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变幻不定的黄疸
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：变幻不定的黄疸讲者：刘心怡 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、余剑波教授等上线时间：7月21日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：一、病例特点：1、青年女性，慢性病程，急性加重。2、以黄疸为主要表现，平素间接胆红素升高为著，此次加重伴有上腹痛，肝酶升高，直接胆红素、间接胆红素均升高，淀粉酶升高＞3倍。3、胆囊结石、溶血性贫血病史。 4、影像学：胆囊结石；门脉、脾静脉增宽，脾脏增大。 初步诊断 1、急性胆源性胰腺炎（轻症）；2、黄疸原因待查？溶血性黄疸+梗阻性黄疸？肝细胞性黄疸？ 回顾黄疸病史：12年前患者发现皮肤巩膜黄染、贫血及胆囊结石，就诊于外院完善检查考虑溶血性贫血，未予特殊治疗。5个月前黄染加重，伴乏力，就诊于我院急诊。完善化验：血常规：WBC 6.77×10^9/L，Hb 50g/L，MCV 81.5fL，MCH 28.9pg，MCHC 355g/L，PLT 148×10^9/L，网织红细胞 6.95%。生化：ALT、AST、GGT、ALP正常，LDH 285U/L，TBil 100.5umol/L，DBil 17.6umol/L。血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%；Coomb’s试验：阴性；结合珠蛋白：＜5.83mg/dL；血浆游离血红蛋白：93mg/L；冷凝集抗体滴度：阴性；外周血流式细胞学：红细胞和髓细胞均未见明显PNH克隆；骨髓穿刺活检：涂片：骨髓增生活跃。流式：正常。基因：BCR-ABL、AML1-ETO、PRAME/ABL、WT1/ABL、EVL1/ABL等：阴性。染色体：46，XX【20】二、鉴别诊断黄疸鉴别诊断： 1、间接胆红素升高为主（1）生成过多：①溶血；②血肿吸收；③病态造血（2）结合障碍：①获得性：药物、甲亢；②遗传性：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征（3）摄取减少：①药物；②门体分流 2、直接、间接胆红素均升高（1）肝细胞损害：各种急性、慢性肝炎；（2）胆道梗阻：结石、肿瘤、胆管炎性损害；（3）胆红素运输障碍：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征（4）胆汁酸排泌障碍：BRIC、PFIC、ICP 由于患者黄疸以间接胆红素升高为主，结合病史及检查，考虑溶血性疾病及遗传性疾病可能，需进一步完善检查。溶血的鉴别诊断（按病因分类与发病机制）： 1、红细胞内在缺陷，多为遗传性：① 红细胞膜缺陷：遗传性红细胞膜缺陷等② 红细胞酶缺陷：磷酸己糖旁路和谷胱甘肽代谢酶异常等③ 珠蛋白结构异常和合成障碍：镰状细胞贫血、地中海贫血等2、红细胞周围环境异常，多为获得性：① 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应等② 微血管病性溶血性贫血：DIC、TTP③ 获得性膜缺陷：阵发性睡眠性血红蛋白症（PNH） ④ 其他：脾亢、感染因素、化学因素如药物，蛇毒、烧伤，人工心脏瓣膜，行军性血红蛋白尿症 进一步完善溶血相关基因检查：红细胞渗透性脆性试验：阳性。外周血形态学分析：红细胞大小不等，易见大红细胞及嗜多色红细胞，球型红细胞15%。NGS测序：ANK1 c.2240_2241del 杂合突变。 诊断：遗传性球型红细胞增多症。三、知识点学习【遗传性球型红细胞增多症（HS）】 1、遗传性球形红细胞增多症是一种红细胞骨架相关蛋白缺陷导致的先天溶血性 疾病，以外周血血涂片可见球形红细胞为特征。 2、临床表现为不同严重程度的溶血性贫血、黄疸、脾肿大，常见并发症有胆石 病、溶血发作和再生障碍性贫血危象。疾病不同患者症状个体差异较大 3、实验室检查可见球形红细胞增多、 网织红细胞升高、 血清间接胆红素升高、 红细胞渗透脆性试验阳性，Coombs试验阴性等 4、约75%的HS为常染色体显性遗传，25%为常染色体隐性遗传，还有部分为新生 突变导致。与HS 发病相关的突变主要发生在ANK1突变（24%）、SLC4A1突变（24%）、 SPTB突变（20%）、 EPB42 和SPTA1基因上。…………（详见课程） 5、HS合并胆囊结石 ①在30-50岁的HS中，50%的患者发现胆红素结石； ②胆结石在HS患者婴儿期即可出现，但非常罕见； ③≥50%的未进行脾切除的患者最终形成胆结石，尽管可能是无症状的。 ④如果HS患者合并胆红素结合酶尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸转移酶活性降低（即 Gilbert综合征），则胆结石的发病率进一步增加。⑤溶血性疾病：释放的血红蛋白被分解，其血红素成分最终被肝脏降解为胆红素， 由于胆红素钙与胆汁过饱和而形成胆色素结石。 ⑥30%的儿童胆结石是由溶血性疾病引起的，如镰状细胞病、遗传性球形红细胞 增多症和地中海贫血。 ⑦遗传性球形红细胞增多症胆石症的发病率高于重型β 地中海贫血和镰状细胞 贫血。在遗传性球形红细胞增多症中，球形细胞尽管体积相对较小，但含有正常 到增加的血红蛋白。在地中海贫血和镰状细胞贫血中，主要的缺陷是不能合成正 常的成人血红蛋白，患者的红细胞呈低色素性和微细胞性，因此血红蛋白含量较 低。因此，对于每一个被溶血的红细胞来说，遗传性球形红细胞增多症的细胞会 产生更多的胆红素。最终诊断及治疗：最终诊断：①遗传性球型红细胞增多症；②胆囊结石；③急性胆源性胰腺炎 （轻症）治疗：①补充造血原料：叶酸；②择期加用优思弗利胆（胆囊结石）；③专 科：脾切除术、胆囊切除术手术适应证。
