结核性胸膜炎定义

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应而发生的炎症，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎又称为纤维素性胸膜炎，病变多局限于脏层胸膜，胸膜表面粗糙而无光泽，一般无渗液或者很少有渗液，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为少量或中-大量的胸腔游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，甚至演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

结核性胸膜炎病因

主要病因

结核分枝杆菌感染 由结核分枝杆菌通过各种途径到达胸膜致病，可并发于原发性肺结核、继发性肺结核及肺外结核等（如肋骨、椎体结核及腹腔结核）；

机体变态反应 迟发型高强度变态反应引起胸膜炎症。

危险因素

结核病患者密切接触史；免疫功能低下[因劳累、紧张或合并糖尿病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等]。

结核性胸膜炎发病机制

结核性胸膜炎确切的发病机制尚不完全清楚，主要有两种学说。

结核分枝杆菌侵犯胸膜 结核分枝杆菌侵犯胸膜是引起结核性胸膜炎的主要发病机制。结核分枝杆菌通过直接蔓延、淋巴转移以及血行播散3种途径侵犯胸膜。（1）邻近胸膜的结核病灶破溃，使结核分枝杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；（2）肺门淋巴结结核的结核分枝杆菌经淋巴管逆流至胸膜；（3）急性或亚急性血行播散性结核导致胸膜炎。

迟发型变态反应 胸膜对结核分枝杆菌分泌的毒素产生很强的炎性反应及渗出形成免疫损伤。（1）炎症反应导致毛细血管通透性增加，使得血浆蛋白进入胸膜腔，蛋白增加刺激胸膜产生更多胸腔积液；胸膜炎症引起胸膜壁层淋巴管水肿或阻塞，导致胸腔积液回流障碍；（2）炎症细胞反应期主要以大量中性粒细胞为主，随后胸腔积液中巨噬细胞和T淋巴细胞逐渐增多，并逐步发展为慢性炎症，细胞释放腺苷脱氨酶直至胸膜大量肉芽肿形成。

结核性胸膜炎临床表现

结核性胸膜炎常见临床表现 结核性胸膜炎患者通常以急性或亚急性起病，主要表现为胸腔积液所致的局部症状及结核中毒的全身症状。局部症状主要表现为胸痛（75%）、干咳（70%~75%）和呼吸困难（50%）。全身症状主要表现为午后及夜间低热、畏寒、疲乏无力、饮食不佳、盗汗和体质量降低等。

结核性胸膜炎的并发症 结核性脓胸、胸膜增厚或纤维化、胸壁及肋骨结核性脓肿、乳糜胸及液气胸，大多数结核性脓胸会引起胸膜增厚、钙化及肺不张，最终导致严重限制性通气功能障碍。

结核性胸膜炎诊断标准

选择适宜的诊断技术对结核性胸膜炎的诊断及早期治疗至关重要。

目前，常用的诊断方法包括胸腔积液常规检查、病原学检查和生化指标检查，以及细胞免疫学诊断技术、分子诊断技术和超声引导下胸膜穿刺活检技术等。在临床诊疗过程中，需要将患者的临床症状和多种检查方法有效联合，以提高诊断效能。

结核性胸膜炎的诊断标准 （1）确诊患者：胸腔积液或胸膜活检标本培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌，或胸膜活检组织符合结核改变；（2）临床诊断患者：影像学检查显示胸腔积液，积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备以下任意一项：①结核菌素纯蛋白衍生物(PDD)皮肤试验中度阳性或强阳性；②干扰素释放试验阳性；③结核分枝杆菌抗体阳性。

结核性胸膜炎治疗方法

化学治疗 抗结核药物化学治疗是结核性渗出性胸膜炎的主要治疗方法,需要遵循早期、联合、适量、规律、全程5项基本原则。结核性渗出性胸膜炎的治疗方案为2H-R-Z-E/7H-R-E（H异烟肼；R利福平;Z吡嗪酰胺; E乙胺丁醇）。对于重症患者，继续期适当延长3个月，治疗方案为2H-R-Z-E/10H-R-E；治疗期间一旦发现耐药，则按耐药方案进行治疗。若持续治疗导致出现多种药物不良反应，需及时根据患者情况调整治疗剂量。

胸腔介入治疗 胸腔穿刺抽液和（或）置管引流，可促进患者胸腔积液消失，减少胸膜肥厚等并发症，降低复发风险。同时，联合尿激酶或链激酶胸腔注入治疗，能够有效促进纤维蛋白溶解，降低积液中纤维蛋白含量，预防胸膜粘连。

胸腔镜治疗 对于包裹性胸膜炎及结核性脓胸，胸腔镜胸膜剥脱术治疗具有创伤小、手术视野好及术后恢复快等优点，目前在临床手术中得到了较好的应用，能够有效改善患者肺功能。

外科手术 对于机化期结核性脓胸、胸膜增厚严重的慢性包裹性胸膜炎，或合并其他并发症，如支气管胸膜瘘、慢性结核性脓胸等行外科手术治疗，可以有效改善患者临床症状，快速恢复肺功能。

节选自《结核性胸膜炎超声诊断、分型及介入治疗 专家共识（2022年版）》