各临床、医技科室成立一级质控小组，由科主任担任质控小组组长，科室质控小组根据院部工作安排并结合本科室工作实际情况，制定质控工作相关制度，每年初制定年度质量控制实施方案和医疗质量持续改进计划，每月定期开展质控活动，以自查方式发现科室医疗质量存在问题，并对发现问题立即整改，根据问题整改情况采取相应的奖惩措施。例如本院脊柱外科成立由科主任为组长、科室内高年资医师、护师为成员的质控小组，年初制定本年度工作计划及每月质控活动计划，每月按照活动计划组织科室全员参与质控小组活动，提出当月医疗质量方面存在问题，进行原因分析，提出改进措施，并追踪上月整改措施落实情况和效果分析。

二级质控体系是由医务、护理、院感等职能科室组成，各职能科室每季度定期进行医疗质量督查，针对督查发现问题，督促各责任科室及时整改，并追踪科室整改措施落实情况。例如本院医务部在质量控制管理方面日常开展常规工作，包括归档运行病历督查、综合医疗质量督查、医技科室医疗质量督查等。并以问题和阶段重点工作为导向，开展病案首页督查、合理规范用血、合理使用耗材、规范收治病人等专项督查。每季度召开医疗质量例会和医疗安全专题会议，针对日常工作和专项督查中的重点问题提出改进意见。

医疗质量与安全管理委员会为三级质控组织，该委员会是院长领导下的医院最高质量管理权威机构，对全院的医疗质量管理负有指导责任。在委员会主任领导下，制定医院质量与安全管理持续改进方案，明确医院质量与安全管理的总体规划和目标，定期对全院的工作质量进行调查研究，运用科学的方法对医院质量、安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。该委员会下设办公室在质控中心，由质控中心抽调各临床、医技科室主任、护士长成立医疗质量评价专家组。该专家组结合质量管理委员会质控计划以及当下医疗质量热点问题，每季度开展专项医疗质量评价工作。质控中心负责收集汇总评价工作中发现问题，每季度形成质量评价报告。一方面将质量评价报告上呈医疗质量与安全管理委员会会议，由委员会成员讨论分析问题原因，提出整改措施，并追踪整改措施落实情况。另一方面将质量评价报告上呈院长办公会，以供院领导了解当下医疗质量管理工作现状，为突出问题提供决策并调整医院质量管理工作计划。

医院为规范和加强医疗质量管理，不断提高质量管理水平，深入实践质量控制新体系、新方法，制定了《科室综合目标考核方案》与《管理岗位绩效考核方案》。考核方案要遵循“以问题为导向、涉及面广泛、可实施性强”的原则，并包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法，以及相配套的制度等。科室综合质量总分设为1000分，其中医疗质量695分、运营效率150分、持续发展80分、满意度15分、安全生产60分。由各职能部门根据管辖内的综合质量目标考核内容和分值定期考核。科室得分总数/科室总分*100%=得分率，每月以得分率进行考核，并与各临床、医技科室绩效工资挂钩。管理岗位综合绩效考核总分设为100分，临床科主任绩效考核分为科室管理、医疗质量与医疗安全管理、绩效考核指标完成情况三大类，医技科主任绩效考核分为科室管理、医疗质量与医疗安全管理、人才培养和技术提升三大类。每月由各职能部门根据管辖内考核内容标准给予考核并评分，考核结果由效能办统一汇总，并将考核分值结果与科主任管理绩效挂钩。

本院在建立三级医疗质量控制体系并持续开展质量控制工作后，医院在2019-2021年度三级公立医院绩效考核工作中取得良好成绩，其中我院在2019年度全国三级公立医院绩效考核工作中，国家检测指标得分为629.9分（总分1000分），排名为第607名，等级为B。在2020年度考核中，我院国家检测指标得分为652.8分，排名为第476名，等级为B+，较2019年得分提高25.9分，排名提高131名。并且在2021年度考核中，我院国家检测指标得分为674.1分，排名为第437名，等级为B++，较2020年得分提高21.3分，排名提高39名，形成全国排名逐年递增，医院质量管理水平逐渐提高的良好趋势。

各专业在三级医疗质控体系下，同步控制医疗技术质量和医疗服务，并通过参加各项评审与竞赛，以评促建，以评促改，每年设定医疗质量安全改进目标，促进各专业医疗质量持续改进。其中，在安徽省卫健委组织的2022年临床路径管理工作开展情况评估中，我院在全省39家综合医院中排名第一；持续加强输血管理和血液安全，医院在2022年全省血液安全专项督查中排名第一；进一步规范病案首页手术名称和编码填写，开展相关培训，我院病案质控中心在安徽省病案质控中心年终总结汇报中排名全省第二名；进一步加大院感管理力度，医院被评为2021-2022年度安徽省“感控之星”先进集体；同时病案、超声、儿科、护理、健康体检、内分泌、神经内科、血透、心血管、康复医学、老年医学、临床检验、临床路径、消毒供应、血液内科、口腔等均获得省优秀质控中心荣誉称号。

医务人员是医疗机构最核心的资源，促进医疗质量持续改进，需要充分发挥人力资源的作用，调动医务人员的主观能动性，促使全员积极参与医疗质量管理工作，并自觉遵守各项质量控制标准，实时对照标准进行自查，查找自己在业务方面存在的明显缺陷，通过不断改进，从而提高自己的业务技术水平，以达到提升医院整体医疗质量的目的。

临床、医技各科室是医院质量管理工作中的重要环节，科室主任不仅是一级质控组织的组长，而且是科室内质量管理工作的第一责任人，因此做好质量管理工作，必须充分调动科室主任积极性，由原来的消极漠视转变为积极关注并参与。首先，科主任要提高科室全体医务人员质量效益责任意识，激发全员参与质量管理工作的热情，让每位医务人员都自觉自愿参与到科室质量管理工作。其次，科主任要合理分配工作任务，充分理解本科室各项质控指标，逐条分析，量化指标，责任到人，各司其职，使科室成员都意识到科室质量的发展与每个人的切身利益息息相关。

医院全面医疗质控体系的构建符合实施全程管控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，成立三级医疗质控体系等方式，逐步建立起全过程、全覆盖的规范化、精细化医院质量管理程序，实现医疗质量管理持续改进，增强医院核心竞争力，促进医院健康、持续、高质量发展。

亳州市人民医院成立于1949年10月，现为国家三级甲等综合性医院，安徽医科大学附属亳州医院，安徽理工大学亳州临床医学院，安庆医药高等专科学校双主体教学合作医院，全国百姓放心百佳示范医院，国家级住院医师规范化培训基地，是一所集医疗、护理、急救、康复、科研、教学和医养为一体的三级甲等医院，医院坚持党建引领，奉行“人民至上、生命至上”理念，秉承“生命相托、重于泰山”院训，践行“严谨、规范、务实、高效”优良作风。

图1 医院外景图

亳州市人民医院医疗质量控制中心（简称质控中心），成立于2011年，是医院管理的职能科室之一，科室现有专业技术人员5人，其中高级职称1人，中级职称2人，初级职称2人。质控中心始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的管理理念，以质量管理、提高医疗服务质量为核心，以人民群众满意为目标，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全，为人民群众提供更加优质高效、方便快捷和满意的医疗卫生服务。

图2 团队合影