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【病史摘要】男性，17岁。咳嗽、咳少量白黏痰20多天，时有低热，多次验血白细胞计数稍偏高，发病初始曾抗感染治疗1周，效果不佳。

【X线表现】两肺纹理增加，左上肺见片絮状模糊影（箭头1）,左肺门上部呈结节状增大（箭头2）,左上肺病灶与左肺门间示多条条索状影（箭头3）。心影正常大小。

【X线诊断】 左上肺原发性肺结核。

【评述】

原发性肺结核（I型）又名原发综合征，多见于儿童及青少年、少数为成人。临床上以低热、咳嗽、盗汗和消瘦为主要症状。有三个典型X线征象：肺内胸膜下斑片状模糊影为表现的原发浸润灶（多数位于右上肺）、肺门纵隔边缘向肺野呈球状突出为表现的肺门纵隔淋巴结肿大和在二者中间，以不规则粗索条状影相连为表现的淋巴管炎。三个X线征象同时在胸片上显示可表现为具有特征性的哑铃状影。增大的淋巴结有时可压迫支气管，引起相应肺叶的不张。原发病灶经治疗后易于吸收，少数原发病灶可以干酪样变，形成空洞。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，愈合后可残留钙化。当原发病灶吸收后，原发性肺结核则表现为胸内或纵隔内淋巴结结核，淋巴结内部干酪灶可破溃至血管和支气管产生血行或支气管播散。

影像上本病常需与节段性肺炎、胸内结节病、淋巴瘤等相鉴别，非结核性肺炎通常肺门淋巴结不肿大或轻度肿大，结合病史和实验室检查可加以鉴别；胸内结节病及淋巴瘤引起的肺门淋巴结肿大常为双侧性，常伴支气管旁淋巴结肿大，而肺门淋巴结结核通常为单侧性，较少伴有支气管旁淋巴结肿大。再者，结节病和淋巴瘤往往有多个淋巴结肿大融合成土豆块状或团块状，边缘呈分叶状改变。CT及MRI能清晰地显示上述三个征象，优于胸片，特别是对诊断肺门及纵隔各组淋巴结有无肿大、有无外侵均可较好地显示。但这种典型的三者综合征象并不多见，一般以原发病灶及其周围炎和淋巴结炎表现最为突出，而淋巴管炎往往不易显示。此外，根据临床症状、结核接触史、结核菌素试验、白细胞计数及X线定期随诊复查才能鉴别。

【病史摘要】男性，49岁。咳嗽、咳黏痰3年伴盗汗、疲乏消瘦，有咯血3～4小口史2次，时有低热。

【X线表现】两肺纹理增多，右上肺见片状、条索状、结节状影，密度较高，片状影内见内壁光整空洞影(箭头),两肺见散在斑点及小斑块状高密度影。心影、横膈正常。

【X线诊断】右肺上叶继发性肺结核。

【评述】

肺结核指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。基本病理变化是渗出、增殖和变质。渗出性为主的病变表现为浆液性或纤维素肺泡炎，该变化发生在病变早期，或机体免疫力低下，或菌量少却毒力强，或变态反应较强的情况下。若菌量少、毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定免疫力时，病变则以增殖为主的结核性结节肉芽肿为特征。增殖性病变周围也可出现渗出性病变，两者常混合存在。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。变质为主的病变多由渗出性或增生性病变发展而来，常常在菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应增高或未适当治疗时发生。细菌增殖，病灶可扩大、溶解、液化和空洞形成，并可经血行发生肺内及全身性播散，也可经支气管发生肺内播散。在上述这些病理变化过程中，不同阶段所见的X线征象不同。

肺结核的临床分类，以国家卫生健康委员会于2017年发布的《WS196—2017结核病分类》为标准，共分为五类：① 原发性肺结核(代号：I型),为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核(儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核)。② 血行播散型肺结核(代号：Ⅱ型),包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。③ 继发性肺结核(代号：Ⅲ型),是肺结核中的一个主要类型，包括浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核球、干酪性肺炎和毁损肺等。④ 气管、支气管结核：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。⑤ 结核性胸膜炎(代号：IV型),临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

除此分类外，其他肺外结核，按部位及脏器命名，如淋巴结结核(除外胸内淋巴结)、骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

继发性肺结核(Ⅲ型)的临床表现不一，可无明显症状，或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲缺乏、咳嗽、咯血、胸痛和气促等。肺结核的诊断需以临床症状、影像学表现和痰菌数量为依据进行综合诊断。

继发性肺结核为成年结核中最常见的类型，病灶见于两肺锁骨上、下区是较为典型表现，肺结核的各种基本病变如渗出性病变、增殖性病灶、干酪性病灶、空洞、纤维性病灶，甚至钙化灶及结核球形成等多种不同性质的病变都可出现。就同一个患者来讲，X线表现多种多样，有时可以一种为主或多种征象混合并存。以本例患者X线表现上就可看出，右上肺病灶主要为增殖、空洞病变和纤维、钙化灶。说明Ⅲ型肺结核的X线表现可多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存。

