栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记

讲者：刘思齐医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王武超、朱继红教授等

上线时间：4月20日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者女，37 岁，主因“头痛、头晕 2 天，阴道出血 1 天”入院

现病史：2 天前无诱因突发右侧颞部持续性钝胀痛，偶伴有搏 动样锐痛，伴头晕、眼胀痛、轻微恶心、气促、纳差、乏力，改变体 位时短暂黑矇，续数秒可自行恢复。无呕吐、反酸、呃逆，无视物模 糊、视物旋转，无喷射性呕吐，自测血压 130/80mmHg。1 天前患者 如厕时发现阴道出血，共约 40ml，无腹胀、腹痛等不适。

既往史：2018 年 9 月妊娠后出现血小板减少，PLT 最低 3×10^9/L，间断鼻出血、牙龈出血、阴道出血、皮肤瘀斑等症状，骨 穿诊断特发性血小板减少性紫癜（重型，难治性），口服强的松、阿 伐曲泊帕，间断输注丙球、皮下注射特比澳、静脉输注血小板等。2019- 6-6 及 2022-3-1 行 2 次剖腹产手术，2022-3-1 结扎输卵管绝育。妊娠 期糖尿病，饮食运动控制控制可。高血压 4 年，口服拉贝洛尔降压治 疗，血压控制可。睡眠呼吸暂停综合征。否认冠心病。否认药物过敏。

婚育史：月经初潮 16 岁，经期 3-5 天，周期 30 天，末次月经 2021-6-29，经量中等，无痛经，月经规律。33 岁结婚，G2P1，2018 年孕期发现特发性血小板减少症，孕期合并妊娠期糖尿病及子痫前期， 2019 年 6 月 6 日孕 37+周剖宫产一女婴，现体健。2022 年 3 月 1 日 孕35+周剖宫产一女婴，3月8日出现血小板下降，最低至7×10^9/L ， 查血小板抗体阳性，诊断为新生儿先天被动免疫性血小板减少性紫癜。家庭和睦，配偶体健。

个人史及家族史：祖母患“高血压、糖尿病”，母亲患“糖尿病”。 余无特殊。

入院查体：36.6 ℃，HR 75bpm，RR 18bpm，BP 144/74mmHg， SPO2 100%。神清，精神可。双眼球活动正常，颜面五官对称无畸形， 伸舌居中。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常，心律齐心音可，未 及异常心音杂音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛肌紧张，未及肝脾， 肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗测正常。病理征阴 性。

入院检查：血常规+CRP：CRP 2.6mg/L，WBC 12.34x10^9/L， Hb 135g/L，PLT 56 x10^9/L。凝血功能：PT、FIB 正常，APTT 22.4s， D-dimer 524ng/ml。生化：肝肾功能、电解质正常，TC 6.59mmol/L， TG 3.35mmol/L，LDL-C 4.25mmol/L。心肌酶：CKMB、MYO、TNI、 BNP 均正常。心电图：窦性心率，大致正常。头颅 CT：对比 2020- 02-17 头颅 CT 平扫：新发右侧横窦增宽、密度增高，需警惕静脉窦 血栓可能。

2、入院诊断、治疗及转归

入院诊断：头痛待查：颅内静脉窦血栓形成？特发性血小板减 少性紫癜（重型、难治性）、高血压、妊娠期糖尿病、阴道出血、瘢痕 子宫 剖宫产术后、呼吸睡眠暂停综合征

初步治疗：启动绿色通道及高危孕产妇联合会诊流程。入抢救 室，严格卧床，静滴甘露醇，对症治疗。完善头颅 MRI 及 MRV：

根据会诊意见调整治疗：

（1）CVT 诊断明确，病变局限于静脉窦内，无颅内出血； 目前血小板 56 ×109/L，阴道出血量少，非抗凝禁忌；存在血栓形成 暂时性危险因素：手术创伤、妊娠、药物；

调整治疗：急性期静滴甘露醇 250ml q8h 脱水降颅压；皮下注射低分子肝素 4000IU/bid，疗程 3-6 个月。

（2）特发性血小板减少性紫癜（重型，难治性），治疗后血小板升至 50×10^9/L 以上；

调整方案：Pred 30mg qd；阿伐曲泊帕 40mg qd，继续监测 PLT

转归：患者目前继续抗凝治疗，头痛症状已有所缓解；目前血 小板 110×10^9/L，无活动性出血征象。

3、知识点学习

详情见课程

4、主任总结

静脉窦血栓（CVT）平均诊断确诊时间 7~10 天，漏诊率高达 70%~80%。CVT 发现的时期对预后有严重影响。因此应提高对 CVT 的认识，早发现、早诊断、早治疗。