点击上图，阅读专题文章

本文作者

本文作者及审稿

一

临床案例

患者，女性，70岁。因多发性骨髓瘤伴胸腰背部疼痛1月余，转入肿瘤科。

现病史：患者半月余前以“胸腰背部疼痛查因”收入我院脊柱骨科，患者入院后完善相关检查。

胸腰椎磁共振平扫+增强：1. 胸、腰椎及双侧肋骨、肩胛骨散在异常信号，转移瘤与骨髓瘤鉴别，建议进一步检查；2. T10椎体压缩性骨折、成形术后，对应层面椎管轻度狭窄；3. T11椎体压缩性骨折；4. T4/5椎间盘轻度突出（中央型）；5. 胸椎退行性变。脊柱全长正侧位：双侧肩胛骨、肱骨、肋骨多发骨质密度改变，请结合临床进一步检查。考虑T10、T11椎体压缩性骨折并T10椎体成形术后表现。颈胸腰椎退行性变。右耻骨下支陈旧性骨折？请结合临床。

全身显像检查意见：1. 全身多处骨骼骨质代谢增高，考虑转移瘤与骨髓瘤鉴别，请结合临床。2. 双髋关节对称性骨质代谢增高，建议结合临床除外炎症可能。

肝功I+血脂四项+GLU+BUN+CREA+痛风四项：甘油三酯2.68 mmol/L↑，总胆固醇5.28 mmol/L↑，高密度脂蛋白1.10 mmol/L↓，葡萄糖12.1 mmol/L↑，尿酸431 μmol/L↑。 糖化血红蛋白8.8 %↑。糖蛋白抗原125 65.00 U/ml↑。

予卧床休息、营养神经、止痛及理疗等对症治疗，于2020-01-08行骨髓穿刺检查，骨髓细胞形态学检查（骨髓涂片）诊断意见考虑多发性骨髓瘤，转入肿瘤科进行综合治疗。患者起病以来感胸腰背部疼痛不适，伴活动受限。

既往史：既往有糖尿病史17年，口服药物格列美脲片2 mg qd、罗格列酮钠片4 mg qd及皮下注射胰岛素12 IU qd治疗。1月前于中西医结合医院行胸10骨折椎体成形术。

无输血史，个人史、月经史、家族史、过敏史均无特殊。

体格检查：体温：36.5℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压：117/65 mmHg；体重：55 kg；身高：158cm。

专科检查：神志清楚，面部表情痛苦，被动体位，靠轮椅行动，口唇无发绀，浅表未触及肿大淋巴结，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腰椎生理曲度存在，胸12-腰5棘突处有压痛及叩击痛，下腰部广泛压痛，无双下肢放射痛，双侧坐骨神经行程无压痛，腰部活动受限明显。

入院诊断：1. 多发性骨髓瘤IgA-λ2型伴胸腰背部疼痛；2. 2型糖尿病；3. 胸10骨折椎体成形术后。

既往用药史：患者诉曾自行购买服用“布洛芬”、外用“止痛膏药”，具体不详，止痛效果一般。在脊柱外科住院时予塞来昔布200 mg po bid，效果不佳。

本次疼痛治疗过程：2月10日转入肿瘤科（D0）

D0：在脊柱外科住院时曾予塞来昔布200 mg po bid，效果不佳，转入肿瘤科

D1：参照患者胸腰椎MR：胸、腰椎及双侧肋骨、肩胛骨散在异常信号，T10、T11椎体压缩性骨折，为骨质破坏引起的疼痛。患者自述疼痛影响睡眠及活动，入科后NRS评分6分，予盐酸曲马多缓释片100 mg po Q12h，NRS评分为2分。凌晨疼痛加剧，评分为8分，予双氯芬酸利多卡因注射液2 ml im可缓解。

D2：上午8时出现疼痛加剧，评分为7分，予双氯芬酸利多卡因注射液2 ml im缓解，曲马多剂量调整为200 mg po bid。

D3~D6：晨5时患者再次出现疼痛，NRS评分8分，予吗啡片10 mg po st处理，将止痛方案调整为羟考酮缓释片10 mg po q12h。2月14日晚18时、2月15日上午10时患者两次出现疼痛加剧，NRS评分8分，均予双氯芬酸利多卡因注射液2 ml im。2月16日患者未出现7分以上剧烈疼痛。

D7~D10：2月17日患者诉仍有疼痛，部位、性质同前，NRS评分5分，将止痛方案调整为羟考酮缓释片20 mg po q12h。

D11~离院：2月21日患者诉仍有疼痛不适，NRS评分4分，予调整羟考酮剂量至40 mg po q12h，止痛效果可，NRS评分2分。此剂量持续至2月24日患者出院。出院后继续此方案。

