黄峻教授：其实，临床病例在线上的讨论比较困难，不能从简单的描述确定患者的诊断和治疗情况，还需要更多临床信息，所以目前不能给出准确的意见，只能谈谈看法。

针对这个患者做简单回答分析。题目中提到透析和脱水问题，这两个概念是不一样的。肾脏透析一般用于肾功能衰竭的患者，而脱水此处应该指超滤，主要目的是把水分超滤出来。慢性肾衰的患者肾脏透析不仅要根据患者肌酐情况，还应该关注患者肾脏本身的情况。慢性肾衰的患者，肾脏会慢慢萎缩，超声可以看到肾脏有萎缩的实质性改变，临床上肾功能明显下降，此时如果患者尿量正常说明肾功能还可以维持。另外，还应该分析患者肌酐升高和尿量少的原因，比如心衰可以引起肾功能损害，肌酐增高，失血性休克也可以引起尿量减少甚至无尿的情况。那题目中的患者是心肾综合征还是其他原因引起的肌酐升高呢？应该综合评估患者的情况来确定。

首先从肾脏疾病的角度分析，有专家针对肾功能损害制定了标准，血肌酐水平大约在707 μmol/L，相当于6~8 mg/L时可以考虑透析。仅仅从肌酐水平角度考虑，题目中的患者肌酐水平还没有达到标准。其次，患者目前24小时尿量是600~800 ml，说明患者的肾小球、肾小管功能尚可。所以患者的肾功能损害很可能是心脏原因即急性心衰失代偿引起的急性肾功能损害，形成心肾综合征中的Ⅰ型（急性心衰引起急性肾功能损害）。但是也不能排除患者因为慢性心衰，引起慢性肾功能损害，心衰加重后引起Ⅱ型心肾综合征（慢性心衰引起慢性肾功能损害）。目前根据题目中提供的信息判断Ⅰ型、Ⅱ型心肾综合征都有可能存在，但是，此次Ⅰ型起的作用可能性更大，所以暂时考虑患者可能是心衰引起的症状，肾功能可以维持，肌酐水平还未达到透析标准，暂时不用考虑透析治疗。

但是很明显患者的肌酐水平在增加，而且呋塞米用的剂量是每天200mg，一般情况下呋塞米的剂量在80~120 mg/d之间，通常不会用到更大剂量了，但是此患者用了大剂量的利尿剂患者仍然全身水肿，并且没有其他原因可以解释。如果对患者的诊断不提出任何意见，即肯定这是个扩张性心肌病、右心衰竭、多脏器积液、全身性衰竭的患者。在当前有明显液体潴留但是不适合做透析的情况下，建议考虑以下两步治疗。

第一步，加强利尿治疗。单用呋塞米可能不够，如果患者肾功能较好可以加用噻嗪类利尿剂。但该患者肌酐偏高，噻嗪类利尿剂不适合应用了，那怎么办呢？可以用托伐普坦。托伐普坦是一种新型的利尿剂，利水不利钠，适合用于伴有肾功能损害、联用多种利尿剂仍然不能消除水肿的利尿剂抵抗，以及低钠血症的这3种患者。题目中的患者有肾功能损害及利尿剂使用效果不佳，适合使用托伐普坦。加用托伐普坦以后，患者的利尿情况很可能会改善，如果应用2~3天后效果不明显，尿量未进一步的增加，患者水肿、液体潴留情况没有减轻，应该选择下一步。

第二步就是超滤，尚未普及，所以临床上可以先用利尿剂，然后再考虑超滤治疗。超滤的机器较透析机更简单，一般医院心脏中心的护士就可以操作，不需要专门的肾脏科医生。超滤是小流量滤过，不是大流量滤过，大流量会增加心衰患者心脏负担，超滤的小流量方式比较适合心衰患者，并且超滤可以提前设定滤出量，比较方便可靠。

对于这个患者目前我建议：第一，暂时不用透析；第二，先使用托伐普坦观察效果；第三，如果效果不理想，可以用超滤，甚至有条件的医院托伐普坦和超滤可以一起使用。不过现在也有人主张托伐普坦或利尿剂和超滤不联用，稳妥起见可以先用托伐普坦，再用超滤。

黄峻教授：可降低扩张型心肌病猝死发生的有两类药：β受体阻滞剂和螺内酯。

由于患者心率偏慢，β受体阻滞剂要慎用。该药可治疗心衰，又可长期预防心脏性猝死。如为猝死高风险患者，应该使用，且争取用至较大剂量。但该患者心率慢，不可能用至较大剂量。此时可使用能将窦性心率控制在60次/分左右的较小剂量。

螺内酯也可以使用。国内指南推荐的螺内酯治疗心衰的目标剂量为20 mg/d。在一些特殊情况下，如果患者能耐受，使用剂量可稍大一些。比如患者经治疗后心肌纤维化仍进展，这对治疗不利，这种情况下可以积极使用抗纤维化的药物。螺内酯的抗纤维化作用至少不亚于RAS系统抑制剂和β受体阻滞剂，此时螺内酯可以考虑使用更大剂量（如30~40 mg/d）。国外最大剂量允许用至50 mg/d。

考虑到要降低该患者心脏猝死的风险，β受体阻滞剂又只能用小剂量或甚至不能用，此时螺内酯成为主要药物，如血钾和肾功能在合理的范围内，螺内酯剂量可以增大。

患者有快速性心律失常伴短阵室速，扩心病心衰发生猝死较常见，控制心脏性猝死可能需要用ICD，这是合理的考虑，而且植入ICD也有利于心率管理。

在指南中治疗心脏性猝死一般分为两方面：一个是一级预防；一个是二级预防。

二级预防是指有猝死，或已发生快速性心律失常所致的晕厥或晕厥前兆，患者必须植入ICD。

一级预防指没有出现以上情况，而要预防发生心脏性猝死。一级预防ICD的使用适应证比较严格，不轻易使用，不只是价格问题。对于其临床获益的权衡仍存在争议，有些患者植入后长时间不放电，或没有晕厥或前兆。而且，心衰患者出现的可疑晕厥、晕厥前兆及头晕，可以由于非心律失常的原因，甚至非心脏疾患原因，尤其在老年患者。因此，对于一级预防，应仔细评估患者有无猝死的高危因素。

中国心律失常的学者有一个很具创新性的建议，提出1.5级预防的概念，即在一级预防的患者中，列出一些重要的危险因素，如果存在这些情况，应积极考虑做ICD。

重要的危险因素第一是患者LVEF很低，低于30%。第二是有频发的室性早搏，尤其在LVEF很低的基础上发生频繁室性早搏，即室性早搏负荷较高。24h动态心电图中室性早搏数量超过总心搏数的10%，甚至达15%~20%及以上。

第三是有短阵室速，不是偶发，而是频发，或有较长的短阵室速，如由10~100个室性早搏组成的、没有症状的、非持续的室速。

第四，有晕厥或晕厥前兆，但无法确定是由于室性心律失常引起的，因为患者不一定正好处于监护状态下。但如果综合分析后，可以排除其他原因，而心衰所致的、严重的快速性心律失常的可能性又是最大的。

符合以上4个条件或其中的多数条件，就应考虑植入ICD。植入之前应对患者行电生理检查，以进一步评估和确认。

对于提问所涉及的这个患者，我提出上面的意见供参考。因提问中的信息有限，又事关重大，建议转去有条件、可以治疗心衰和多学科评估的医院，再进行决策。