气道里面的病变以后，我们会用活检钳在局部取活检。活检钳取活检的时候，我们要去判断病变出血的可能性大不大。另外病变的表面有没有覆盖坏死物，如果病变坏死物非常多，我们会用活检钳把这些坏死物给它清除，清除过以后，然后再从坏死物的下面取病变组织，然后送活检。一个病变我们一般至少要取3~4次，根据病变出血的情况，尽量多取。因为现在肿瘤的诊断不单纯是一个组织病理学的诊断，还要有分子病理学的诊断，所以我们尽可能去多取组织，用于后期的诊断。

这是活检钳的活检，另外一个就是细胞的刷检，在取得组织以后，我们可以用带套管的细胞刷，在局部进行刷检，刷检可以在活检之后进行，对于有的病变，如果活检出血风险比较大的时候，我们也可以考虑在活检前就进行刷检，同时判断一下出血的风险。

再一个常用的技术就是支气管镜肺泡灌洗技术，对于弥漫性的病变，我们可以灌洗右肺的中叶或者是左肺的舌段，在灌洗的时候，要把支气管镜卡在目标支气管管口，然后再往里面注射生理盐水，一次注射生理盐水可以注射100~200毫升。回收量要求在40%以上。

再给大家看几个活检的操作过程。这个病变我们看到它表面有薄薄的一层坏死物，局部血流不是特别丰富。

所以这种病变我们取活检的时候，它的出血量不会太大，我们可以尽量多取。

这个病变同样的我们可以看到，它上面有非常细小的毛细血管，但是你看钳取以后，局部的血流是慢慢阴出来的，所以这种出血不多，也是可以放心活检。我们在做支气管镜活检的时候，其实最担心的是大出血，因为气腔非常狭小，快速的出血如果不能够及时清除的话，很快就会把气道阻塞导致窒息。

我们在活检的时候一定要注意黏膜下的血管异常，这个是导致大出血死亡的一个非常重要的原因。支气管黏膜下的血管异常，常见的一种病变叫Dieulafoy病，

给大家看一个病变，这个病人在右中叶的外侧段可以看到一个凸起，仔细看的话，可以在这个部位看到一点小的波动，荧光支气管镜局部有一个品红色的荧光，但黏膜还是比较光滑的。

在这里面有一个很小的波动点，所以我们在取活检的时候，一定要去观察病变的血管的情况啊有没有波动、有没有周围有没有大的血管。

对于这个病变我们用超声探头进行探查，这是一个小的超声探头，它是360度旋转的镜像超声，然后去探查病变。这是探头的位置，在探头的左下方可以看到一个非常小的一个圆形的低回声区那，这个就是一个血管，这是一个动脉。这个就是支气管黏膜下的一个异常走行的动脉，往往是支气管动脉，这个动脉的压力往往会比较高，一旦活检出血量会非常大。

这个是我们遇到的一例Dieulafoy病。

在黏膜下可以看到这种小的结节，这种结节表面是比较光滑的，这个病人比较特殊，他的气道黏膜上有多发的这种结节，因为当时怀疑这个病人有结节病，所以我们当时就取了一个活检，他的活检部位是在右肺中间段开口的位置，活检以后可以看到一个小的血柱喷出来，然后很快出血就把右侧完全淹没了，后来这个病人就插管，然后用气囊把出血点给压住，这个病人在一个小时之内出血1000毫升。

这个病人我们在术后又重新给他做了一个增强CT，在支气管黏膜下面可以看到这种异常粗大的支气管动脉。

那么这是一个典型的Dieulafoy病变，这个病变和我们常见的一些Dieulafoy病变不太一样，他在气道的多个分支里面都可以看到这种异常的黏膜下的血管。

除了常规的用活检钳取活检以外，其实我们可以用冷冻探头去取活检，冷冻探头取活检对于气道黏膜病变的活检效率会更高，而且它没有挤压，取得相对会比较大。

我们看到这是一个45岁女性，咳嗽一年的病人，气道黏膜充血，然后荧光支气管镜下可以看到弥漫的红色的荧光。这个病变我们可以用冷冻探头去取活检，冷冻探头贴到支气管壁上以后，然后冻住黏膜，然后给它扯下来，这时候它取得黏膜会更多，而且没有挤压。另外对于肺的外周病变，如果气管镜看不到的位置，我们可以做经支气管镜的肺活检，我们叫TBLB。

我们来看一个病例，这个病例是一个75岁的男性，发热有9个月，CT显示两肺弥漫性的磨玻璃影和小结节，在右肺上叶的前段可以看到一个实变影，另外可以看到支气管的一些截断征，这是他支气管镜下的一个表现。

从支气管镜下我们可以看到，病人的双侧支气管里面有大量的泡沫样的分泌物，而且这种分泌物在不断的产生。用支气管镜吸不干净，有大量的泡沫样的分泌物，当然看到这种分泌物就会想到一个病，这个病我们以前叫支气管肺泡细胞癌，新的肺癌分类以后就把支气管肺泡细胞癌给去掉了，它也就是黏液腺癌，有人把这型肺癌定义为肺癌型肺癌，这个病变我们从气管镜下看不到，这时候我们就要做一个经支支气管的肺活检，就是TBLB。TBLB可以在X线引导下做，当然也可以盲视的方法去做。

我们把活检钳伸到支气管的末端，后退0.5厘米，然后取活检。这个病人我们可以看到沿着肺泡壁分布的一圈细胞核浓染的细胞，这一圈就是肺腺癌细胞，根据病理的形态，我们诊断为黏液腺癌。

除了用支气管镜取活检，我们也可以用冷冻探头去取肺的组织，然后做病理活检。

这个是常规的TBLB用活检钳取到的肺的组织，而这个是用冷冻探头取的肺的组织。

对比TBLB和TBCB看，TBCB取的组织量会更大，而且没有挤压，但TBCB并发症相对会多一些，比较常见的是气胸和出血。TBCB更多的是用于肺的弥漫性病变的活检，尤其是间质性肺病的活检，它甚至可以部分取代胸腔镜肺活检，用于肺间质病的诊断。

除了直视下的活检，或者是盲视的TBLB或者盲视的TBCB，气道超声在肺癌的诊断和分期以及帮助组织学活检方面有很重要的作用。