二

分析讨论

该患者诊断为多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是一种血液肿瘤，发病机制为克隆性浆细胞异常增殖，近年发病率逐年增高，现已成为仅次于非霍奇金淋巴瘤的血液系统第二大肿瘤。多发性骨髓瘤多发于老年，平均发病年龄70岁，临床表现为“CRAB症状”，即血钙增高、肾功能损害、贫血及骨病。该患者以疼痛为首发症状，未见血钙、肾功能异常及贫血，经骨穿确诊。患者有多处骨转移，疼痛伴活动受限，其疼痛管理是临床工作的重点。

根据最新《NCCN丨成人癌痛临床实践指南2022.2版》弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐以及来自意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出，低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（疼痛评分平均NRS 4~6），分组：低剂量口服吗啡组118例 VS 弱阿片类组122例[研究发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）]。基于以上，考察该患者第一天入科后NRS评分为6分（中度疼痛），选择小剂量曲马多镇痛似有考虑不周全之处，可以直接选择低剂量强阿片类，如吗啡或羟考酮更为适宜。其次，患者服用初始曲马多后疼痛暂时缓解，服药10 h后出现剂量末疼痛，考虑曲马多剂量不足，此时应予小剂量吗啡即释片缓解并加量/换药，但临床并未改变给药方案，直到第二次出现疼痛加剧时才提高曲马多剂量至400 mg/d。而根据《NCCN成人癌痛指南（2022版）》中指出曲马多IR制剂最大给药剂量老年人应该为300 mg/d。该患者70岁老年女性，使用400 mg/d，剂量不适宜。

2月13日晨5时许患者再次出现疼痛，NRS评分8分，予吗啡片10 mg po st处理，将止痛方案调整为羟考酮缓释片10 mg po q12h。改用羟考酮是合理的，但是剂量不足。曲马多的止痛能力约为吗啡的十分之一，患者曲马多日剂量400 mg，换算成羟考酮应为15～20 mg po q12h，且在400 mg曲马多并不能达到满意的镇痛效果前提下，羟考酮应至少从20 mg po q12h起给予，并备吗啡即释片滴定，医嘱10 mg po q12h的剂量不足。

患者于2月14日晚18时许、2月15日上午10时两次出现剂量末疼痛，是镇痛不足的信号，应予即释吗啡止痛并调整羟考酮剂量，但医嘱首次予吗啡处理，后再次予双氯芬酸利多卡因注射液，反映了临床疼痛管理中仍有很大的随机性。另一方面，患者并未遵从12小时服药一次，对疼痛管理亦造成了干扰。

2月17日患者诉仍有疼痛，部位、性质同前，NRS评分5分，当晚起调整羟考酮剂量至20 mg po q12h。此时距更换用药方案已4天，方才达到曲马多改羟考酮的应使用剂量。患者疼痛较前减轻，未再出现7分以上剧烈疼痛，但疼痛仍持续存在，未完全缓解，此时可考虑增加其它作用机制的药物（如NSAIDs类）或增加剂量（如增至30 mg）。医嘱予增加羟考酮剂量，但从20 mg倍增至40 mg未免增量过大，发生不良反应的几率增高。按照标准滴定流程，应予单次剂量为10 mg的吗啡，滴定至疼痛缓解，或也可考虑将羟考酮剂量调整为30 mg po q12h。好在患者并无特殊不适，疼痛得到有效控制。

要点总结

本文讨论了一例患有多发性骨髓瘤伴疼痛患者的疼痛管理、用药合理性分析及药学建议。该病例结合指南，总结癌痛患者药学监护要点如下：

（1）患者入院后即进行疼痛相关病史采集，如有疼痛症状应列为重点监护对象；

（2）对疼痛进行初步评估，是否属于癌痛；

（3）确定为癌痛后应完善疼痛评估，包括疼痛部位、性质、时间、程度（NRS评分）、用药史等。

（4）判断患者是否需要止痛/目前的止痛方案是否已达到满意的效果。

（5）如需进行止痛或调整方案，应与管床医生沟通，给予相应的用药建议或进行药物滴定。

（6）药学监护重点包括患者是否规律服药；止痛效果是否理想；可能发生的不良反应（便秘、恶心、呕吐、尿潴留、低血压、精神症状等）。

（7）用药教育重点包括疼痛管理在抗肿瘤治疗和提升生活质量方面的作用；规范的止痛治疗不会产生成瘾性；按时按量规律用药的重要性；药物不良反应及处理措施；饮食及生活方式建议；疼痛日记的内容和意义。