脑内出血（ICH）是指发生在脑实质内的出血。以前也称为“高血压 脑出血”，但是高血压是否为出血的病因是有争议的（见章节 84.4.2)。本部分主要讲述自发性脑出血（sICH)，即不是由于外伤、肿瘤等引起的脑出血。

84.5.1

概述

一般来说，ICH的神经功能缺损的特点是在几分钟到几小时内的平进展，而血栓/缺血性病变则是发病时的症状最重，脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等较常见的症状（头痛可能不如在栓塞性脑卒中普遍，但它通常是最早、最突出的症状)。

84.5.2

前驱症状

CAA 的病人可能在脑叶出血之前发生TIA样症状，如可获得完整病史，其发生率可高达50%与典型的TIA不同，脑叶血肿病人的症状包括失语、步态不稳和肢体无力（对应于随后会发生出血的区域 )，这些症状以杰克逊方式（Jacksonian-march）逐渐扩散，可溢出血管病变范围（可能是一种电现象而不是缺血性变化)。这些症状有提示性，但不一定是随后将发展为ICH特征性的表现。

84.5.3

特定部位 ICH 的伴随症状

壳核出血

壳核为 ICH 的最好发部位，病情逐步恶化者占62%（发病时就发生严重神经系统症状者占30%)，病情无波动性。对侧肢体轻偏瘫可发展为偏瘫并昏迷甚至死亡。14%病人发病时出现头痛，72% 病人始终未出现头痛。视盘水肿和视网膜出血较为少见。

丘脑出血

一般出现对侧半身感觉障碍。累及内囊时可出现偏瘫症状。如果向脑干上方发展，则出现垂直凝视麻痹，缩回性眼球震颤，反侧偏斜，集合反射丧失，眼睑下垂，瞳孔不等大，有/无对光反射。20%～40% 病人出现头痛。这种障碍与壳核出血相似，但对侧感觉缺失较为广泛和明显。如脑脊液循环受阻，可出现脑积水。

一组41例病人研究，当CT示血肿直径大于3.3cm，病人全部死亡。小血肿常导致永久性残疾。

小脑出血

可包括下述任何症状的组合（图 84-1)：

1. 由于下述原因引发的脑积水导致颅内压增高（嗜睡、恶心/呕吐、高血压伴心动过缓)：

 1) 第四脑室受压——导致梗阻性脑积水。

 2) 出血破入脑室系统。

2. 对脑干的直接压迫可致：

 1) 面部麻痹：面神经丘受压。

 2) 这些病人先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。

脑叶出血

症状因出血所在的四个脑叶不同而有所不同（对于 50% 的病人，头痛是其首要、突出的症状)：

1. 额叶（最显著的症状)：额部头痛伴对侧偏瘫，多发生于上肢，伴下肢和面部轻度力弱。

2. 顶叶：对侧半身感觉障碍及轻度偏瘫。

3. 枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。

4. 颞叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力差，但重复性相对较好。

84.5.4

迟发性恶化

概述

首次出血后出现恶化者与以下因素有关，可包括下述任何组合：

1. 再出血：见下文。

2. 水肿：见下文。

3. 脑积水：破入脑室内和颅后窝出血更易发生。

4. 癫痫。

再出血或血肿的扩大

早期再出血　

出血后1小时内经超早期 CT 扫描及复查 CT 明确的再出血（基底节再出血较脑叶再出血多见)。再出血通常伴有临床症状的恶化。血肿扩大的发生率随时间减少，首次出血后的1～3小时为33%～38%，3～6小时为16%，出血后24小时第一次 CT 扫描后24小时内行第二次 CT 扫描时为14%。CTA上的“点状征”（急性自发性脑出血可见局灶性强化）与血肿扩大的风险相关（见章节 84.6.3)。血肿再扩大的病人通常有更大的血肿和（或）伴有凝血功能障碍，预后更差。

再次出血仍然可能发生在外科手术清除血块后，即使术中止血满意。止血药[如NovoSeven®，（译者注：重组人凝血因 XIIa）]可降低再出血的风险。

晚期再出血　

文献报道晚期再出血率为 1.8%～5.3%（依随访时间长短而定)。复发性出血病人舒张压明显升高，舒张压大于90mmHg 者年再出血率为10%，而舒张压≤90mmHg者年再出血率为1.5%（平均随访为67个月)。其他危险因素包括糖尿病、吸烟、酗酒。再出血可能提示潜在的血管畸形或血管淀粉样变性（脑叶再出血可能由于淀粉样变)。

