一怪病：相当于日夜跑步 1 年

不久前，门诊遇到一个怪病，有多奇怪呢？

经常运动的小伙伴应该知道，我们中等速度跑步时的心率大概在 150-160 次/分，这个心率对于“燃脂”是比较有效的。如果是慢速跑步，心率大约在 120-130 次/分左右。

1 个月前，有个 12 岁的小女孩（化名：小影）门诊找我看病，说是 1 年前因为头晕发现心率很快，安静下心率 130-140 次/分，睡着了有时候也是这个心率，这种状态持续了至今已经 1 年多了。这相当于中 - 慢跑步的心率啊，而且近 1 年来都是这种状态！

那么，小影究竟得了什么病呢？因为头一次遇到这种情况，我感觉不可思议，让小朋友安静下来，一测心率，果然是有 132 次/分。家长说，她们也觉得难以置信，所以买了个心率监测手表，自己摸桡动脉测心率，真的是安静和睡眠状态下都是持续这么高的心率，体位变化心率没有明显变化。

二小女孩究竟得了什么怪病？

运动的时候，心率更快，小影自己觉得活动没有明显受限，偶尔有头晕，但偶尔在剧烈活动时有心悸、胸闷。小影也没有一些风湿免疫性疾病的表现，即无红斑、光过敏、关节疼痛、口腔溃疡等。

我还担心小影是看医生紧张，导致的暂时性心动过速，即“白大衣高血压”，但是小影说自己看医生一点都不紧张。我在问诊 10 分钟后（担心活动的影响，先休息一下），再次复测心率依然是 130 次/分左右。

小影安静下心电图提示窦性心动过速

曾因心率快到处就诊，看过心内科、免疫科和内分泌科等，各种检查都是正常的：

• 心电图仅提示窦性心动过速；

• 24 小时动态心电图（Holter）：窦性心律，平均心率 91 次/分，波动于 54-179 次/分之间，大于 100 次/分占 29.8%；

• 心彩超、心肌酶学、其他脏器生化正常；

• 血常规、甲状腺功能、皮质醇、儿茶酚胺、高血压四项和抗链球菌溶血素 O 正常；

• 自身免疫性抗体 18 项、血气及电解质分析、血管炎 4 项、自免抗体正常……

更令人奇怪的是家族史，外婆有风湿性心脏病，33 岁去世；母亲十几岁也发现了和小影的一样的情况，心率持续在 120-130 次/分，现在已经 40 岁左右，依然是这种状态了。他们一家曾经居住在潮湿的环境，最近几年的环境不潮湿。小影及母亲曾做过多种检查，医生不考虑和外婆一样的风湿性心脏病。

小影曾到多家医院、科室就诊，仍不明病因，她和母亲的心率长期处于“窦性心动过速”的状态。笔者经与心血管大咖讨论，考虑小女孩为一种罕见的综合征——不适当窦性心动过速（IST）。

三什么是不适当窦性心动过速？会引起严重问题吗？

不适当窦性心动过速，又称特发性窦性心动过速（idiopathic sinus tachycardia，IST），是一种尚无明确定义的临床综合征，是指当活动或精神紧张时，或静息心率过度加快的反应，心率>100 次/min，而无其他导致心动过速的原因，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。

2015 年心律学会（Heart Rhythm Society, HRS）专家共识声明将 IST 定义为静息窦心率>100 次/分钟（bpm），平均 24 小时心率>90 次/分钟，无任何可识别的原因，以及持续性心动过速导致的痛苦症状。当然，也有专家把标准定得更低，根据对轻微刺激心率的变化分为三种情况，在此不赘述，有兴趣者见下图哈。

有专家认为静息心率 (<85 bpm)，HR 在最小刺激下心率过度增加，也属于 IST

也就是说，这个综合征本质上是发现窦性心动过速，但是又排除了导致窦性心动过速的常见原因的一类疾病，并不是一种特定的病种，而且定义也有一定争议。

心悸是 IST 最常见的症状，其他症状包括运动耐力减低、焦虑、头晕头痛、晕厥先兆和晕厥。IST 常见于 15-45 岁的年轻女性，女性患病率比男性高 4 倍。尽管大多数患者是年轻女性，但也已在老年患者中诊断出 IST。最小年龄报道为 6 岁和 7 岁的女性。

诊断 IST 之前，需要排除的一些导致窦性心动过速的情况。

一般认为 IST 是一种良性疾病，也就是说通常不会导致身体出现严重的情况，如我们这个案例中小影的妈妈，从十几岁开始就有窦性心动过速的情况，迄今没有引起什么严重问题。

但是，这并不绝对，因为本病是一类不明原因窦性心动过速的总称，也有 IST 诱发心肌病的病例报道。如案例中的小影，长期心率过高，心脏负荷重，有导致心力衰竭的可能性。

四小女孩为什么会得不适当窦性心动过速呢？

IST 的发病机制、病因尚不完全清楚，受到多种因素的影响。

我们的心脏之所以能保持持续不断的跳动，是因其有自主节律的心电传导系统，即心脏通过窦房结起搏，电流经过传导系统，依次传导心肌细胞，导致心肌细胞有节律收缩，把血液泵到全身组织和器官。

如果“发电机”（窦房结）或者心电传导系统出故障，或者过度敏感，或者受到神经调节影响，就可能导致 IST 的出现。即（学术表述），IST 的可能机制包括内在窦房结异常、β- 肾上腺素能受体刺激自身抗体、β- 肾上腺素能受体超敏反应、毒蕈碱受体自身抗体或低敏感性、压力反射控制受损、传出副交感神经/迷走神经功能下降、伤害性刺激、中枢自主神经过度活跃、异常的神经体液调节等。