2021-07-21 89271 看过 免费 -
钢丝上的舞者
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：钢丝上的舞者讲者：石苗 李佳 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、邓咏梅教授、曹宝平教授等上线时间：7月16日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点Ø 患者老年男性，急性病程 Ø 既往有瓣膜置换术史，长期口服华法林，近 3 个月未监测凝血功能；曾因停用华法林发生脑梗死。 Ø 查体生命体征平稳，贫血貌，心律绝对不齐，可闻及杂音。右上腹轻度压痛，Murphy 征可疑阳性 Ø 化验检查中度贫血，化验 PT-INR 值明显升高（大于 5） Ø 停用华法林，给予维生素 K1、输血对症等治疗。 Ø 入院后监测心肌酶升高，诊断急性心肌梗死。…………（详见课程）2、知识点学习…………（详见课程）主任点评： 华法林是目前临床上使用最广泛的口服抗凝药，但个体差异大，药物和食物等因素可与其发生相互作用。医生如同钢丝上的舞者，应权衡利弊，掌握适当的用法用量，患者应遵医嘱定期复查INR值等。推荐最初治疗前，进行华法林基因型检测，但基因检测不能解释和100%预测后续剂量 长期用药的患者可以在家自测 INR，但需要定期随访 如因出血停用华法林，活动性出血停止后，可进行房颤栓塞风险评分及 出血风险评分，若栓塞风险远高于出血风险，可考虑先加用低分子肝素 （Low Molecular Weight Heparin，LMWH）抗凝治疗
2021-07-16 46482 看过 免费 -
看不清的腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：看不清的腹痛讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：7月14日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1、病例特点：Ø 青年女性，急性病程 Ø 基础疾病为先天性小肠淋巴管扩张症，曾行胸导管-双侧颈部小静脉吻 合+乳糜反流支淋巴管结扎术、部分回肠及阑尾切除术，长期间断腹泻 及高胆红素血症Ø 此次因腹痛就诊，腹部增强 CT 考虑腹腔内淋巴管瘤可能，未见确切急 腹症征象；化验检查表现为贫血、血小板减低及突出的凝血功能障碍 （PT、APTT 明显延长、FIB 显著降低，FDP、D-D 显著升高）2、主要诊断及治疗弥漫性血管内凝血、腹痛待查、先天性小肠淋巴管扩张症、高胆红素血症3、知识点学习（1）纤溶亢进 Ø 原发性纤溶亢进：在没有高凝或易栓状态下纤溶增强Ø 继发性纤溶亢进：血管内凝血酶产生（激活内皮产生 t-PA）和纤维蛋白原沉积（加速激活纤溶酶原）诱发的纤溶增强 ①病因及评分 ②治疗 …………（详见课程）（2）小肠淋巴管扩张症 ①定义：罕见的蛋白丢失性肠病，主要累及空肠和回肠，以小肠淋巴管回流 受阻、肠淋巴管/乳糜管扩张破裂，淋巴液漏出为特征。②病因：Ø 原发性小肠淋巴管扩张症（PIL）：病因不明，至今报道约 300 例，常 由巨淋巴管症和先天淋巴管发育畸形引起。可累及其他部位淋巴管。(淋巴管血管内皮生长因子 VEGF)-C/VEGF-D、淋巴管内皮透明质酸受体 1 （POX-1）、叉头/翼状螺旋转录因子 C2 和专司控制血管生长的基因 SOX18。 Ø 继发性 IL：与自身免疫性疾病、肿瘤、感染(结核、丝虫病等)、肝硬化 门静脉高压、缩窄性心包炎、腹部外伤或手术损伤等造成淋巴管及周围 组织的炎症和狭窄, 使淋巴循环受压或回流不畅有关。 ③临床表现 Ø 间断腹泻是主要症状Ø 其它症状包括腹部包块、机械性肠梗阻、乳糜反流入右侧躯干皮肤形成类 似充满乳白色液体的多形圆屋 顶状囊泡、缺铁性贫血、吸收不良综合征、乳糜泻等。 Ø 特征性临床表现包括低蛋白血症、低 γ 球蛋白血症、淋巴细胞计数减低、 水肿/淋巴水肿/浆膜腔积液 ④辅助检查 Ø 淋巴细胞绝对计数<正常的 1/3，CD4+/CD8+细胞明显降低，白蛋白/ 免疫球蛋白降低 (以 IgG 最明显，半衰期长），轻度小细胞低色素性 贫血，血沉增快。便脂肪含量可增加/肠道丢失蛋白质增加。 Ø 腹部 CT：典型表现为弥漫性结节状小肠壁增厚和水肿, 部分可见小肠 壁晕轮征。 Ø 淋巴管造影：直接观察到肠系膜和肢体淋巴管狭窄、闭塞等功能不 全。Ø 内镜：小肠镜和胶囊内镜，镜下主要表现为病变肠黏膜水肿、肥厚, 绒毛苍白, 可见黄白色结节或白色假性息肉，小肠绒毛中央乳糜管明 显扩张而导致黏膜呈广泛白斑样改变。 Ø 病理：光镜下见绒毛末端膨大呈杵状, 顶端可见破裂。黏膜固有层 、 黏膜下层及浆膜层弥漫或局限的淋巴管扩张, 管内充满富含蛋白的液 体，散在淋巴细胞浆膜内见脂褐素沉积, 黄色结节内有大量泡沫细 胞。绒毛末端脂肪露出处苏丹Ⅲ染色呈阳性反应 。 ⑤治疗 无特效疗法，正常热量、低脂、高蛋白、富含中链三酰甘油(MCT)饮食是目 前最主要的治疗方法 。 MCT：避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力升高致淋巴管破裂, 减少蛋 白和 T 淋巴细胞的漏出。 ⑥并发症：研究报道部分 PIL 合并 B 细胞淋巴瘤。主任点评：完善感染、免疫、肿瘤等相关检查后，仍未明确该患者的 DIC 病因，给予对 症支持治疗后患者的凝血功能逐渐自行好转，考虑可能为某种特殊原因导致的自 身免疫活化引起的 DIC。