水肿

血肿周围的水肿或缺血性坏死可能导致迟发性恶化。尽管由血凝块的占位效应引起的坏死对水肿影响较小，但实验表明，占位效应自身并不足以解释发生水肿的程度。现在认为血凝块可以释放致水肿的毒性物质。有关试验研究了血凝块的不同成分，揭示了从血凝块中释放出的凝血酶导致血-脑屏障通透性增高，而且有明显的血管收缩效应。这些是导致迟发性水肿和恶化的主要可疑因素。参见“脑水肿”（见章节 3.1.1)。

84.6.2

CT 扫描

概述

通常头部 CT 平扫是首选成像方案。它扫描快速，几乎没有禁忌证，出血后 CT 扫描可快速方便地显示脑实质中高密度的血液。虽然占位效应常见，但血肿有被脑组织隔开的趋势，通常会导致实际占位效应小于预期值。

CT 扫描中的体积测量

血凝块的体积对预后有显著意义。血肿体积可以通过CT扫描仪直接计算，也可根据椭圆公式估算（最初为 AVM 开发的，基于椭圆体的体积约是其所放置的平行六面体的体积的一半的原理)，比其他的估计方法稍欠精确，但更简单，具体如公式 84-1中所示，其中 AP、LAT 和 HT 是每一个血凝块在三个维度中的长度（AP，前后径；LAT，内外径；HT，厚度)。为了在只有轴向图像可用时（如在大多数初始 CT上）估计病变的高度，可计算看到病变图像的层数，并乘以 CT 扫描的层厚（此信息通常印在 CT 上)，或从可显示凝块的最低层面的位置减去可显示凝块的最高层面的位置。

椭圆体积 ≈ AP×LAT×HT/2 （公式 84-1)

血凝块体积每天平均下降 0.75mm，而血凝块密度每天下降约2CT单位，最开始的2个星期变化不大。

84.6.3

CT 血管成像 （CTA）

无法识别 ICH。但是，CTA 对检测血管病变（如 AVM 或动脉瘤）非常敏感且具有特异性。可能还会出现“点状征”：在急性 ICH 中出现小的增强灶（参见图 84-2C)，会增加血肿扩大的风险。

在大多数情况下，CTA 取代了血管造影。CTA 的适应证包括：

84.6.4

MRI 扫描

不作为首选的检查。

后期也许更有用，如帮助诊断脑血管淀粉样变（见章节 84.4.4)。ICH的MRI表现非常复杂，根据血凝块存在的时间，划分五个阶段，详见表84-4。

84.6.5

脑血管造影

对于 ICH 本身的诊断，血管造影不能确切地区分是由于ICH引起的占位效应，还是脑梗死缺血或肿瘤引起的占位效应。可以显示与 ICH相关的AVM 和动脉瘤。复查阳性率可提高。可能在一些肿瘤的情况下显示血管染色。老年人ICH的血管造影阴性结果不能除外脑血管淀粉样变。

对于 ICH 脑血管造影的指征，见下文。

84.6.6

ICH 评分

过于依赖评分系统的行为尤其是在疾病早期是有待商榷的。将循证医学应用于 ICH 病人的治疗，出现了许多模型用以预测病人预后。尽管它们很有帮助，这些模型的制定会因自证预言（即对合并有严重神经功能障碍的病人放弃治疗）而产生偏倚。美国心脏协会在“卒中的姑息治疗和临终关怀”的声明中讨论了姑息治疗，建议在没有已知 DNR 意愿的情况下，对于 ICH 病人至少在住院第2天再做出放弃治疗的决定（II 级推荐)。

