为贯彻《健康中国2030规划纲要》和《健康中国行动（2019-2030年）》的要求，进一步加强心血管疾病的防治工作，提升诊疗质量和服务水平，哈尔滨医科大学附属二院于波教授特开展“黑龙江省心血管疾病数字化智慧管理工程”（CVDMC）。CVDMC旨在建立满足心血管疾病长期管理需要且符合循证医学导向的数字疗法方案，以实现“让数字医疗技术精准服务每位患者”的使命。这种数字化管理方式能够满足患者不同病程阶段的救治需要，同时又不消耗过多医疗资源，降低整体医疗花费。

该工程依托先进的数字技术和智慧管理手段，探索和建立具有地方特色的心血管疾病数字化管理模式至关重要，不仅能够建立高效便民的就医新方式，还能解决传统诊疗中长期患者管理和关怀不足的问题，为心血管疾病的预防、治疗和管理带来全新、更加有效的方法。我们将充分利用心血管疾病知识库、人工智能工具等资源共享的方式，为患者提供合理、规范、均质化的医疗服务。

本工程的目标一是建设综合运用数字技术和智能技术的基础服务平台，旨在帮助各级医疗机构更高效地推行数字化医患互动和个性化健康管理。包括开展必要的疾病宣教工作、复诊复查安排，生活方式干预和康复护理指导等，为有需要的患者提供连续、安全的延伸性医疗服务，提升随访工作的质量和效率。二是建设具有全国影响力的心血管数字疗法研究平台，支持各心血管专病进行高质量的数字疗法临床研究。包括提升应用数字技术的心血管疾病管理能力，探索和应用基于循证医学证据的心血管干预方案，用于预防、治疗或管理疾病，改善疾病预后。

开展至今，已取得多方面成果。第一，形成了哈尔滨医科大学附属第二医院10年，20万人次的随访知识库。哈尔滨医科大学附属二院的于波教授联合多位心血管专家结合自身10多年、20万+人次的随访经验，发起了CVDMC（心血管疾病数字化智慧管理工程）项目，在全国范围内建设推广心血管疾病数字化管理体系。该项目包含多个管理知识库，多种工具档案以及30多个专家顾问支撑团队。

图1 心血管疾病数字化管理能力建设：10年丰富管理经验沉淀

图2 心血管疾病数字化管理能力建设：20万人次管理经验，服务内容体系成型

CVDMC项目在临床循证医学的指导下，患者会接受AI认知模型算法和专家经验路径系统的评估，以制定定制化的干预方案。患者入院时会收到入院告知，并按照医护人员要求了解各类注意事项。

在患者手术前、手术后、出院后，可以根据AI和经验系统推送的提示通过视频学习与自身疾病相关的基础知识。医生通过医生端查看患者学习情况。并且为患者生成个性化的用药、康复和随访干预方案。

在居家环境中，AI系统会根据预设计划，在患者需要用药的时间提醒他们。患者可以上传血压和体重等体征数据，供医生参考。根据患者的情况，AI智能会推送相关问题，帮助加深他们的记忆，并直接解决日常面临的疑惑问题。在居家康复期间，患者可以根据康复运动处方佩戴远程心电监测设备进行康复运动，并记录运动心电数据。

同时，医护团队可以随时了解患者管理的整体运营情况，包括每个个体患者的监测数据、用药情况和康复情况等管理细节，并可以针对性地进行调整。

图3 血管疾病数字化管理的实践：人工智能技术赋能

图4 数字疗法在心脏康复中的应用

第二，推动黑龙江省疾病数字化管理体系建设，满足心血管疾病长期管理需要。2023年7月15日，黑龙江省心血管疾病数字化智慧管理工程启动会在冰城会主论坛成功举办。该项目由哈尔滨医科大学附属二院于波教授联合多位心血管专家发起，秉持“让数字医疗技术精准服务每位患者”的使命，旨在全国范围内建设推广心血管疾病数字化管理体系，建立符合循证医学导向的数字疗法方案，以满足心血管疾病长期管理的需要。该项目以全面贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《健康中国行动（2019-2030年）》心血管疾病防治行动的相关要求为动力，旨在深入推动我国心血管疾病防治体系建设，实现全国心血管疾病诊疗质量均质化的目标，共同探索心血管疾病数字化管理的实践与进步。