2021-07-14 73000 看过 免费 -
垂体危象一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：垂体危象一例讲者：于春子 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：7月9日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1.病例特点： 1）患者女性，58岁，亚急性病程 2）主因“纳差伴呕吐3个月”来诊 3）现病史：患者3个月前出现纳差伴呕吐，呕吐物为胃内容物，平均约4-5次/天，呕吐与进食无明显相关性，晨起较重，无发热、呕血、腹痛、腹泻；伴咳嗽、心悸、双下肢乏力、长出气、自觉燥热、肤色苍白，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛；2个月前就诊于当地市医院，查血常规：WBC 5.28×10^9/L，HGB 139g/L，PLT 290×10^9/L；生化：ALT 67U/L↑，AST 108U/L↑，ALB 38mmol/L↓，CRE 63umol/L，K+ 3.93mmol/L，Na+ 136mmol/L；甲功：总T3 1.59ng/mL，总T4 7.52μg/dL，TSH 0.007μIU/mL↓（0.56-5.91）；胃镜：食管炎，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；头颅MRI平扫加增强：颅内未见异常强化；予患者PPI、保肝等药物口服治疗，患者上述症状改善不明显；2天前就诊于中国人民解放军火箭军总医院，查血常规：WBC 5.34×10^9/L，NEUT 2.67×10^9/L， HGB 144g/L，PLT 212×10^9/L；生化：ALT 7.8U/L，ALB 40.4mmol/L，UA 359.5umol/L↑，CRE 81.5umol/L↑，GLU 4.79mmol/L，K+ 3.76mmol/L，Na+ 115.6mmol/L↓；予患者补钠治疗（后复查Na+ 125.7mmol/L↓），建议我院进一步就诊；自发病以来，患者精神较差，嗜睡，排尿无力、夜尿增多（夜尿平均4-5次，白日平均2-3次）、总尿量较前减少，大便不成形、平均2-3天一次，体重3个月内下降10kg。 4）既往史：8年前诊断甲亢，131I治疗后甲减，规律口服优甲乐25μg治疗；2年前因头痛发现垂体瘤，于中国人民解放军火箭军总医院行垂体瘤切除术，术后出现一过性尿崩症，予泼尼松（3个月逐渐减停）、优甲乐等药物口服治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、脑血管病病史；既往月经不规律，平均周期35天，经期6-7天，52岁绝经，月经量较大，有痛经、血块；适龄结婚，育有两女，25岁生育第一个孩子时自述有产后大出血（具体出血量不详，未诊治），产后母乳喂养；此后至今阴毛逐渐脱落、腋毛变化不明显；家族史无特殊。 5）体格检查：T 36.4℃，HR 73次/分，BP 79/50mmHg，RR 16次/分；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿，四肢肌力IV级，四肢腱反射减低；病理征未引出。 6）化验结果：血常规：WBC 4.22×10^9/L，NEUT 2.01×10^9/L，HGB 123g/L，PLT 185×10^9/L；尿常规：比重1.007，潜血±，白细胞酯酶++，白细胞33/ul↑，酵母样菌11/ul↑；心肌损伤标记物：MYO 54ng/ml，TNI＜0.01ng/ml，CK-MB <2.0ng/ml；生化21：ALT 8U/L，AST 31U/L，ALB 35.7mmol/L↓，UA 251umol/L，CRE 72umol/L，GLU 3.97mmol/L，TC 3.31mmol/L，LDL-C 1.93mmol/L；K 3.55mmol/L，Na 130.3mmol/L↓，Cl 97.5mmol/L↓；垂体功能检查：1）生长激素：0.007ng/ml↓，胰岛素样生长因子：＜25.0ng/mL↓；2）催乳素：2.15ng/ml↓；7）初步诊断：1、垂体危象；2、垂体瘤切除术后；3、甲状腺功能亢进症 131I治疗后；4、产后大出血史8）治疗：氢化可的松（100mg q8h，患者反应较前灵敏→50mg q12h→泼尼松10mg qd口服）；补液，补钠；营养支持，止吐，抑酸。9）病情转归：应用激素替代治疗后患者症状较前好转。2、知识点学习垂体危象 一、定义：指在垂体功能减退症基础上，血液循环中肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力下降，机体抵抗力下降，在各种应激因素（如感染、腹泻、呕吐、中暑、饥饿、创伤、手术、麻醉等）打击下，如未充分进行激素替代，诱发的一组以消化系统、循环系统、神经精神（高热、低温、循环衰竭、恶心呕吐、神志不清、昏迷等）为主要表现的临床急症。