栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：动与静之谜

讲者：孙宇彤 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：李佳、邓咏梅、曹宝平、朱继红教授等

上线时间：4月1日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者，女，72 岁，因“间断喘憋、胸闷 2 年余，水肿 2 月余”入院。

2 年前开始无诱因出现喘憋、胸闷、活动能力下降，不能耐受快走、登楼等 活动。5 个月前诊断为“急性心力衰竭、心房纤颤、心脏扩大、左下肢深静 脉血栓”，并长期口服螺內酯 20mg qd、呋塞米 40mg qd、利伐沙班 20mg qd、 比索洛尔 2.5mg qd 治疗。2 月前因“意识不清”就诊于当地县医院，急查血 糖提示 low，完善超声心动图提示：二尖瓣、三尖瓣微量反流，主动脉瓣轻 度反流，室间隔运动幅度减低欠协调，左室舒张功能减低，同时化验提示肌 酐升高、高钾血症等异常，诊断为“低血糖症、慢性心力衰竭、心房颤动、 心脏扩大、心功能 IV 级、双下肢深静脉血栓形成”，予改善心功能、纠正电 解质等治疗后好转，出院后继续予呋塞米 20mg qd、螺內酯 20mg qd、美托 洛尔 25mg bid、利伐沙班 20mg qd、氯化钾 1g qd 等治疗，但患者间断仍有 胸闷症状，并于半月余前因黑便、血尿停用利伐沙班。1 周前，患者于阜外 医院就诊，完善检验检查提示：高钾血症、肌酐升高、贫血，超声心动提示：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣少量反流，左室 收缩功能正常低限，动态心电图：心电记录共 22 个小时，共记录心跳 157032 次，房颤/房扑占比 100%，平均心率 127bpm，未见 2 秒以上长 RR 间期，建 议患者立即停用补钾、螺內酯等药物，并建议患者综合医院明确高钾、肾功 能不全病因。现为进一步诊治收入我科。

既往史、个人史、家族史：2 个月前发现肌酐升高，最高达 226umol/L

2、相关检查

• 入院前化验：

1、2021-12-30 至 2022-01-08 涉县
血常规：WBC 10.27-15.58×10^9/L，HGB 74-83g/L，PLT 160-184×10^9/L。 肝功能：AST 59U/L，GGT 52U/L，TBIL 40.94mmol/L，DBIL 24.63mmol/L； 生 化 ： Scr 136.5-142.1-80.1umol/L ， K 5.62-5.00-3.65mmol/L ， BUN 19.09-22.88-11.62mmol/L；NT-pro BNP：8859.03pg/ml（0-300）； 凝血功能：PT 43.8s，APTT 33.9s，INR 4.18，Fib 1.73g/L，D-dimer 6.610mg/L。

2、2022-02-24 北京某医院
血常规：WBC 4.05×10^9/L，HGB 52g/L，PLT 265×10^9/L。 生化：K 8.35mmol/L，Scr 226umol/L，BUN 19.85mmol/L，NT-pro BNP 2926pg/ml，

3、2022-02-26 至 2022-03-01 北京某医院

血常规：Hb 50-66g/L， 生化：Scr 246-140umol/L，K 6.97-3.74mmol/L，BUN 20.9-9.2mmol/L, 维生素 B12 254.1ng/ml（187-883），叶酸 3.8ug/L（3.1-20.5），Coombs（-）；

• 入院查体：
  

  体温：36.3℃，心率：106 次/分，脉率 67 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：111/70mmHg。贫血貌，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少量湿性啰 音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌 紧张，双下肢轻度可凹性水肿。

• 入院后查：

1、常规化验

血常规：白细胞计数：3.46×10^9/L，中性粒细胞百分比：78.0%，血红蛋白含 量：62g/L；网织红细胞百分比：1.82%；

外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%，未见有核红细胞 及红细胞包涵体；

尿常规：白细胞酯酶：++，白细胞：102/ul；

粪便常规隐血：弱阳性；

生化 21：白蛋白：30.2g/L，尿素：4.7-139.-11.9mmol/L，肌酐：113-208-54umol/L， 低密度脂蛋白胆固醇：1.29mmol/L，总胆红素：25.0umol/L，直接胆红素： 14.9umol/L，钾：3.38mmol/L；