广泛使用的ICH评分根据表 84-5中的5个特征得出分数。然后将各项分数相加得到“ICH 评分”。表84-6中列出了相关的30天死亡率。

84.7.1

病史核查表

提供以下核查表以帮助收集病史信息，这些信息对于评估和管理成年自发性 ICH（经修订）很重要：

1. 症状发作的时间：初次发作的时间（或距离最后一次看似正常的时间)。

2. 首发症状和进展情况。

3. 癫痫发作。

4. 高血压病史。

5. 药物：

 1) 拟交感神经药：

 2) 膳食补充剂：尤其是麻黄生物碱（麻黄)。

 3) 抗凝剂：华法林（Coumadin®)，达比加群（Pradaxa®)，阿哌沙班（Eliquis®）等。

 4) 抗血小板药物：阿司匹林（病人通常会忘记按照低剂量81mg 服用)，波立维，NSAIDS。

 5) 口服避孕药（避孕药)：可能存在关联。

 6) 酗酒史。

6. 既往病史。

 1) 凝血障碍疾病。

 2) 痴呆病史：ICH 可能与脑淀粉样血管病有关（见章节 84.4.4)。

 3) 肝脏疾病：可能与凝血障碍疾病有关。

 4) 既往卒中病史。

 5) 已知的血管疾病（AVM，静脉血管瘤等)。

 6) 肿瘤：已知的癌症病史，尤其是那些容易发生大脑转移的癌症（肺癌，乳腺癌，胃肠道疾病，肾，黑色素瘤等）或伴有凝血障碍疾病（白血病)。

7. 最近的手术：尤其是颈动脉支架植入术或动脉内膜切除术，需要使用肝素的手术等。

8. 最近的分娩和（或）子痫或先兆子痫。

9. 最近的创伤史

84.7.2

早期实验室检查

1. CBC（包括血小板计数 )，电解质（包括 BUN/肌酐和葡萄糖 )：高血糖与预后不良有关。

2. PT/INR 和 aPTT。

3. 心脏特异的肌钙蛋白：如果升高提示预后不良。

4. 毒理学筛查（尿液或血清)：主要用于可卡因和（或）拟交感神经药物。

5. 育龄妇女的妊娠试验。

84.7.3

非手术治疗大纲

（以下内容假设已行CT扫描，诊断明确。）有关 ICH 治疗的几乎所有方面，从理想的血压控制到手术治疗的指征，都尚无一致意见。提出以下一些方面供指导：

大多数治疗存在争议，以下内容仅供参考：

1. 病人需 ICU 监护治疗（I 级推荐)。

2. 高血压（HTN）可能会导致进一步的出血，尤其是在头一个小时内。但是，可能需要适当的高血压来维持灌注。见下文。

3. 如果神志不清或昏迷则考虑插管。

4. 维持正常体温：合理治疗 ICH 后出现的发热（II 级推荐)［注意：尚无研究表明发热与不良预后和（或）出血量增多之间存在因果关系；轻度低温治疗被认为是研究阶段]。

5. 抗惊厥治疗：

 1) 用适当的抗癫痫药物治疗抽搐。

 2) × 预防性使用抗癫痫药物：不推荐。

 3) 抗癫痫药物的选择：

6. 凝血状况：

 1) 查INR、PT、PTT、血小板计数、血小板功能测定（PFA)：

 2) × 出血时间：不一定有所帮助。

 3) 止血药物：见下文。

7. 激素治疗：× 不建议用于ICH（除非发现潜在的肿瘤)。

8. 治疗推测的高颅内压：甘露醇和（或）呋塞米，还有助于降低血压（见章节 53.4 颅内压升高的治疗)。如果怀疑 ICP 增加，可考虑行 ICP 监测。

9. 脑室外引流（EVD)：脑积水（× 但不包括与小脑出血相关的脑积水)、脑室积血或监测ICP（见下文)。需先行除外凝血功能障碍。

10. 动态监测电解质和渗透压水平：

 1) 维持血糖正常，避免低血糖和高血糖（I 级推荐)。

 2) 注意监测低钠血症（可能是 SIADH，见章节 5.2.5)。

11. 心脏：建议对心肌缺血或梗死进行系统筛查。应定期检查心电图和心脏特异性蛋白酶（II 级推荐)。

12. 吞咽：建议在开始口服药物或食物之前对是否存在吞咽困难进行筛查（I 级推荐)。

13. 血管造影：主要是为了除外潜在的血管畸形，也可针对动脉瘤

（ICH 较不常见原因）病人或肿瘤病人（通常增强 CT 或 MRI 可

较好诊断)。

 1) 如果有急诊手术的适应证（如脑疝)，为行造影而拖延手术可能会对病人造成损害，最好推迟到手术后。

 2) 指征：除外以下情况，病人年龄＞45 岁，以往有高血压病史并且出血位于丘脑、壳核、颅后窝者（29例此类病人无一例阳性发现），对于孤立的深处 ICH 的病人 DSA 阳性率也很低：

