作者：泰达国际心血管病医院  李玉明  杨宁

妊娠期高血压疾病（HDP）是妊娠与血压升高并存的一组疾病。其中，子痫前期/子痫是引起早产最主要的原因之一，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一（占9%-26%）。近年来，发生风险呈全球性增加趋势。这与女性生育年龄的推迟、女性肥胖/超重的流行、辅助生殖技术的普及等有关。既往研究表明，HDP是重要的孕期心血管病风险暴露，增加母子两代远期心血管疾病风险。预防子痫前期是改善母胎结局的关键。

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妊娠期高血压疾病包括哪几类？何为子痫前期？妊娠期高血压又该如何治疗？本期我们有请泰达国际心血管病医院李玉明教授团队为您进一步解析子痫。

HDP分类的变化

近年来，随着对HDP研究的不断深入，各大指南中HDP的分类在不断变化。

2013年美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠高血压疾病指南将HDP分为4类，即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。2015年中国妊娠期高血压疾病指南、2017年美国AHA/ACC高血压指南也是采用的这一分类。

2014年国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）指南在以上四种临床情况的基础之上，增加了一种特殊类型HDP，即白大衣性高血压。

2018年ISSHP指南中又增加了2种特殊类型HDP，即隐匿性高血压和一过性高血压。

隐匿性高血压是指是指诊室内血压正常，而诊室外血压增高的现象。

一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常，是妊娠中晚期新发的高血压，无需任何治疗即可缓解。

白大衣高血压患者中，50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期。约有20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期。

2018年ISSHP指南创新性的将HDP分为两大类。

• 第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压，包括3个亚型：慢性高血压（原发性和继发性）、白大衣高血压和隐匿性高血压；

• 第二类为妊娠20周后发生的高血压，包括3个亚型：一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期（新发或由慢性高血压基础上演进而来）。这一新的分类，简化了临床诊疗流程，具有较强的临床实用价值。

2018年ESC妊娠期心血管疾病指南和2018ESC高血压指南采用了同一分类标准。即在2013ACOG指南传统4分类基础上，增加了妊娠期未分类高血压（Antenatally unclassified hypertension）。即妊娠期首次血压在孕20周后测定，达到高血压标准。

由于不能够确定血压升高是否在20周之前，需要在产后42天再次随访血压，根据产后血压回落情况，来回顾性判定孕期的HDP分类。在一些经济欠发达地区，孕早期产检普及率低的地区，此类HDP孕妇不在少数。妊娠期未分类高血压这一设定还是客观而实用的。

子痫前期诊断标准的变化

子痫前期/子痫在妊娠女性中的发病率为2%~8%，是引起早产最主要的原因之一（占15%），也是导致孕产妇死亡的主要原因之一（占9%-26%）。

关于子痫前期的诊断标准，目前广为接受的为2013年ACOG指南标准，指在妊娠20周后发生的高血压的基础上，并发蛋白尿，或者脑、肺、肝、肾、胎盘等其它终末靶器官功能障碍。该指南中蛋白尿不再作为子痫前期诊断的必需条件。

在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：

• 血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；

• 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2 倍以上）；

• 肾功能损害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或为正常参考值2倍以上）；

• 肺水肿；

• 新发生的脑功能或视觉障碍。2014年澳大利亚-新西兰产科学会指南、我国的2015年妊娠期高血压疾病指南、2014年和2018年ISSHP指南均是采用的这一诊断标准。

2018年ESC妊娠期心血管疾病指南和2018ESC高血压指南中，关于子痫前期的诊断标准与2011 ESC妊娠期心血管疾病指南一致。仍然将24小时尿蛋白>300mg（或尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/mmol)作为子痫前期诊断的必需条件。与美国、澳大利亚和中国指南相比，这一诊断标准显得过于保守，也存在争议。

启动降压治疗切点和血压管理目标

妊娠期间的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。若血压低于140/90 mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。重度高血压定义为收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。如果收缩压大于180 mmHg 为孕期高血压急症，需紧急处理。

国内外指南均强调对于严重高血压要进行降压治疗。2013 ACOG妊娠高血压指南和2013 ESH/ESC高血压管理指南均指出，血压≥160/110mmHg，应启动降压治疗。2010年中国高血压防治指南推荐，血压≥150/100mmHg应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130~139mmHg/80~89 mmHg。

2015中华医学会妇产科学分会发布的中国妊娠期高血压疾病诊治指南指出，收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。

孕妇未并发器官功能损伤，目标血压应控制在130~155mmHg /80 ~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139mmHg/80~89 mmHg。且血压不可低于130/80mmHg。

针对妊娠期轻中度高血压（140～160/90～109mmHg）的降压治疗问题，学术界尚有争议。

2015年发表的妊娠期高血压控制研究（CHIPS）在这一问题上有了突破。

该研究是一项国际多中心RCT研究，结果显示严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且孕妇进展为严重高血压的风险减少。该研究结果为舒张压降低至85 mmHg时胎儿安全性问题提供了证据支持。也对后续指南的制定带来了根本性的影响。

2018 ISSHP指南接受了CHIPS研究结果，指出对于非严重高血压孕妇应实施严格血压管理，以减少严重高血压的发生风险。

该指南制定了新的降压阈值和目标值。推荐所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90 mmHg（或家庭血压≥135/85 mmHg）；血压管理目标值为舒张压85 mmHg，收缩压110～140 mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。

2018 ESC 妊娠期心血管疾病指南对于孕期血压管理也更为积极，对妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠期高血压或高血压伴亚临床器官损害症状的患者，血压>140/90 mmHg即需要开始药物治疗；若非这些情况，血压>150/100 mmHg即开始药物治疗。

2018年中国高血压防治指南（修订版）【文末可下载原文】推荐孕妇血压≥150/100mmHg启动药物治疗，如无蛋白尿或其他靶器官损伤，也可考虑≥160/110mmHg启动药物治疗；降压目标值为<150/100mmHg。这与2010年中国高血压防治指南的孕期降压目标值（130~139mmHg/80~89 mmHg）相比反而有所升高。

受CHIPS研究影响，近些年发布的欧洲、国际妊娠期研究学会等指南在孕期血压管理上均是趋于积极。与国外指南相反，2018年中国高血压防治指南（修订版）在孕期血压管理上则较前更为保守，也引发国内部分学者争议。

作者简介

李玉明教授、主任医师、博士生导师；中华医学会心血管病分会常委、高血压学组组长；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员兼总干事；天津市医学会心血管病分会主任委员。

【↓下载2018年中国高血压防治指南】