二、病因及诱因：病因：1）垂体及附近肿瘤压迫浸润：垂体肿瘤，鞍上及鞍旁肿瘤，各种转移性癌，淋巴瘤，白血病等浸润下丘脑和垂体/肿瘤压迫正常垂体组织/垂体卒中（垂体腺瘤出血）；2）产后大出血所致腺垂体破坏及萎缩：Sheehan综合征；3）感染和炎症：各种病毒，结核，化脓性脑膜炎，脑膜脑炎，流行性出血热，梅毒，真菌感染，引起下丘脑-垂体损伤4）自身免疫性疾病：如自身免疫性垂体炎；5）手术、创伤和放射损伤：垂体瘤摘除、放疗，或鼻咽癌等颅底及颈部放疗；颅底骨折、垂体柄挫伤；6）遗传因素：转录因子基因突变，垂体发育障碍等；7）其他：空泡蝶鞍，动脉硬化所致垂体梗死等。附：Sheehan综合征：产妇在分娩过程中大出血，可导致腺垂体坏死，称为Sheehan综合征；一般认为，妊娠期垂体呈生理性肥大，大出血时血管痉挛，血栓形成，或产后败血症引起垂体栓塞或DIC，导致腺垂体急性坏死；垂体损害可为轻度或重度，可影响垂体的一种、几种或所有激素的分泌；常见表现是产后不能分泌乳汁合并闭经或月经稀发，但垂体功能减退的任何表现(如低血压、低钠血症、甲状腺功能减退)都可在产后即刻至产后数年发生；临床特点：1）严重产后出血引起低血压且需输注多个单位血液的病史；2）垂体功能减退严重时，产后最初数日或数周会出现嗜睡、厌食、体重减轻和不能泌乳；3）垂体功能减退不太严重时，会出现产后数周无法泌乳和产后数月无法恢复月经，性毛脱落，以及较轻程度的疲劳、厌食和体重减轻；4）所有垂体前叶激素均缺乏（GH、PRL、促性腺激素，大多数TSH及ACTH）；5）明显的尿崩症较罕见，但亚临床血管加压素缺乏较常见；6）蝶鞍大小正常而内部垂体最终会变小，有时在MRI上为“空泡蝶鞍”。诱因：各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。三、临床表现：腺垂体功能减退的临床表现：1）ACTH缺乏：虚弱无力，肌肉松弛，肤色浅淡，食欲缺乏，体重减轻，血压下降或发生直立性低血压，易发生低血糖症；2）TSH缺乏：浮肿，表情淡漠，畏寒，皮肤干燥，心动过缓，低体温；3）LH、FSH缺乏：产后无乳，闭经，腋毛阴毛脱落，性欲减退，乳房萎缩（Sheehan综合征）；男性阳痿，睾丸萎缩，性欲低下。垂体危象临床分型：1）高热型（T>40℃）：体内缺乏肾上腺皮质激素，患者抵抗力降低，易感染；2）低温型（T<35℃）：甲状腺激素不足，全身代谢低下，产热不足，昏迷逐渐发生，皮肤苍白、干冷，脉慢而细；3）低血糖型：缺乏肾上腺皮质激素和甲状腺激素，肝糖原储备不足，不耐受饥饿；同时对胰岛素敏感性增加；4）低血压、循环虚脱型：糖皮质激素不足，易发生低钠血症；胃肠道功能紊乱以及手术、感染等失钠，致血容量减低，易发生周围循环衰竭和休克，表现为食欲缺乏、头痛、恶心、呕吐、软弱无力，重者精神错乱、昏迷；5）水中毒型：饮水过多或做水负荷试验引起血容量增加，血液稀释，原有低钠血症时更易发生，表现为全身无力、头痛、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽搐甚至昏迷。垂体危象突出表现为消化系统（恶心、呕吐、不能进食），循环系统（低钠血症、脉搏细弱、血压降低）和神经精神方面（精神萎靡、嗜睡、神志不清）症状。四、检验检查：1）血常规：合并甲状腺功能减退者可出现贫血；2）糖代谢：血糖降低；3）电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低，严重的低钠血症最为常见，血钠通常低于120mmol/L；4）内分泌功能测定：靶腺激素（皮质醇、甲状腺激素、性腺激素）和垂体激素（GH、ACTH、TSH、LH、FSH）水平减低；5）影像学检查：MRI（首选）、CT（鞍底骨质破坏、垂体卒中急性期）。五、诊断：1、有垂体前叶功能减退病史，诱因明确者应考虑该诊断；2、既往病史不清的患者，如临床表现不重，而出现严重的循环衰竭、低血糖、淡漠、昏迷、难以纠正的低钠血症、高热以及呼吸衰竭，应当考虑垂体危象；3、化验提示垂体功能不全，伴低血压、低血糖和低钠表现，可以诊断。六、治疗：1、激素替代：首先补充糖皮质激素，后补充甲状腺激素（甲状腺激素可因加快糖皮质激素代谢而加重危象）；首选氢化可的松，足量起始200-300mg/d，好转后迅速减至维持剂量；2、低血糖：50%葡萄糖 40-60ml静推、10%葡萄糖静脉维持；3、低钠血症：生理盐水、3%氯化钠，提高120-125mmol/L（血钠升高速度：每小时＜0.5mmol/L）；4、体温异常：低体温型注意应用甲状腺激素，提高室温、物理保温；高热型物理及化学降温；5、水中毒：小至中量的糖皮质激素（泼尼松10-25mg或氢考40-80mg q6h），限水、利尿；6、其他：开颅手术（如垂体卒中）、抗感染等。禁用或慎用麻醉剂、镇静剂及降血糖药物；危象后激素终生替代（糖皮质激素、甲状腺素）是治疗垂体功能减退的根本，注意避免感染、手术等诱因，如遇感染等应激时激素应加量。主任点评：患者中年女性，此次垂体危象诊断明确，既往产后大出血史，考虑产后大出血所致腺垂体破坏（Sheehan综合征）引起垂体功能减退可能性大，而残留有功能的垂体组织代偿性肥大，可能与此后垂体瘤病史相关，而垂体瘤切除术对患者垂体功能造成二次打击，在诱发因素作用下引起垂体危象；患者既往甲状腺功能亢进症考虑与甲状腺本身病变相关，而非垂体病变等因素。
2021-07-09 129784 看过 免费 -