 3) ICH 可能掩盖潜在的病变，特别是急性出血。如果首次的DSA 为阴性，待血肿吸收后（2～3个月）再做一次DSA。如果仍为阴性，1年内每4～6个月行一次CT或MRI检查以除外肿瘤。推迟首次 DSA 数周可能会增加阳性率，不失为一种选择。

 4) 文献表明，对于异常结构的发现，MRI/MRA 灵敏度仅有约90%，因此阴性结果不能完全排除这种可能性。

 5) 在 ICH 的风险增加的病人中行血管造影的阳性率将较低：例如使用华法林（Coumadin®)、慢性酒精成瘾、血管淀粉样变等。

1.血小板减少：尽管仅当血小板计数（PC）＜50×10⁹/L时才推荐输血小板，但如 ICH 非常严重，建议保持 PC＞100×10⁹/L（如果这很难实现，目标是PC＞75×10⁹/L)。

2. 使用血小板抑制药物（如阿司匹林或波立维）的病人应输血小板。

3. 需要时：从 6U开始（见章节 9.2.3)

FDA 批准用于各种出血体质（包括具有针对 Ⅷ或IX因子抗体的血友病)。研究初步结果似乎很有希望。然而，进一步的研究结果显示非凝血疾病病人使用该药物无明显获益，并且还发生了血栓栓塞并发症。不建议在 ICH中使用它。

当 ICH 的病人需要抗凝治疗时（如用于栓塞性缺血性卒中或用于机械性心脏瓣膜)，可使治疗陷入困境。传统意义上，由于担心继续抗凝治疗可将缺血性梗死转变为血肿或增加小型 ICH 的体积，忽略了防止进一步栓塞的可能的好处。但是据称一项研究（回顾性非对照）表明，12例此状况下的病人无论是持续抗凝治疗（6例病人 )，还是在一段治疗间歇期（4例病人数天，1例病人5天，1例病人14天）后再行抗凝治疗，颅内出血发病率无增加。在另一项研究中，35例恢复用华法林的病人没有再发颅内出血（ICH、SAH、硬膜下血肿)。尽管这并不能证明 ICH 后抗凝治疗是安全的，但确实表明如果有明确的抗凝治疗适应证，同时没有其他可以接受的替代疗法（如在章节 9.3.10介绍的防深静脉血栓的滤器)，这种情况下进行抗凝治疗并不一定出现灾难性的后果。

停用华法林（中位数为10天）后使用 Kaplan-Meier 存活分析 30天时发生缺血性卒中的概率，发现这一概率在最初用华法林治疗人工心脏瓣膜的病人约为 2.9%，在治疗房颤的病人为2.6%，而在治疗心源性血栓性卒中的病人为 4.8%。这些数字可能严重低估了真实的缺血性脑卒中的发生率，因为许多病人在2周内死亡，并且缺少随访时的影像资料；另一项研究，显示出更高的缺血性卒中发生率——20%。详见心源性脑栓塞（见章节 82.4)。

一项前瞻性队列研究显示ICH后抗血小板治疗与随后再发ICH风险 的增加并无相关性。

推荐

房颤：ICH 后应避免长期的抗凝治疗。

机械心脏瓣膜：建议每隔 1～2 周进行抗凝治疗（为了观察ICH或清除硬膜下血肿或夹闭动脉瘤）。具有血栓栓塞性卒中高风险的半球深部 ICH 病人可能受益于恢复长期抗凝。

在ICH后需要进行血液透析的病人可以行无肝素透析。

适应证：

1. 与脑室内出血相关的急性脑积水：血凝块可能引起梗阻性脑积水，仅有脑室出血是交通脑积水的危险因素。使用 EVD 似乎合乎逻辑，并且脑室内注射 t-PA 可能有助于维持引流管通畅，但总体获益尚不确定［不建议用于小脑 ICH（Ⅲ 级推荐)，见下文]。

2. 用于 ICP 管理。