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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
“中国医学殿堂”，这句朴素的表达，道出了北京协和医院在多少医学生心中的分量。“领航计划· 跟着‘国家队’学常见疾病诊疗”专项培训活动特别邀请到北京协和医院心内科团队，在科主任荆志成教授带领下，团队各位专家老师开设以“协和规培”为主题，以图文为主要形式的经验分享，系统梳理心内规培需要掌握的知识和技能，尤其宝贵的是协和心内团队的临床心得和实用经验，更贴近临床需求，更适合临床一线。
感谢所有参与此次公益活动的专家作者，他们都是临床一线工作的心内科医生，在繁忙的临床工作中积极参与撰稿和修订工作。期待通过“协和规培手册”的系列学习，每一位读者都能从中获益，每天进步一点点，对心内临床工作有更深刻的理解，更能游刃有余。
每一位从医学院校毕业的医学生，步入临床后的第一个任务都是书写病历。然而……
如何才能书写一份高质量的病历？
如何既能如实记录患者情况，又能体现临床思维和诊疗能力？
本期作者
北京协和医院心内科 杨静
病案被誉为“协和三宝”之一，“协和规培手册”开篇让我们从基本功说起，一起近距离学习协和的宝贵经验。
日常病程记录是病案的重要组成部分，书写病程记录首先需要明确什么是病案。
《北京协和医院病历书写规范中》指出：“病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料，病案应该客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求做到化繁为简、高度概括 、杜绝拷贝、避免八股”。
由此可见，病案不是简单地记录患者的情况和语言，而是医师根据患者的情况结合自己对患者病情及疾病的了解归纳总结而成的文案。
按照规定，病程记录包括许多内容，如首次病程记录，上级医师首次查房记录，日常查房记录，交（接）班记录，阶段小结，转科记录，有创诊疗操作记录，抢救记录，输血记录，危急值记录，会诊记录，专业组、大内科、全院的查房记录，术前讨论、术前小结、术前术后病程记录，出院（死亡记录），死亡病历讨论等。
临床医师应该掌握这些记录的书写要求，及时、完整、规范的完成病案书写，对于这些格式上的要求本文不再赘述，重点就日常病程记录中的内涵方面进行讨论。
病案记录能够真实地反映临床医师对于病人病情和疾病的了解程度，虽然疾病的诊断一样，但每个病人都有其独特之处，电子病历和模板病历的广泛应用提高了医生的工作效率，但也造成了病案冗长、雷同以及重点不突出的问题，反映在日常病程记录中就表现为每人每日的病程记录类似，不能从细节方面反应病人的特点。
病人病情的记录，尤其是病情变化和对治疗反应的记录；
辅助检查结果的记录；
医师对于患者病情的分析和讨论；
上级医师对于患者病情的补充分析和诊疗计划。
每次病程记录的侧重点可以有所区别。需要强调的是病程记录切记不要完全拷贝。
北京协和医院有一个丙级病历单项否决，主要包括以下几个方面：
主治医生首次查房内容与首次病程记录拟诊讨论完全相同；上级医师首次查房未分析病情、提出诊断和鉴别诊断意见；上级医师首次查房诊疗意见，病程中未反映执行情况；
二次以上病程记录完全相同；
术前讨论手术指征过于笼统，未提出明确的手术适应证或手术适应证有拷贝现象；
交接班记录完全相同；
出院记录诊疗经过过于简单，未归纳总结诊疗过程或未反映手术术式、术后并发症及其处理；
各种病程记录重要内容缺失。
以心内科常见的急性心肌梗死的病例为例，在急性心肌梗死的病例记录中，应该包括以下几个方面：
病人病情的记录，尤其是病情变化和对治疗反应的记录：好的病程记录应该能够明确指出患者持续胸痛开始的时间（即心肌梗死的具体时间），其间有无心功能不全和心律失常的表现，有无血管再通，血管再通的时间，胸痛缓解的时间和程度。
辅助检查结果的记录：包括异常心电图的范围，ST段抬高或压低的程度及衍变，心肌酶达峰的时间以及程度，超声心动图显示的心梗的具体部位及整体心功能情况，冠状动脉造影及介入治疗的具体时间和结果。
医师对于患者病情的分析和讨论：包括急性心肌梗死的诊断、定位、心功能分级、并发症、危险分层以及鉴别诊断。
上级医师对于患者病情的补充分析和诊疗计划：包括具体药物如抗栓药物、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，β受体阻滞剂的应用疗程和剂量等。
在后续的病程记录中也要重点记录患者的病情变化，重要的实验室化验及特殊检查结果，对结果诊疗意义分析以及需要采取的措施，治疗措施效果及出现的不良反应。
对于一些罕见疑难病例，结合患者病情和相关文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。
射血分数减低的心力衰竭是另一类常见的心内科疾病，其病程记录也应该包括以下几个方面：
病人病情的记录，尤其是病情变化和对治疗反应的记录：包括病人出入量、体重的变化，呼吸困难和水肿情况的改善，加用抗心肌重构治疗后患者血压和心率的变化等。
辅助检查结果的记录：包括电解质、肝肾功能、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平的变化。
医师对于患者病情的分析和讨论：基础病因及诱因的分析，心功能不全的分型及分级。
上级医师对于患者病情的补充分析和诊疗计划：包括具体药物的名称和剂量调整，一些器械治疗的适应证分析等。
心内科操作多，病程记录中应记录操作准确名称、结果[例如冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入术（PCI）后应记录具体冠脉病变及治疗方案，而不能只记录几支病变]、术中术后病人的感觉、生命体征的变化、有无不良反应、有无并发症（如穿刺部位有无血管并发症，心腔内操作有无心包并发症等）、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果。
在心内科的诊治过程中，经常会应用到多种血管活性药物及心律失常治疗药物，病程记录应详细记录各种药物应用指征，应用剂量及剂量调整过程（有些药物用量需标注体重），应用后患者的反应以及有无副作用。
病程记录中应及时记录患者危急值并对其临床意义进行分析，结合患者的病情变化分析需进一步采取的措施及处理后的效果。
病案书写不是简单地完成临床任务，反映了医师对疾病和患者病情的掌握程度，认真书写病历是自我提升的重要环节。
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