血战到底：成功抢救消化道大出血一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：血战到底-成功抢救消化道大出血一例讲者：马梦莹 迟骋 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、吴春波教授等上线时间：7月7日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1.病例特点： 1）患者女性，63岁，急性病程 2）主因“呕血2天”来诊 3）现病史：患者2天前进食羊蝎子后出现呕血为鲜血，共3次，每次量约100-200mL伴头晕、恶心，乏力、胸闷入急诊复苏室。 4）既往史：37年前因胃穿孔行胃切除术，术后间断黑便。贫血37年，间断口服铁剂治疗。 5）体格检查：体温：36.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：78/45mmHg。神清，精神差，对答切题，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，腹部可见一3cm纵行手术瘢痕。双下肢无可凹性水肿，病理征阴性。 6）化验结果：血常规WBC 4.70*109/L，RBC 3.10*1012/L，HGB 56g/L，PLT 72*109/L；网织红细胞绝对值0.0496*106/uL，百分比1.60%；生化：BUN 7.80mmol/L，Scr 58umol/L，Tb 20.1umol/L，Db 7.3umol/L，Alb 31.9g/L，Glu 8.36mmol/L，K 4.39mmol/L，Na 139mmol/L，eGFR 94ml/min*1.73m2；DIC全项：PT 16.2s，APTT 30.5s，PTA 58%，Fib 163mg/dL，INR 1.44，D-dimer 232ng/ml；心肌酶谱：BNP 76pg/ml，MYO 35ng/ml，TnI <0.010ng/ml，CKMB <2.0ng/ml；乙肝病毒表面抗原、抗丙肝病毒抗体阴性，自免肝四项阴性；粪便常规：隐血阳性，性状血便，红细胞>50/HPF，白细胞 0/HPF； 7）腹盆增强CT：肝硬化、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张、胃-脾分流形成、门脉主干血栓形成可能。入院诊断：1、上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血可能2、肝硬化失代偿期（Child-Pugh评分C级）门脉高压 脾大 食管胃底静脉曲张 门脉血栓形成3、胃切除术后4、贫血8）治疗：心电监护、吸氧、建立静脉通路；限制性液体复苏；输注血制品：红细胞200ml、凝血酶原复合物300u*3瓶；艾司奥美拉唑8mg/h持续静点；奥曲肽0.025mg/h泵入，并根据出血情况调整剂量；哌拉西林舒巴坦5g q8h静点。9）病情变化：6-3再次排鲜红色血便500ml，患者出现胸闷烦躁，加强补液治疗后患者出现昏迷，排大量鲜红色血便，BP 79/43mmHg，HR 117bpm，血气：PH 7.05 LAC 14.2mmol/L,Hb测不出。诊断 失血性休克 急性上消化道大出血，予以气管插管，间羟胺升压，补液碱化等治疗，急查血常规HB 25g/L，紧急输血同时予以三腔二囊管压迫止血：患者由于昏迷状态，无法配合三腔二囊管吞咽动作，导致管路盘集在口咽部，紧急时刻予以气管插管插入食道内（患者此时已行气管插管，无需担心误吸）辅助引导三腔二囊管置入。持续三腔二囊管牵引压迫止血，胃管内冰盐水+去甲肾上腺素灌注止血，仍有间断暗红色便，每日量150-1500ml不等，予对症输红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物补充红细胞、凝血因子。至导管室行颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉栓塞术。术中及术后生命体征平稳，安返病房。2、知识点学习急性上消化道出血 典型呕血黑便便血等表现容易诊断，胃液呕吐物或大便潜血阳性提示可能出血。对于头晕乏力晕厥等不典型症状患者，尤其是生命体征不平稳，面色苍白及无法解释急性血红蛋白降低的患者应警惕上消化道大出血。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭。意识障碍、误吸或GBS＞1中任意一项，提示危险性急性上消化道大出血。三腔二囊管对于出血量大，内镜难以治疗的EGVB，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。放置时间不宜超过3天，根据病情8～24 h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。颈静脉肝内门体分流术适应症：肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；内科治疗效果欠佳，但一般情况及CHILD分级难以接受外科治疗者；多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者；有难治性腹水者；肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。…………（详见课程）推荐阅读：急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）中国急救医学2021年1月第41卷第1期。
2021-07-07 97515 看过 免费 -