随着数字医疗技术的迅猛发展，心血管疾病的防治工作正面临着巨大的潜力和重要意义。为了推动心血管疾病防治工作迈向一个新的阶段，黑龙江省心血管疾病数字化智慧管理工程坚持以人民为中心的工作导向，加强数字技术对医疗行业的创新驱动，利用心血管疾病知识库、人工智能工具等资源共享的方式，打造具有黑龙江地方特色的心血管疾病数字化管理模式，推进医疗卫生事业的转型升级，全面提升医疗质量和服务水平，为人民群众的健康保驾护航。

图5-6 2023第十八届寒地（冰城）心血管会议现场照片

第三，在第十八届寒地冰城会上联合黑龙江省缺血性心脏病诊疗技术创新中心筹备上线了10家医院单位。该项目的首批参与单位已经获得了授牌，授牌单位有：黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨市第二医院、北大荒集团总医院、大庆油田总医院、佳木斯大学附属第一医院、牡丹江心血管病医院、齐齐哈尔医学院附属第三医院、伊春市中心医院和密山市人民医院。通过数字化智慧管理工程，这些单位将能够更好地应用数字医疗技术，提高心血管疾病的防治水平，为广大患者带来更好的医疗服务。

图7-8 心血管病数字化管理中心授牌单位

第四，心脏康复、急性心梗、重症心脏疾病、非梗阻性冠脉疾病深度应用数字疗法。数字疗法是一种基于先进的数字技术的治疗手段，正在逐渐成为现代医学的重要组成部分。它能够深度改造传统的康复方法，为患者提供更加精准、个性化、全方位的医疗服务，以临床改善为目标。医生可以借助数字化技术定制化治疗方案、精准调整用药剂量，从而提高治疗效果和患者的生存质量。此外，数字疗法还可以支持医学研究，帮助医生深入了解疾病的发病机理和治疗方法，为未来的医学发展提供更多可能性。数字疗法还可以通过虚拟现实和游戏化等手段，使康复训练更加生动、有趣，增强患者的康复参与度和积极性。总之，数字疗法的应用能够深度改造心脏康复模式，提高康复效果和患者的生活质量，为心脏康复提供了全新的机遇和希望。

图9 心血管疾病数字化管理的实践：数字疗法深度应用

第五，数字疗法深入干预心血管疾病的防治改变人们对数字疗法应用到健康的看法。作为一种新型的医疗手段，数字疗法改变了患者对健康的看法，为患者提供了更多主动管理自身健康的机会和手段。数字疗法通过借助先进的数字技术，如移动设备、传感器、人工智能等，可以实现个性化的健康管理和监测。患者可以通过数字疗法记录自身的生理指标、日常行为习惯和身体感受，随时随地了解自己的健康状况，及时调整自己的生活方式和治疗方案，从而更好地管理和预防慢性疾病。此外，数字疗法还可以通过互联网和社交媒体平台，建立患者社群和在线诊疗服务，为患者提供更多的健康教育和交流机会，增强患者对健康的认识和理解。

图10 数字疗法改变人们对健康的看法

数字疗法在心血管疾病的防治中具有重要的价值，它通过数字化技术的运用，深入干预心血管疾病的各个阶段，实现精准、个性化的防治服务。数字疗法可以通过在线咨询、社区互动等方式，提供患者教育和健康管理服务，帮助患者更好地掌握自身健康知识和管理技能，减轻疾病对患者的心理负担，提高治疗满意度。

图11 数字疗法在心血管疾病管理中的应用模式

随着心血管疾病管理与数字世界的深度耦合，新技术和新服务所带来的全新供给以及医疗场景的多元化覆盖，正在为数字化心血管疾病管理领域带来前所未有的机会。黑龙江省心血管疾病数字化智慧管理工程的首发启动，将进一步提升各层级医疗机构心血管疾病救治能力，成为推动黑龙江省乃至全国心血管疾病诊疗事业高质量发展的动力。这也离不开医疗服务工作者始终坚守的“以人为本”的初心。

该工程的实施具有重要的积极意义和创新价值。通过数字化智慧管理的推动，我们将加强医疗资源的整合与优化，提高心血管疾病防治工作的效率和质量。数字化智慧管理将促进个性化管理和精准干预，使得每位患者都能够获得量身定制的医疗服务。数字技术的支持将帮助我们实时监测与分析患者的病情、生理指标和治疗效果，从而提供个性化的诊断和治疗方案。这将极大地提高心血管疾病的防治效果，减少患者的并发症发生率和死亡率，使得患者能够获得更全面、连续和个性化的医疗管理。