作者：中国医科大学附属第一医院 李嘉姝 高晓彤 王夕畅 单忠艳

妊娠期甲状腺毒症需要鉴别病因以指导治疗方案的选择。妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%~21%，因为甲状腺癌的发病率位居女性所有癌症的第三位，鉴别甲状腺结节的良恶性非常重要。妊娠期同时存在甲状腺毒症和高度怀疑甲状腺癌的诊断和处理的难点在于评估甲状腺结节是否具有自主分泌功能、甲状腺癌的手术时机。对于同时合并两种疾病的妊娠妇女，是否继续妊娠，需要综合分析病情，并与患者和家属做好充分沟通，在知情同意下完成后续的观察和治疗。

患者，24岁，双胎妊娠，孕8周时因“恶心、呕吐严重”于市妇婴医院产检。化验：TSH 0.376 mIU/L（0.35-4.94mIU/L），FT₄ 17.44 pmol/L（9.01-19.05pmol/L），TPOAb 151 IU/mL(0-5.61 IU/mL)。孕12周时复查：TSH<0.005mIU/L，FT₄ 52.49 pmol/L，TPOAb 124 IU/mL。查体：P 102次/分，无突眼，甲状腺2度肿大，无触痛，未闻及血管杂音。左叶可触及一拇指大结节，质地韧，随吞咽移动良好。心率102次/分，心律规整，未闻及心瓣膜杂音。双侧胫前皮肤无异常。 

患者为妊娠早期，伴剧烈呕吐，孕12周发现FT₄较前上升，TSH降低，于孕13周+3天来我院内分泌与代谢病科进一步诊治。考虑其存在甲状腺毒症，应完善TRAb及甲状腺超声检查，进一步明确诊断、确定治疗方案。

甲功：TSH 0.0004 mIU/L，FT₄ 37.68 pmol/L，FT₃ 16.99 pmol/L，TPOAb 205 IU/mL，TgAb 63.9IU/mL，TRAb 0.3IU/mL （0-1.75 IU/mL）。

尿常规：尿酮体（+）。血常规正常。肝功能：ALT 60 U/L, AST 52 U/L，其余指标正常。

甲状腺超声:右叶大小约：横径约：25.3mm，前后径约:16.5mm，上下径约:>55mm。左叶大小约：横径约：23.0mm，前后径约：15.7mm，上下径约:<55mm。峡部约:3.0mm。

右叶：可见多个结节，大者约:22.5 mm×15.0mm，位于中部偏下前缘，轮廓清晰，混合性，以实性回声为主，不均匀，周边可见血管环绕，其内有血流(TI-RADS 3级)。中部后缘可见低回声，大小约：23.3 mm×14.6mm，形态不规则，周边不整，内呈低回声，可见较密集点状高回声堆积，散在分布，血流丰富（TI-RADS 4c级）。

左叶：可见多个结节，大者约:6.8 mm×6.8mm，位于中部后缘，低回声，回声不均，形态不规则，可见点状高回声，周边及其内血流较丰富 (TI-RADS 4a级)。近下极后缘可见低回声，大小约:5.9 mm×5.5mm，形态不规则，周边呈不均匀低回声，边缘及其内有血流(TI-RADS 4a级)。

左颈部可见数个淋巴结回声，大者约：29.9 mm×9.8mm，低回声，不均匀，有血流。右颈部可见数个淋巴结回声，大者约：25.3 mm×10.2mm，回声减低不均匀。以上淋巴结均位于Ⅱ区。

追问病史，患者否认恶性甲状腺肿瘤家族史、无头颈部照射史。甲状腺超声提示甲状腺癌可能性大，经和患者及家属反复交代病情，列举利弊，取得患者及家属的理解和同意，患者继续妊娠。鉴于患者妊娠13周+3天，首次妊娠，双胎，妊娠反应明显，TRAb阴性，妊娠8周时FT₄和TSH正常，考虑甲状腺毒症为妊娠一过性甲状腺毒症。针对患者进食差，呕吐严重，尿酮体（+），给予对症补液治疗。针对甲状腺结节，妊娠期不能行甲状腺静态扫描（ECT），妊娠早期也不适合行甲状腺结节手术，建议完善甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNA)明确甲状腺结节性质。患者拒绝行甲状腺结节FNA。建议患者观察睡眠、心率、体重变化，是否有声音嘶哑、吞咽和呼吸困难等颈部压迫症状，每1~2周复查甲功,妊娠24~25周复查甲状腺超声。

患者呕吐症状在18周左右逐渐减轻，孕24周+4天时复查FT₄降至10.71pmol/L，TSH为0.0029mIU/L，甲状腺右叶中部后缘结节大小为22.5mm×15mm （TI-RADS 4c）,较前无明显变化，请甲状腺外科会诊，建议其继续观察。建议患者每4周复查甲功,有甲状腺压迫症状时以及在产前复查甲状腺超声。