反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤讲者：裴晓蓓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授、吴春波教授等上线时间：7月2日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1） 中年男性，急性病程。2） 4天前起稽留热，Tmax40.1℃，畏寒，寒战，尿色发红，腹泻。3）化验示白细胞升高，中性粒升高为主，CRP、PCT明显升高，目前抗感染方案下体温下降不明显。4）既往主动脉夹层行主动脉人工机械瓣置换、升主动脉人工血管术后，心动过速，高血压、糖尿病，慢性肾功能不全。5）肺、腹查体（-）听诊主动脉听诊区机械瓣膜音，无心包摩擦音；余无特殊。初步诊断：发热原因待查？依据以上病例特点，感染性疾病可能性大，进一步明确感染部位，结合患者既往有人工瓣膜和人工血管置入手术，患者尿常规可见大量红细胞，需要警惕感染性心内膜炎的可能。6） 化验结果：5-7血培养 5-10回报MSSA7）检查结果：胸腹部CT（5-6）主动脉夹层支架术后表现。右肺尖局限性肺气肿、肺大泡。双肺下叶胸膜下及右侧叶间胸膜下局限性肺膨胀不全、间质改变。 双下肺胸膜略增厚。双侧胸腔少量积液。肺动脉主干增宽。重度脂肪肝。胆囊结石。腹部B超（5-7） 脂肪肝，腹部肠管胀气。头颅CT（5-10）双侧基底节区、左侧额叶、左侧小脑半球多发腔隙灶。（未见颅内感染） 床旁超声心动（5-11） 二尖瓣E峰0.66 m/s，二尖瓣A峰0.54 m/s，主动脉内流速1.4m/s. 左房扩大（前后径3.8 cm），主动脉瓣置换术后（主动脉瓣位可见机械瓣回声，瓣叶启闭良好，余瓣膜形态、启闭未见异常）LVEF73 %。（未见心脏瓣膜菌栓） 颈部血管彩超（5-12） 双侧颈动脉硬化。PET-CT （6-1）：主动脉夹层术后+升主动脉人工血管置换术后，支架及人工血管周围软组织密度影伴FDG代谢增高，考虑植入物相关感染可能性大;双侧颈部及左侧锁骨上反应性增生淋巴结;双肺局限性肺组织膨胀不全、间质改变;双肺肺气肿、肺大泡;脂肪肝，胆囊结石，腹腔内FDG代谢增高淋巴结，考虑炎性病变可能性大，脾脏FDG代谢增高，考虑与发热相关；脊柱退行性改变。8）诊断：患者符合一条主要标准和三条次要标准，因此明确诊断感染性心内膜炎。9）治疗：先后给予美平、万古霉素、拜复乐以及替考拉宁等抗生素序贯治疗后患者体温逐渐正常。2、知识点学习…………（详见课程）主任点评：对可疑感染性心内膜炎的患者，要重视临床症状和体征的检查，详细询问病史并重视血培养检查。从感染性心内膜炎的定义提示我们除了常见的感染部位心内膜、心瓣膜以外，还包括邻近大动脉内膜，在心脏超声检查阴性的情况下，PET-CT作为一种新型的影像学检查可以帮助临床医生明确诊断。
2021-07-02 49729 看过 免费 -
食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁讲者：吕芳 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1） 患者青年女性，亚急性病程2） 主要临床表现：乏力、纳差、呕吐+烦渴、多尿、多饮3） 辅助检查：肝功能异常，可疑胆系结石4） 既往鞍区占位手术病史。1年前术后开始月经不规律5） 查体：血压不低，体型偏胖，无特殊面容，触发泌乳阴性，粗测视野正常 结合患者以上病例特点，考虑患者肾上腺皮质功能不全可能，不除外尿崩症。6） 化验结果：肾上腺轴ACTH（8am）：4.5pg/mL；皮质醇（8am）：0.55μg/dL； 甲状腺轴——甲功：FT4 14.29 pmol/L，FT3 6.27 pmol/L，TSH 0.068 uIU/mL;生长激素轴——IGF-1 89.2 ng/mL； 性腺轴——性腺6项：FSH 2.70 IU/L，LH 1.12 IU/L，E ＜20pg/mL，P＜0.1ng/mL，PRL 30.29ng/mL，T＜0.1nmol/L；7）检查结果…………（详见课程）8）诊断：垂体无功能大腺瘤可能性大 鞍区占位术后 全垂体功能减退；肝功能异常；胆总管可疑结石；脂肪肝2、疾病治疗…………（详见课程）3、知识点学习肾上腺皮质功能不全诊断思路慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者可能有糖皮质激素和盐皮质激素缺乏的症状和体征，女性患者还可能有雄激素缺乏的症状和体征。而继发性或三发性肾上腺皮质功能减退症患者的盐皮质激素功能通常正常。症状充分表现的肾上腺皮质功能减退综合征患者的诊断通常是明显的。然而，该病通常是隐匿发病，症状逐渐出现，且多数为非特异性的。因此，疾病早期可能很难诊断。常见特征 — 原发性肾上腺皮质功能减退症的主诉症状和体征往往是非特异性的，因此会导致诊断长时间延迟。非特异性特征包括：●乏力(84%-95%的患者)。●体重减轻(66%-76%)；体重减轻主要是由厌食引起，但脱水也可能起了一定作用。体重减轻量各异，2kg-15kg不等，可能要到肾上腺衰竭晚期才变得明显。●恶心、呕吐、腹痛(49%-62%)。●肌肉和关节疼痛(35%-40%)。原发性肾上腺皮质功能减退症也有特异性更强的症状和体征，包括：●皮肤色素沉着过度(41%-74%)，这是由阿黑皮素原(proopiomelanocortin, POMC)产生增加所致；POMC是一种激素原，可裂解成具有生物活性的激素ACTH、促黑素细胞刺激素elanocyte-stimulating hormone, MSH)及其他激素。MSH升高使黑色素合成增加，导致色素沉着过度。●体位性低血压(55%-68%)，由盐皮质激素缺乏导致。●嗜盐(38%-64%)。最常见的实验室检查结果包括：●低钠血症(70%-80%)●高钾血症(30%-40%)●贫血(11%-15%) 成人肾上腺危象：与绝对低血压（收缩压<100 mm Hg）或相对低血压（收缩压低于通常血压≥20mm Hg）相关的健康状况急剧恶化，同时具有肠外糖皮质激素给药后1至2小时内可缓解（即在1小时内显著解决低血压，并在2小时内改善临床症状）。 主任点评：接诊类似内分泌疾病患者，重视诊疗思路，注意患者症状和体征的检查并详细询问既往史。
