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作者：北京大学第三医院 呼吸与危重症医学科 张雁林 陈亚红 职业病科 张静
2024年8月，《慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识（2024版）》发布，针对慢性阻塞性肺病合并尘肺病临床实践中特别关注的热点问题和临床诊疗规范，提出了4条推荐意见。本文简要回顾共识的撰写背景、解读推荐意见和提出对相关问题的思考，希望为读者理解共识内容和指导临床应用提供参考。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，其发病是个体易感因素和环境因素共同作用的结果。尘肺病是以肺组织弥漫性纤维化为主的一类肺部疾病的统称，其原因是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性矿物性粉尘并在肺内潴留。
慢阻肺病和尘肺病可先后或同时发生于同一位患者上，目前临床上尚未对慢阻肺病合并尘肺病给予足够的重视，缺乏针对性的诊疗规范。在国内外发表的相关指南、共识基础上，基于编写组临床实践中精练的慢阻肺合并尘肺病的诊疗方案，结合我国不同级别医院慢阻肺合并尘肺病的诊疗现状，慢阻肺病指南和尘肺病指南制定的专家们共同讨论形成了《慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识（2024版）》。本共识重点关注诊疗管理，旨在改善预后，提出了4条推荐意见——诊断方面2条，治疗方面2条。由于慢阻肺病合并尘肺病的复杂性和异质性，目前仍有若干议题缺乏足够的证据，未能给出明确的建议或形成推荐意见。
慢阻肺是常见的慢性气道炎症性疾病。我国20岁及以上人群慢阻肺的患病率为8.6%，40岁及以上人群患病率为13.7%，估算我国患病人数接近1亿［1，2］。慢阻肺病发病是个体易感因素和环境因素共同作用的结果，职业性粉尘暴露是诱发慢阻肺发病及进展的重要环境因素之一，也是尘肺病发病的主要因素［3］。
截至2021年，我国累计报告尘肺病95.1万余例，现患约有45万例，占所有职业病病例的90%，主要由煤工尘肺和矽肺引起。在小煤窑、小水泥厂、小钢铁厂和未经工商注册的小作坊工作的农民工尘肺病发病数量也不可忽视。尘肺病目前仍缺乏有效的治疗手段，并发症/合并症是患者病情恶化和最终死亡的主要原因［4］。
慢阻肺是尘肺病患者中常见且严重的合并症之一，两者相互影响与促进，加重患者肺功能损害，严重影响患者的生存质量、疾病治疗、病情进展和预后，加速患者死亡［5］。
目前临床上对慢阻肺合并尘肺病的认识普遍存在不足，缺乏针对性的诊疗指导意见。基于上述背景，本共识旨在提高医务人员对慢阻肺合并尘肺病的认识，同时就识别和管理提出建议，希望能改善中国慢阻肺合并尘肺病患者的临床结局，并且激励更多关于慢阻肺合并尘肺病的研究。
近年来对慢阻肺病和尘肺病发病机制的研究不断深入，慢阻肺病和尘肺病的诊疗都取得了很大进展。慢阻病肺的病情评估和治疗已从过去单纯依赖肺功能进行严重度分级，发展为结合肺功能、症状、急性加重风险、合并症进行的综合评估体系，旨在提供更优的个体化治疗。治疗目标已从过去仅仅关注改善临床症状扩展至统筹兼顾短期和长期治疗效果，提出构建慢阻肺病“促防诊控治康”体系，加强慢阻肺共病的管理和服务体系建设［6,7］。另一方面，长期的临床实践证明：尘肺病是慢性病，适合应用慢性病治疗管理的基本原则，同时抗纤维化治疗仍是尘肺病治疗的关键。
慢阻肺病和尘肺病同属于呼吸系统炎症性疾病，有着不同的疾病特点：慢阻肺病是一种慢性气道炎症性疾病，肺功能多表现为阻塞性通气功能障碍，而尘肺病的特征是肺组织弥漫性纤维化，肺功能多以限制性通气功能障碍为主。同时，慢阻肺病和尘肺病有共同的致病危险因素，如职业性无机粉尘接触；吸烟和反复呼吸系统感染作为慢阻肺的重要危险因素，在尘肺病患者中也很常见。因此，尘肺病患者的慢阻肺病患病率明显高于普通人，慢阻肺病和尘肺病可存在于同一位患者［8-10］。慢阻肺病合并尘肺病的肺功能检查多显示为严重的混合性通气功能障碍，临床症状更严重，诊疗更棘手，预后也更差。
无论临床上先诊断为慢阻肺病还是尘肺病，如果临床表现提示慢阻肺病合并尘肺病，一定要及早评估和确诊。推荐意见1的推荐级别为1A。
那么如何实现这一目的呢，推荐意见2给出了建议，对于有粉尘接触史，怀疑慢阻肺病合并尘肺病患者，推荐首选肺功能联合影像学检查，可根据FEV1 值判断患者气流受限的严重程度；对于症状显著，但肺功能正常的患者，可使用脉冲震荡法进行早期慢阻肺病筛查，推荐级别为1B。
目前已有慢阻肺病或尘肺病的治疗方案，如果慢阻肺病合并尘肺病，就需要调整治疗方案。推荐意见3针对临床用药决策中的关键点进行了阐述，即慢阻肺的初始治疗选择双支扩药物还是三联药物治疗？什么类型的患者初始治疗就应该选择含有吸入激素的联合治疗？
推荐意见3提出：对于慢阻肺病合并尘肺病患者，由于患者早期即已存在小气道功能障碍，症状更加严重，未来急性加重风险更高。对于合并嗜酸细胞增多且症状较重的患者，可考虑含ICS的三联药物起始治疗，改善症状，降低急性加重及死亡风险，延缓疾病进展。
尘肺病患者的结核分枝杆菌感染比例较高，如合并结核菌感染，该如何处置？推荐意见3提出：在使用含ICS制剂前需首先明确其是否合并肺结核；如果明确为活动性肺结核病则不推荐使用ICS；如果是陈旧性肺结核，则对于频繁急性加重高风险患者，可考虑应用ICS治疗，但需密切观察用药反应及影像学表现。
本共识推荐了慢阻肺合并尘肺病的基本诊疗常规，仍有若干问题有待进一步明确。比如慢阻肺合并尘肺病，是每种疾病单独评估还是联合评估，如何根据综合评估结果指导治疗。慢阻肺的激素治疗一直是临床决策的难点，除结核感染外，慢阻肺合并尘肺病使用ICS还应考虑哪些因素？启用和停用ICS的指征有哪些？解决这些问题可能需要进一步的深入研究和更多的循证医学证据支持。
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2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸 杂志, 2021, 44(3): 170‐205. DOI: 10.3760/cma. j. cn112147‐20210109‐00031.
3.中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组, 毛翎. 尘肺病治疗中国专家共识(2024年版)[J]. 环境与职业医学, 2024, 41(1): 1‐21. DOI: 10.11836/ JEOM23379.
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本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委
北京大学第三医院陈亚红教授组稿
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