浸润型肺结核，渗出为主的需与肺炎特别是肺炎支原体肺炎鉴别；大片的干酪性肺炎需与肺脓肿鉴别；结核空洞主要与癌性空洞鉴别，有时亦会与肺大疱混淆；至于结核球，需与周围型肺癌、球形肺炎等相鉴别。

【病史摘要】男性，26岁。咳嗽、咳痰1个月余，痰不多，为白色黏痰，偶有低热，夜间有盗汗，无胸痛。体格检查：一般情况可，心肺听诊无异常发现。

【X线表现】两肺纹理增加，右上肺见斑点状、小斑片状影聚集，阴影边缘模糊，两肺门影正常。心影、横膈正常。

【X线诊断】右上肺Ⅲ型结核（浸润型肺结核）。

【评述】

浸润型肺结核多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺上叶尖段、后段及下叶背段。

X线表现多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存，主要可见以下8种征象：

① 局限性斑片阴影，见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧。

② 大叶性干酪性肺炎，为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊。

③ 增殖性病变，呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成梅花瓣或树芽状阴影，为结核病的典型表现。

④ 结核球，圆形、椭圆形阴影，直径大小0.5～4 cm不等，常见2～3 cm,边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称卫星灶。

⑤ 结核性空洞，圆形或椭圆形病灶内见透亮区。空洞壁薄，内壁一般较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流大气管与空洞相通。

⑥ 支气管播散病变，结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散。表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影。

⑦ 硬结钙化，增殖性病灶好转后可有钙盐沉着，病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状阴影。致密阴影长期无变化，表现结核病痊愈。钙化也可产生在支气管壁或胸膜以及淋巴结内。

⑧ 小叶间隔增厚，表现为索条及网状阴影。本例患者以局限性渗出性病灶为主。

浸润型肺结核患者体质情况一般较弱，痰结核菌常呈阳性，肺内阴影实变区密度不均匀，常可见小空洞，病变肺叶体积一般有缩小，其他肺野有播散病灶，短期复查病变不吸收，这些特征有助于与细菌性肺炎相鉴别。机化性肺炎的病变形态极不规则，病变边缘常有多数粗大的长毛刺向肺野伸展，并常可见部分边缘模糊不清，周围肺野没有播散病灶，所在肺叶常因纤维化而收缩，附近胸膜常有明显的增厚，易与浸润型肺结核区别。

常规X线胸片可以解决肺结核的大部分诊断问题。CT扫描可以发现胸片难以显示的隐蔽性病灶，并可提供结核病灶的内部细节，有助于鉴别诊断。肺结核治疗后的复查，摄胸片简单、经济，应为其随访的主要检查方法。

【病史摘要】男性，24岁。咳嗽、咳痰数天，咯血数口1天。

【X线表现】右上肺大片状模糊影，内见洞内壁光整不规则形空洞影，空洞周围有斑片状影及条索状影，两肺门大小正常。心影正常。

【X线诊断】右上肺继发性肺结核（空洞型肺结核）。

【评述】结核空洞为干酪坏死液化排空而成，空洞壁主要由三层病理结构组成，内层为干酪物质，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织。各种类型的空洞其三层结构多少不一，无壁或虫蚀样空洞主要见于急性干酪性肺炎，空洞壁主要由干酪物质构成。薄壁空洞的洞壁厚度小于3 mm,主要由纤维和肉芽组织构成，干酪物质较少；如以纤维组织为主，则为纤维薄壁空洞。干酪厚壁空洞的洞壁主要由干酪物质构成，纤维和肉芽组织较少；纤维厚壁空洞的洞壁在3mm以上，主要为纤维组织构成。张力空洞主要由引流支气管活瓣性阻塞所致，空洞壁以纤维和肉芽组织为主，净化空洞则由支气管黏膜上皮长入空洞内而构成洞壁的内层，外层为纤维组织。结核空洞的主要症状为反复咯血和痰结核菌阳性。

主要X线表现常好发于上叶尖后段和下叶背段，但也可见于两肺的任何部位；空洞内一般无液平，或仅有少量液体；空洞周围有卫星病灶；常可见引流支气管；短期观察可无明显变化。

肺结核的影像学表现复杂繁多，结合病史、影像学表现的特点以及痰液检查结果，一般不难做出诊断。但不同性质的病变与其他非结核病变有相似之处，应注意鉴别。结核性空洞与癌性空洞的鉴别见“病例123”内容。急性肺脓肿空洞壁厚且较均匀；空洞外缘模糊，有较广泛的炎性浸润；空洞内缘毛糙不整或光整；空洞内常有宽厚的液平面；周围无卫星病灶；抗炎治疗后，可在短期内吸收缩小。慢性肺脓肿空洞常呈多房或有分隔；空洞形态不整，有时部分边缘显示不清；空洞常为薄壁，但部分可因炎性浸润而模糊；病变可跨过叶间裂；周围一般无卫星病灶。含气或液气囊肿的空洞形态很规则，一般为圆形；空洞壁甚薄，厚薄一致；空洞内外缘光整；感染时空洞内常有液体；空洞周围无卫星病灶，远处无播散病灶。

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