不适当的窦性心动过速发病机制示意图

简单来讲，就是起搏相关的心电系统过度活跃，且其抑制因素不能很好发挥作用，就可能会发生 IST。即（学术表述），心率受到起搏（funny ）通道和 L- 型钙通道的调控，并受β受体的刺激作用和毒蕈碱型受体（M2 受体）的抑制作用共同调节。在 IST 患者中，起搏（funny） 通道、L- 型钙通道和交感神经系统可能过度活跃，并缺少迷走神经对窦房结的适当抑制。以下是一些研究提出的假说：

• 窦房结自律性增加、β- 肾上腺素能超敏反应和对迷走神经刺激的反应降低；

• 在 IST 患者家族中报告了HCN4 基因中的功能获得性突变（R524Q），这种突变导致 HCN4 通道对 cAMP 的亲和力增加，从而模拟β- 肾上腺素能刺激；

• 发现了循环的抗 β- 肾上腺素能 IgG 抗体；

• 乙酰胆碱敏感和腺苷敏感钾通道（IKAch，Ado）功能受损可能是 IST 的原因；

• 多项报告记录了各种室上性心动过速(SVT)射频消融(RFA)后的 IST；

• 其他因素包括β肾上腺素能受体超敏性、毒蕈碱受体异常、中枢和外周伤害感受效应、神经激素调节、下丘脑室旁核刺激和非毒蕈碱、非肾上腺素、迷走神经介导的心动过速；

• 在相当数量的患者中，已经报告了引发心动过速的诱发事件。在 IST 患者中发现的最常见触发因素是怀孕(7.9%)、先前的传染病(5.9%)、情绪压力(3.6%)

此外，值得一提的是，随着新冠（COVID-19）流行病在各个国家肆虐，越来越多的证据表明其中一种后遗症是：新冠相关的自主神经功能障碍。

报告说，在 6 个月的随访中，9%（1655 例中的 154 例）从新冠肺炎中康复的患者报告了心悸。

报告说，25%-50% 的患者有持续 12 周或更长时间的心悸或心动过速，他们提出了“新冠后心动过速综合征”一词用于 COVID-19 疾病后持续的症状性心动过速。POTS（体位性直立性心动过速综合征）和 IST 已被报道为该综合征的一个谱系。

也就是说，目前对于 IST 的病因并不清楚，部分病人可能可以找到一些原因。对于我们案例中的小影，由于外婆中年去世（说是风湿病，未必），母亲也有心率增快问题，从这个看似乎有家族史。

如上所述，HCN4 基因突变可能会出现这种情况，因此建议一家人做一下外显子测序检查。

当然，以上为笔者个人推测，由于小影病因不明，如果亲爱的读者你恰好是心内科大咖，看到这个案例有什么想法，请务必留言，帮一下这个小朋友哈。

五不适当窦性心动过速应该如何治疗？

IST 的临床管理，主要是药物对症治疗，避免诱发因素。

1. 药物治疗

药物治疗方面，药物治疗通常涉及β受体阻滞剂、伊伐布雷定和钙通道阻滞剂。IST 中使用的其他一些药物是氟卡尼、索他洛尔和氟氢可的松等。2019 年 ESC 室上性心动过速指南推荐伊伐布雷定可单独或与β受体阻滞剂联合用于有症状的不适当窦性心动过速患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。

2. 非药物治疗

在 IST 中发现的另一种有效的非药物措施是运动训练。运动训练和β受体阻滞剂可提高运动能力，降低平均 HR，并改善症状和整体生活质量，但也只是对部分患者有效。

3. 手术治疗

尽管针对窦房结的心内膜射频消融已被用作治疗难治性 IST 的治疗方式，但结果令人沮丧。用于难治性 IST 治疗的其他方式是使用射频能量对窦房结进行心内膜修饰、窦房结的心内和心外膜联合消融、窦房结的胸腔镜心外膜消融、胸腔镜和心内膜混合消融术，治疗效果个体差异大，并不令人满意。

但是，隔离窦房结的保留窦房结的胸腔镜消融术在部分案例取得较好的效果。

胸腔镜窦房结保留消融策略

4. 生活方式的调整

保持心情舒畅，避免过度紧张、焦虑或抑郁，避免剧烈运动增加心率，这些可能有利于避免心率进一步增高而出现症状。建议 IST 患者避免使用咖啡因、尼古丁或酒精等具有心脏刺激作用的物质。

适当运动可改善患者的虚弱状态和焦虑抑郁情绪。瑜伽可以增加迷走神经张力，有助于降低静息心率和血压，可作为药物治疗的补充。

5. 预防及减少发作

由于 IST 病因及发病机制不明，目前尚无有效预防措施。有部分 IST 可能与射频消融有关，因此要严格把握相关手术的手术指正，以免出现后遗症。对于有家族史的，建议行基因检查，排除HCN4 基因相关的 IST。此外，预防传染病，如新冠等，可能有助于减少 IST 的发生。

IST 的临床管理建议

总之，IST是一种临床综合征，主要影响年轻女性，可能会有令人痛苦的症状，治疗具有挑战性，但具有良好的长期预后。伊伐布雷定显示出一定疗效，并且比其他降速药物耐受性更好。针对窦房结修饰的射频消融效果不佳，旨在隔离窦房结的保留窦房结的胸腔镜消融术已显示出可喜的结果。

来源：儿科医生孔令凯