DIC 全项 凝血酶原时间：15.4s，凝血酶原活动度：63%，凝血酶原国际标准化 比率：1.36，D 二聚体：513ng/mL；

心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 I：20.5-28.4pg/ml；BNP 3744-653pg/ml。

2、感染相关：

PCT、ESR 正常；CRP 1.9-12.9-0.6mg/L；甲/乙型流病毒阴性、感染四项正常；

3、其他

贫血检测 铁：2.47umol/L；

贫血组合、糖化血红蛋白、PTH、肾小管三项、尿沉渣 阴性；血尿 M 蛋白、 血尿淀粉酶、脂肪酶均正常；

抗凝血酶活性：32.0%；抗 Xa 活性测定：03-10 峰浓度：0.12IU/mL；抗 Xa 活性 测定：03-10 谷浓度：0.27IU/mL；

4、腰穿

脑脊液常规检验 外观清透，蛋白质定性：阴性，红细胞：30/ul，白细胞：1/ul；

脑脊液生化 总蛋白：0.63g/L，葡萄糖：3.70mmol/L，氯：142.4mmol/L；细菌、 真菌涂片阴性；抗酸染色、genexpert 阴性；隐球菌、单纯疱疹病毒 IgM 抗体、 抗风疹病毒 IgM 抗体、抗巨细胞病毒 IgM 抗体、抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体 均阴性。

5、辅助检查：

下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉血栓形成。

甲状腺：甲状腺多发囊实性及实性中等回声结节，TI-RADS 3，甲状腺左叶 低回声结节，TI-RADS 4。

03-02 胸腹部盆腔 CT 平扫：双肺慢支、左肺下叶局限性肺气肿。肺动脉增 宽，心脏增大，心包少量积液。双侧胸腔少量胸腔积液。胸壁软组织水肿。 扫及左侧第 2、4、5、6 前肋局部骨质扭曲，陈旧骨折可能大，请结合病史。 甲状腺峡部区域软组织结节，左叶甲状腺低密度影。胆囊壁增厚毛糙，水肿， 胆囊炎不除外。脾稍大。腹盆腔积液。腹壁软组织水肿。子宫钙化密度影。

03-08 胸部正位：左下肺少许陈旧性病变可能，左侧少量胸腔积液，心影增 大。03-10 腹部彩超：肝回声稍增粗，请结合肝功；

03-08 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。 脑白质病。 脑萎 缩。 大脑镰钙化灶， 右侧蝶窦及双侧上颌窦轻度炎症。

03-10 深昏迷查头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。 脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。

03-16 嗜睡可唤醒查头 CT：对比 2022-03-11 头颅 CT：双侧基底节区、半卵 圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎 症。以上较前均无著变；

03-17 意识同前查头 MRI：双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞（急性-亚急性期）。 双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。双侧上颌窦及 筛窦、蝶窦右侧炎症。

3、诊断、治疗

初步诊断：心功能不全(失代偿期)； 持续性心房颤动； 意识障碍(原因未明) 单纯疱疹病毒性脑炎(不除外) 急性肾损 缺铁性贫血 消化道出血 下肢深静脉血栓形成

诊断：判断心律失常和心肌病中哪个是原发因素，在尝试性使用减慢心室率 或恢复窦性心律的治疗见效，排除其他可能的心肌病病因之后才能诊断

治疗：房颤+心律失常心肌病

对于充分控制心室率后症状轻微的患者，继续药物治疗。
对于仍有明显症状的房患者或单用药物治疗不能充分控制心室率的患者，采 用节律控制策略。
对于心房扑动伴快速心室率且新发现射血分数下降的患者，使用药物可能很 难控制心室率，对这些患者会尽早行电复律。

4、知识点学习

心律失常心肌病：
定义：也称心动过速型心肌病，是由长期心动过速引起的心脏扩大和心功能 不全，部分病因在治疗后可能改善甚至消除，是扩张性心脏病的一种类型

流行病学：房速、房颤、室上速、室速中均有一定的发病率（2.7-9%）

病理：心肌缺血、钙调控、氧化应激。

2021 我国房颤指南

房颤伴心律失常心肌病患者的管理：

对于因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律及导 管消融(证据级别 B) 

可考虑服用胺碘酮 1 个月后进行直流电复律

口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或 地高辛可用于 EF≥40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B） 

口服β受体阻滞剂或地高辛可用于 EF<40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B） 

宽松心室率控制（静息心率<110 次/分）可作为心室率控制的初始心率目标 （Ⅱa，B）