2021-06-30 57288 看过 免费 -
草蛇灰线，伏脉千里
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：草蛇灰线，伏脉千里讲者：石苗 刘颖 李佳 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、邓咏梅教授、曹宝平教授等上线时间：6月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1) 患者中年男性，急性病程。2) 以发热为主要表现，Tmax39.1℃，伴咳嗽、咽痛、厌油腻、排糊状便，无腹痛，小便正常。 3) 既往1995 年/2019 年均有发热病史（具体不详)。4）查体未见明显异常。 5）WBC 23.97×109/L，N%94.1%，CRP 168.9mg/L，ESR 87mm/h，尿常规正常。腹部 CT 提 示：新出现右肾结石，左肾结石略增大，新出现胆囊结石。 6）病情变化：C 反应蛋白：168.9mg/L ↑ ；铁蛋白：14244ng/ml↑ (参考范围 30-400ng/ml) ；降钙素原： 0.182ng/ml；红细胞沉降率：87mm/h↑； 真菌 G、GM 试验阴性；TB-spot 阴性 EBV、CMV 核酸检测阴性（病毒室）;新冠核酸、甲乙流感病毒阴性。甲型、戊型肝炎抗体、 病毒筛查 8 项阴性。 尿涂片、尿抗酸染色、尿培养阴性。 多次血培养阴性。 内分泌、免疫及血液相关： 甲功7项： 游离三碘甲状腺原氨酸：2.73pmol/L↓，三碘甲状腺原氨酸：54.54ng/dl↓； 自身抗体谱 ： 抗内皮细胞抗体：1:10 阳性； 免疫 8： 免疫球蛋白 M：0.342G/L↓； 免疫球蛋白 E 定量：711.90IU/ml↑； 血清蛋白电泳 ：白蛋白：44.9%↓，α1 球蛋白：7.3%↑，α2 球蛋白：12.2%↑，γ 球蛋白： 24.9%↑； 抗β2 糖蛋白 I 抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝血因子检测阴性 肌炎谱：正常 肿瘤标志物筛查阴性 外周血涂片未见异常 骨穿：未见异常，骨髓培养阴性。 清河血研所病毒检测：阴性 布氏杆菌，旋毛虫，恙虫病：阴性 莱姆病 IgM 抗体阴性，莱姆病 IgG 抗体阳性，OD 值略高于临界值。05-19 再次复查：莱姆 病抗体滴度变化不大。 二代测序：福赛斯坦那菌，庚肝病毒 肛拭子、咽拭子培养：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌2、鉴别诊断…………（详见课程）3、知识点学习…………（详见课程）主任点评：1.噬血细胞综合征不一定伴随噬血现象；2.原发性噬血细胞综合征不一定幼年发病；3.患者虽入院时仅有发热符合噬血细胞综合征的表现，但白细胞、纤维蛋白原、甘油三酯及 铁蛋白变化趋势符合嗜血细胞综合征特点，故早诊断，早期干预，可明显改善患者预后。
2021-06-25 58222 看过 免费 -
快速进展的肺实变
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：快速进展的肺实变讲者：付雪莹 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、余剑波教授等上线时间：6月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中老年女性，亚急性病程。 咳嗽、咳痰、喘憋为主要症状，无发热、无皮疹、口干、眼干等。 活动耐量进行性减低2年；既往诊断“膝关节骨关节炎“，双膝关节置换术后；吸烟30余年。 查体双肺可闻及湿罗音 。外院感染相关指标未见明显异常，我院中性粒细胞及 C-反应蛋白轻度升高，外院免疫相关指标无明显阳性发现，血气分析提示I型呼吸衰竭。肺部影像学提示双肺大片状高密度及多发斑片状磨玻璃影。外院化验结果(2021-5-6以后)：血气及代谢测定（吸氧条件不详）：酸碱度：7.463，O2 分压：62.6mmHg，CO2分压：35.3mmHg。 血常规 WBC 4.76×109/L，NE% 69.6%，HGB 127.0g/L， PLT 247×109/L； CRP：8.06→19.00mg/L；PCT：0.26；ESR：13mm/h； G/GM 试验：阴性；生化：肝肾功能正常，ALB 39.85g/L，LDH 299U/L。 凝血：PT 11.6s，INR 0.97，APTT 26.9s，Fib 5.450g/L，D-dimer 0.91mg/L；尿、便常规阴性； BNP：42.2pg/ml； 肿瘤标志物：CA199、CEA 正常； 乙肝、丙肝、梅毒、HIV 相关抗原抗体均阴性 多次痰涂片：草绿色链球菌、粘滑口腔球菌、奈瑟菌属；真菌涂片及培养、抗酸染色阴性。 免疫相关：Ro-52 可疑阳性，SSB、Scl-70、抗核糖体、U1RNP、Sm、Jo-1、ds-DNA、GBM 抗体、ANCA 均阴性；免疫球蛋白及补体正常 气管镜检查 气管镜下肺泡灌洗液涂片（2021-5-7）：多见柱状细胞、巨噬细胞、淋巴细胞，少见 中性粒细胞，未见恶性细胞。 肺泡灌洗液宏基因组测序：白色念珠菌序列数 4，蟾分枝杆菌序列数 2。 气管镜下活检病理（2021-5-11）：（右肺下叶）支气管粘膜组织慢性炎，可见小团间皮细胞。 