患者孕37周时FT₄降至9.95 pmol/L，TSH为0.2403 pmol/L,甲状腺右叶中部后缘结节增长至25mm×12mm（TI-RADS 4c）。孕37周时行剖宫产术。

产后8周，患者于甲状腺外科住院，完善甲功：TSH 0.0487pmol/L，FT₄ 12.56pmol/L，FT₃  4.48pmol/L。在全麻下行全甲状腺切除术，双侧VI区淋巴结清扫术。术后石蜡病理结果显示：右叶:甲状腺乳头状癌；左叶：结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生。喉前淋巴结、左侧Ⅵ区淋巴结：未见癌(0/2)；右侧Ⅵ区淋巴结：淋巴结未见癌(0/3)；右侧Ⅳb区淋巴结：淋巴结转移癌(2/4)。

表1 患者妊娠期甲功、甲状腺超声改变及治疗方案

约1%的妊娠妇女存在妊娠期甲状腺毒症。妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/Ｌ),提示存在甲状腺毒症。妊娠期甲状腺毒症包括妊娠一过性甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症（甲亢）。妊娠期甲状腺毒症的主要原因是Graves病甲亢，约占85%，妊娠一过性甲状腺毒症占10%左右；其他的原因包括毒性甲状腺结节或腺瘤、甲状腺破坏、服用过量甲状腺激素等。

通过详细询问病史、体格检查,进一步测定T₄、T₃、TRAb和TPOAb可以明确诊断。该患者否认甲状腺激素应用史，排除外源性甲状腺毒症。患者否认近期上呼吸道感染史，无甲状腺区域压痛，甲状腺超声没有片状低回声，不考虑亚急性甲状腺炎。TRAb、TPOAb阴性，不支持Graves病、自身免疫性甲状腺炎（甲状腺毒症期）。患者多发甲状腺结节，同时伴有甲状腺毒症，不能排除毒性结节性甲状腺肿，因为患者处于妊娠期，不能行甲状腺静态显像（ECT），在观察过程中，如果甲状腺激素水平逐渐下降，则不支持毒性结节性甲状腺肿的诊断。

妊娠一过性甲状腺毒症发生在妊娠前半期，呈一过性。由于胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（hCG）与TSH具有结构同源性，hCG可微弱地刺激促甲状腺激素受体，增加甲状腺激素的产生。妊娠8周开始，逐渐明显，10-12周达到高峰，然后随着hCG逐渐降低，甲功逐渐恢复正常。临床表现为心悸、焦虑、多汗、消瘦等高代谢症状。妊娠一过性甲状腺毒症比Graves病更易引起高甲状腺素血症（高FT₄血症），血清FT₄和TT₄升高明显，血清TSH低于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/L),甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，多胎妊娠时更易发生，30％~60％妊娠剧吐者会发生妊娠一过性甲状腺毒症。

综上，本例患者为双胎妊娠，否认甲状腺疾病病史，孕8周时甲功和TPOAb未见异常，妊娠剧吐伴随FT₄明显上升，TSH降低，TRAb阴性，诊断为妊娠一过性甲状腺毒症。治疗方案首选控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予抗甲状腺药物治疗。如果患者心慌症状严重，可以酌情给予β受体阻滞剂。患者在孕周增长及孕吐缓解后，FT₄会逐步降低，本例患者在妊娠24周时FT₃和FT₄降至正常。

该患者完善甲状腺超声时发现4c级甲状腺结节，患者否认甲状腺恶性肿瘤家族史、头颈部放射治疗史，电离辐射暴露史。对于妊娠期发现的甲状腺结节，首先需要考虑患者TSH水平，如TSH水平降低，需要注意鉴别由于结节的自主功能导致的甲亢。妊娠期不能行甲状腺ECT，如产后TSH仍很低，在不哺乳情况下，可行甲状腺ECT，以评估甲状腺结节功能。本例患者妊娠期未用抗甲状腺药物治疗，FT₄降至正常和TSH恢复至接近正常，不考虑甲状腺结节具有自主功能。产后TSH仍处于降低状态，但考虑其行甲状腺全切术，所以未进一步明确甲状腺结节功能。

FNA是妊娠期一项安全的诊断方法，可在妊娠任何时段进行，本例患者TSH降低并持续到妊娠24周之后，根据患者的意愿，甲状腺结节FNA可以考虑推迟至产后进行。

分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的甲状腺癌病理类型。如果是妊娠早期发现的甲状腺癌应该进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。对于在妊娠中期结节仍然保持稳定的患者，甲状腺结节FNA和手术可以推迟到产后。

需要注意的是，如果在妊娠24-26周前肿瘤增大明显（体积增加50%，直径增加20%）或存在颈部淋巴结的转移，应行手术治疗。手术时机应选择妊娠中期的后期进行，以减少母胎并发症的发生。

图1 妊娠期发现甲状腺结节的诊断流程

图2 妊娠期分化型甲状腺癌的处理

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