栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：老年黄疸查因一例

讲者：李晓鹤 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤、邹红、朱继红教授等

上线时间：4月6日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

• 老年女性，急性病程

• 患者以纳差、厌油等消化道症状为主要表现，病情进展出现皮肤、巩膜黄染、尿色加深，大便颜色无改变；

• 查体未见明显腹部压痛，Murphy征阴性；

• 化验检查提示：血小板降低，肝酶、胆管酶、胆红素升高，符合急性肝损伤表现；腹部B超未见肝内外胆管扩张，符合肝内胆汁淤积。 

2、诊断、治疗

初步诊断：肝功能异常、黄疸查因；2型糖尿病 ；高血压病；高脂血症；房颤 射频消融术后；冠心病 PCI术后

治疗：多烯磷脂酰胆碱保肝；禁食水；氨基酸+脂肪乳；降压、降糖、降脂治疗；冠心病二级预防  

入院后进一步化验检查：

• 感染

感染四项：HBsAg、抗HCV抗体阴性；乙肝五项：HBsAb、HBcAb阳性；

甲型肝炎抗体：0.14

戊型肝炎抗体IgM 40.84S/CO；戊型肝炎抗体IgG 7.84S/CO；

EBV DNA、CMV DNA阴性；

• 免疫

自身抗体谱、自免肝IgG亚类、抗体过筛：均为阴性；

免疫8：补体C3、C4降低，余基本正常；

• 肿瘤

肿标筛查：CA19-9 79.8U/ml，CA15-3 25.2U/ml

进一步诊断: 急性戊型病毒性肝炎；2型糖尿病；高血压病；高脂血症；房颤 射频消融术后；冠心病 PCI术后

治疗：转入肝病科进一步治疗

3、知识点学习

定义：戊型肝炎由戊型肝炎病毒 (HEV)所致；在发展中国家常见。大多数患者表现为急性、自限性疾病。但是少数病例可表现为慢性感染，尤其是在接受器官移植患者。

流行病学：2013年全球约有2000万HEV感染者，其中300万人有症状，每年约７万人死亡^[1]。 全球感染的评估根据血清阳性率数据得出，而这些血清学检测方法灵敏度低，参差不齐，因此，需要提高检测能力。

病原学：HEV属于戊型肝炎病毒科，可感染哺乳动物、鸟类和鱼类。 感染人类的HEV为Ａ型病毒株，包括8种基因型：基因1型和2型只感染人类；基因３型和4型常感染家猪或野猪等动物，易导致人畜共患病；基因５型和６型仅见于野猪中；基因7型和8型已在骆驼中检出。主要宿主是猪。

传播途径：猪肉制品；经动物粪便污染的水质，贝类、植物。

4种基因型主要特征和临床特点：

临床表现：

急性感染 ：潜伏期2-9周（平均6周） ；临床表现为黄疸，发热，食欲下降，腹痛，乏力等 ；大部分患者为自限性，孕妇感染HEV（特别是1/2型）可能进展为肝衰竭 ；HEV感染被清除后，患者抗HEV能力不是持续的，HEV再感染的风险依然存在。

慢性感染：仅见于HEV基因３型或４型的慢性感染者；慢性HEV感染定义为持续６个月的HEV复制，但在实体器官移植受者中，HEV感染后，病毒血症超过３个月就可被认为是慢性感染，并可考虑治疗。多数慢性HEV感染者无症状，有些患者肝酶学未见异常，有些患者仅出现轻度持续性肝功酶异常。HEV感染的实体器官移植者中约1/3可治愈，其余的常发展为慢性肝炎。

EASL建议： 

所有符合急性肝炎症状的患者，都应接受HEV检测（A1）； 

EASL建议不明原因的慢性肝病发作的患者，检测HEV（C2）； 

对于所有不明原因肝功能异常检测结果异常的免疫抑制患者，进行HEV检测（A1）。 

孕妇合并1/2型HEV感染应在重症病区治疗,如果发生肝衰竭,应转移至肝移植中心（A1）；

肝外表现：

HEV感染的肝外表现最常见的为神经系统损伤。已经报道了约150例来自欧洲的HEV基因３型感染的神经损伤。HEV神经损伤的患者通常只有轻度的肝功能异常，且大多数无黄疸，而有些患者肝功能正常。

EASL建议：不论肝功能检测结果如何，在神经性肌萎缩、格林-巴利综合征患者中进行HEV检测，并建议对脑炎/脊髓炎患者进行HEV检测(C2) ； 建议对HEV感染患者检测尿蛋白(C2) 。 

诊断：HEV潜伏期15-60d，感染后3周，可以在血液、粪便中查到HEV RNA，病毒血症3-6周；生化指标升高→IgM抗体→IgG抗体。分子分析：在血液和粪便中查出HEV RNA证实HEV感染。在免疫抑制的慢性HEV感染者中，通常检测不到抗-HEV抗体；此时HEV RNA是唯一的可靠检测手段；抗体分析：单纯血清学检测依赖IgM和IgG滴度； 

EASL建议：建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)； 使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1)。

鉴别诊断：

EASL建议： 作为一线病毒学调查的一部分，不论是否有接触史，急性肝炎患者都应检测HEV(A1)； 出现疑似DILI的患者，应接受HEV检测（A1）；建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)； 使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1) 。 

HEV和血液传播：除了经人畜共患病传播，HEV也可通过感染的血液和血液制品进行医源性传播。大多数输血传播的HEV感染是无症状的，只有少数感染者发展为症状性肝炎。 当感染的血液或成分被免疫抑制后，将增加受体发展慢性HEV感染的风险。

EASL建议：接受血液制品后出现肝功能异常检测结果的患者应进行HEV检测（A1）；EASL推荐，是否需常规筛查献血者的HEV，需根据当地风险评估和成本效益研究进行决定（A1）。

治疗：急性感染 ：急性HEV感染通常不需要抗病毒治疗；目前有关利巴韦林治疗严重急性HEV感染的病例报告很少。利巴韦林治疗与转氨酶的快速恢复和HEV短期清除有关。类固醇治疗可能改善这些患者的肝功能。然而，尚无足够的证据支持糖皮质激素可治疗HEV感染导致的急性肝衰竭。

预防:食用未煮熟的猪肉及猪肉制品是HEV感染的危险因素；70℃加热2min以上，可消除HEV的感染性；室温下储存28天后HEV仍有感染性；HEV患者间相互传播风险尚不明确；我国2011年已批准戊肝疫苗。

4、主任点评

老年胆汁淤积的患者要考虑到戊肝的可能性，戊肝大多患者是自限性的，很少重症病例。戊肝的潜伏期比较长，询问病史时一般要问到1.5个月之前。