我院化验结果： 入院血气： (吸氧 5L/min）血气： pH 7.51，PaO2 42.5mmHg，PaCO2 35.4mmHg。 （无创呼吸机辅助通气 ，FiO2 100%)血气：PH 7.480， PaO2 74.0mmHg， PaCO2 36.0mmHg，lac 1.0。 血常规：WBC 7.15×10^9/L，NE% 81.4%，LY 0.72×10^9/L，HGB 118g/L，PLT 304×10^9/L；ER：38mm/h； PCT：0.036 ng/ml；CRP：43.3 mg/L；ESR：38 mm/h； 感染四项、甲/乙流核酸、新冠核酸、抗体阴性。 生化 21 肝功能、肾功能正常。LDH 467U/L。 心损阴性、BNP 正常; 凝血功能：D-D 542ng/mL。 超声心动未见异常。 G/GM 试验、新型隐球菌荚膜抗原阴性，肺炎支原体抗体、军团菌抗体阴性 甲功7项 游离三碘甲状腺原氨酸：3.21pmol/L，促甲状腺素：0.474uIU/mL； 肿标筛查(女性) ：癌胚抗原：4.79ng/ml，糖链抗原 125：129.00U/ml，糖链抗原153：45.70U/ml，细胞角蛋白 19 片段：18.20ng/ml，神经元特异烯醇化酶：32.50ng/ml， 人附睾蛋白 4：296.00pmol/L； G/GM 、CMV/EBV/腺病毒 DNA、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌、HSV、腺病毒、 流感病毒、副流感病毒抗体、新型隐球菌抗原均阴性；自身抗体谱：ANA 1:40，Ro-52++； 肌炎谱：PM-Scl75 +，OJ +++，MDA5 阴性；免疫球蛋白、补体正常；RF、ASO 阴性；自免肝4项：线粒体抗体 M2 亚型 ++。 2021-05-19 支气管镜肺泡灌洗： BALF 细胞计数及分类：细胞总数 0.07×10^6/ml，巨噬 16%，淋巴 47%，分叶 核 36%，嗜酸粒 1% ；细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、LAMP、新型隐球菌抗原、EBV/CMVDNA、G/GM 均阴性，NGS 未见活动性感染病原体。 2021-5-28 PET-CT：未见明确恶性病变征象 双侧间质性肺病（部分区域为活动性 病变），右肺中叶及左肺舌叶病变较前次胸部 CT（2021-5-15）好转。2、鉴别诊断： 结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD），抗合成酶抗体综合征（ASS），隐源性机化性肺炎（COP），具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）IPAF 诊断标准：…………（详见课程）最后诊断：具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）3、诊疗经过及治疗过程：…………（详见课程）主任点评：结合患者资料来看，病人的感染并不突出，但局部感染有可能是此次病情加重的诱因。 患者影像学提示支气管充气征延续到胸膜下，同时存在间质病变，支气管活检发生气胸的风险较高。加激素的依据：抗感染过程失败，进行性加重不符合细菌感染过程；病程的发展 不符合病毒性肺炎进程；念珠菌感染常与患者免疫屏障破环有关系，多沿气道生长，侵袭性不强，形态学表现不符合真菌感染；无典型免疫学表现，但免疫学相关化验，结合肺部影像学表现，最终考虑诊断IPAF。
2021-06-23 84438 看过 免费 -
除了肺栓塞，还能想到什么？
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：除了肺栓塞，还能想到什么？讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：6月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一老年男性，慢性病程基础疾病多：肺栓塞、慢性肺动脉高压、COPD、冠心病；长期喘憋，平素家庭氧疗，此次喘憋加重，伴尿量减少及下肢水肿：（1）肺栓塞（2）COPD，间质性肺病，肺部感染（3）肺动脉高压：CTEPH? 肺部疾病/低氧所致肺动脉高压？病例二中老年女性，急性病程，主要以突发喘憋来诊既往病史及辅助检查： （1）明确近期下肢静脉血栓病史，近期手术病史，辅助检查：D-D 升高，肺动脉增宽（2）心功能不全、肾功能不全病史，辅助检查：超声心动左房左室大，左室收缩功能减低，BNP＞5000pg/ml，胸部 CT 提示间质性肺水肿不除外（3）胸腔积液2、主要诊断及治疗病例一：CTEPH，肺动脉高压，间质性肺病，肺病感染，肺栓塞取栓术后……低分子肝素抗凝，平喘，化痰，抗感染病例二：心功能不全，肺动脉高压，下肢静脉血栓，左髋关节置换术后，抑郁症……新活素，利尿，抗凝3、知识点学习①急慢性血栓的 CT 表现②复发性 PTE③肺动脉高压的诊治④长期卧床、有多种合并症的患者，如果以喘憋为主要症状就诊，初步诊断应考虑到肺栓塞，也应考虑到肺栓塞以外的其他疾病。即便是低危的肺栓塞，相对于基础疾病较多的患者，也有致命风险。⑤精神性疾病与躯体性疾病相互影响，临床治疗中应综合考虑二者的相互作用，动态调整治疗方案。…………（详见课程）主任点评：第二组病例提醒我们即使明确了一个疾病的诊断，也要同时关注其它。比如第一个病人的结构性肺病，第二个病人的左心功能障碍（不除外章鱼篓心肌病）
2021-06-18 70205 看过 免费
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