栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：心宽体胖

讲者：谢通 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋、吴春波、朱继红教授等

上线时间：3月30日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者中年男性，主因“水肿伴尿量减少 1 月余”入院

1 月前无明显诱因出现全身水肿，尿量逐渐减少，伴憋气、食欲减退，无发 热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血。半月前就诊于协和医院，完善化验，NT-proBNP 4055，Cr 157umol/L，超声心动等检查考虑“扩心病、心衰多浆膜腔积液、中 度肺动脉高压、心律失常（室性早搏）、慢性肾功能不全”。予以诺欣妥、地 高辛、螺内酯、托拉塞米、倍他乐克治疗，患者水肿改善欠佳，为进一步治 疗收入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，尿量少，体 重增加 15kg。既往扩张性心肌病、心力衰竭。慢性肾功能不全、高血压病、 2 型糖尿病、下肢肌间静脉血栓病史。

体格检查：体温：36.4℃ 脉搏：85 次/分 呼吸：12 次/分 血压：112/78mmHg。 神志清，体形肥胖，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝静脉无 怒张，肝-颈静脉回流征阴性。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软， 腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3 次/分。双下肢重度可凹性水肿

入院检查：血常规：WBC 4.76×10^9/L，NE 3.31×10^9/L，HGB 161g/L，PLT 91×10^9/L ↓；CRP：9.2mg/L ；生化：ALT 18U/L↑、AST 21U/L↑、LDH 273U/L↑、 CK 29U/L、Alb 31.4g/l↓、UA 590umol/L↑、BUN 16.6mmol/L↑、Cr 126umol/L↑、 Glu 9.72mmol/L ↑ 、K+ 3.88mmol/L 、eGFR 55.3ml/min*1.73m2 ↓；DIC 全 项：PT 15.6s、PTA 62%、INR 1.27、APTT 36.1s、D-二聚体 230ng/ml；心 肌损伤标志物：TNI 33.1pg/mL↑；BNP：3156 pg/mL ↑；血气：pH 7.35，PaO2 69mmHg，PaCO2 52mmHg，HCO3- 28.7mmol/L，BE 3.1mmol/L。超声心动： 全心扩大，左室及右室壁运动弥漫性减低，室壁厚度未见明显异常，各瓣膜 结构及启闭未见明显异常，肺动脉压 35mmHg，左室及右室运动弥漫性减低。 全心扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩、舒张功能减低。

2、初步诊断、治疗及转归

初步诊断：扩张型心肌病（全心扩大，室性早搏，心功能 III 级（NYHA 分级），肺动脉 高压（中度），慢性肾功能不全（CKD 3 期），高血压病（3 级，极高危），2 型糖尿病，右下肢肌间静脉血栓形成，双肾囊肿

治疗：异舒吉，呋塞米、托拉塞米泵入、氢氯噻嗪、螺内酯，新活素、诺欣 妥、奥普力农、达格列净，达肝素钠

转归：尿量增加，心功能改善

3、主任点评

患者扩心病合并心衰诊断明确，予以限制水、钠入量，联合不同利尿剂使用、 诺欣妥加量、联合奥普立农治疗后患者水肿明显缓解。在应用 ACEI、ARNI 等 药物过程中可出现肌酐水平升高，但肌酐水平无法真实反应肾脏功能，不影响药 物的继续使用，患者可从药物中的获取长期获益