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胃食管反流病（GERD）是胃十二指肠内容物反流入食管引起的相关症状，是临床常见病，典型症状为烧心、反流，不典型症状为上腹烧灼感、上腹胀、上腹痛、胸痛、嗳气等，也可引起食管外表现，如咽喉炎、哮喘、声嘶、慢性咳嗽等。GERD可分为糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性反流病（NERD），反流性食管炎、Barrett食管、食管炎性狭窄、食管腺癌等是胃食管反流所致的主要食管并发症。大部分GERD可通过抑酸药物等治疗得到有效控制，其中质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是治疗GERD的首选药物。那么，这两类药物在GERD治疗中有何区别呢？
表1 PPI与P-CAB的比较
（点击查看大图）
PPI如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，可抑制酸分泌，有不可逆抑制质子泵（H+-K+-ATP）酶的作用，其抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治疗的首选药物，也是GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物，适于症状重、有严重食管炎的GERD者。
PPI是需酸性转化为活性物质的前药，活化后才能与活性质子泵结合从而抑制胃酸分泌，故起效慢，须餐前30~60 min服用。其可持续抑制36 h，不耐酸，通常为肠溶制剂，半衰期较短（90 min）且不能有效控制夜间酸突破，每日1次的PPI只能抑制70%质子泵的活性，故分2次给药更佳，PPI双倍剂量可使24h内胃内pH值＞4的时间持续15.6~20.4h。
PPI治疗GERD反应不佳的可能原因与PPI治疗剂量、时间、依从性、PPI 药物代谢酶的基因多态性、PPI抵抗、夜间酸突破等有关。CYP2C19快代谢型者的PPI 抑酸效果显著弱于慢代谢和中间代谢型者。对慢代谢和中间型者若治疗效果不佳，可优化治疗方案包括PPI单倍剂量改为双倍剂量或更换另一种PPI，也可短期加用H2受体拮抗剂。对快代谢型者可改用P-CAB。
P-CAB如伏诺拉生是一种新型胃酸分泌抑制剂，抑酸作用等同或强于PPI，其作用机制不同于PPI，通过与钾离子竞争质子泵（静息泵和活性泵）上结合位点可逆性抑制质子泵的泌酸功能，因可与活性质子泵和静止质子泵结合，故起效迅速，抑酸作用更强大，同时在胃壁细胞中高浓度聚集且解离缓慢，故有持久强效的抗泌酸作用，且抑酸作用不受胃酸分泌状态的影响，故不受进餐影响，推荐P-CAB为治疗GERD的首选药物，是GERD初始治疗和维持治疗的首选药物。其对难治性胃食管反流病（rGERD）及对PPI 抵抗者有效，有起效快、抑酸持续时间长、夜间酸抑制、个体差异小及饮食影响作用小等优于PPI 的特性，无CYP2C19多态性，一次给药，无需餐前服用，不需制成肠溶制剂。
P-CAB治疗GERD反应不佳的可能原因与合并功能性消化不良（FD）、弱酸反流（pH＞4）高敏感、合并睡眠障碍等有关。
表2 PPI与P-CAB治疗GERD的比较
（点击查看大图）
《2020年中国胃食管反流病专家共识》（2020年）中指出，单倍剂量PPI或P-CAB治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂酸治疗可使24h内胃内pH值＞4的时间持续15.6~20.4h。P-CAB 双倍剂量时控制胃内pH值＞4的时间明显优于单倍剂量。同时该共识指出，P-CAB上市时间较短，短期研究仅提示可能出现与抑酸相关的高胃泌素血症。长期应用可能发生的不良反应目前尚无报道，需进一步临床观察其长期使用的安全性。《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）》指出，P-CAB的远期风险相关证据不足，考虑到远期风险与抑酸效果高度相关，建议密切关注对其远期风险。
作者：高丽丽
来源：消化界
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