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友谊“心”视野-知识技能

本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出。

2023年，友谊“心”视野全新改版，三大专题上线！内容覆盖心血管领域前沿进展、最新研究及指南解读、临床实用知识技能，将继续为大家分享更多精彩内容。每月一期，欢迎持续关注。

本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院心内科 梁拓 张鹤萍

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，中国房颤中心联盟最新发表的一项多中心流行病学研究显示，我国成人房颤的总体患病率约1.6%^[1]，其发病率随年龄的增加呈显著增高趋势，老年房颤的发病比例更高。有研究显示，在＞80岁人群中，房颤的患病率在10%以上^[2]。因此当一例患者，尤其是老年患者因心悸就诊时，心内科大夫都会考虑到房颤的可能性。

捕捉到房颤发作的心电图是诊断房颤的硬性指标，简单用一个字归纳房颤患者的心电图就是“乱”，普通人看到这种心电图也会觉得它毫无规律，不仅各个波形之间都没有规律，每个波形之间的间隔也完全不规整（图1.正常心电图和房颤心电图），如果用医学术语来形容，房颤心电图的表现主要包括以下几点：

没有房颤发作的心电图是不能确诊房颤的。

图1  正常心电图和房颤心电图

就目前我们房颤门诊接诊过的“阳”康患者而言，大部分患者，尤其是年轻患者，大多是“窦性心动过速”。所谓窦性心动过速，我们需要从两个部分来理解，首先这是一个“窦性心律”，也就是正常心律，其次这个心律是“过速”的，也就是偏快的。在右心房的上部有一处结构称为“窦房结”（图2.窦房结示意图），是人体正常心跳的起搏点，因此正常心律都称为“窦性心律”，教科书中定义的窦性心律频率为60~100次/分。因此心跳超过100次/分的窦性心律就会被称为“窦性心动过速”，反之则是“窦性心动过缓”。

图2  窦房结示意图

心率高于标准定义的心率次数在人群中很常见。在不同的研究中，心率超过90~100次/分的百分比从2.1%到4.6%不等，且在不同的研究、人群、种族、性别、年龄中，窦性心律的正常频率并不是绝对的。

那么窦性心动过速（窦速）一定是有害的吗？其实也不尽然。它可以是正常的、生理上有益的反应，是人体对生理和心理压力的反应，譬如很多人在面试、发言、答辩时，由于肾上腺素的大量分泌，都是一个窦速的状态，只不过在当下的情境中不会过于关注心律罢了。窦速也可以是人体对多种疾病，包括非心脏系统疾病的适当反应，譬如贫血、感染、发热、低氧等，是一种非特异性的临床体征。

对于新冠感染而言，有研究显示窦速可发生在存在持续的新冠症状（慢性新冠感染）患者中，可能是COVID-19急性感染后后遗症不太特异的一部分。COVID-19患者出现心律失常的潜在机制包括病毒直接累及肺部组织引起的缺氧、心肌炎、宿主免疫反应异常、心肌缺血、心肌损伤、电解质紊乱、容量失衡以及服用感冒药、退烧药等药物引发的副作用^[3]。

一般来讲，在“阳”后出现心慌，尤其是青年人出现心慌时，应考虑到窦速的可能，可先通过自己触摸手腕部桡动脉搏动的方法，如果心悸时心率虽快，但是心跳是整齐的、规整的，大概率可以排除是房颤的可能，如果没有胸闷、胸痛、气促、喘憋、活动耐力下降等其他不适，可以先加强休息，随诊观察。在治疗方面，有小规模临床研究显示，药物对治疗新冠感染后心动过速的疗效尚不确定，但伊伐布雷定和β受体阻滞剂被认为可能是潜在的治疗方法。

但是在急性COVID-19后的患者中，必须排除其他引起心律失常的原因。由于目前尚缺乏严格的流行病学调查结果，新冠病毒感染合并心律失常的发生率仍未明确，但已有的研究数据表明，新冠病毒感染患者有可能会出现心律失常或者原有心律失常症状加重。

美国心脏病学会（ACC）发布的一份临床报告显示，新型冠状病毒感染患者有16.7%合并有心律失常。中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定的《新型冠状病毒肺炎合并心律失常的诊疗方案》中，专家分析COVID-19合并心律失常的可能机制与低氧血症直接导致的心肌损伤或原有心血管疾病加重、COVID-19患者体内炎症因子的作用、血管紧张素转换酶2（ACE-2）产生的毒副作用、精神心理因素以及治疗COVID-19所选用的药物（如氯喹）有关^[4]。

因此患者和医生都应警惕新冠感染时心律失常疾病的发作或复发，患者及时就医，医生应根据患者的病情开具相应检查精确诊断并给予合理的治疗措施（图3.新型冠状病毒肺炎合并心律失常的常规诊疗流程，摘自：新型冠状病毒肺炎合并心律失常的诊疗建议[J]. 中华心律失常学杂志,2020,24(2):123-127.）。

房颤显著增加缺血性脑卒中、心力衰竭的风险，降低了患者的生活质量，严重危害患者的健康，目前我国房颤的防治水平尚落后于全球平均水平。不同于冠心病、心力衰竭等其他慢性心脏病，房颤患者由于长期口服抗凝及抗心律失常药物，需要定期抽血化验检测INR及完善心电图、24 h动态心电图等检查调整口服药物，在疫情流行的大背景下，患者的复诊变得极不规律。除了就诊和调药不规律不及时外，由于病毒感染、紧张焦虑等原因引发的心悸不适等症状也使得房颤患者的管理更为困难。

房颤患者应更加注意预防新冠感染。房颤是最常见的心律失常之一，发病率高。特别是老年人。这类人群应该知晓：房颤本身并不是新冠的易感因素，不要有过重的心理压力，保持一个健康愉悦的心情对于抵抗病毒也有着积极的效果。但是房颤患者如果出现心脏增大、心力衰竭，肺瘀血或者是合并其他基础疾病时，患者抵抗力差，就容易发生感染，是新冠的易感人群，并且感染以后也容易发展为重症，这类患者是新冠防治中的重中之重。无论是在之前还是在常态化管理的今天，都建议这类患者严格做好自身防护，坚持佩戴口罩，和他人接触时保持一定距离，注意室内通风消毒。这类患者的家属也应该为了家人的生命和健康，坚持做好自身健康的第一责任人。

房颤患者常用的口服药物包括三种：节律控制药物（胺碘酮、普罗帕酮等）、室率控制药物（美托洛尔、比索洛尔等）、抗凝药物（华法林、利伐沙班、艾多沙班、达比加群等）。

合并其他心血管疾病特别是心力衰竭的房颤患者在疫情期间要严格按医嘱继续用药，听从专业医生的指导，不要自行调整药物，也不要听从其他患友或网上的建议自行加减药物或者是停用，因为这样可以使房颤病情加重如心室率增快、血压升高，甚至有诱发心力衰竭的风险，更容易感染新冠。

停用抗凝药物也可以诱发血栓并发症，而研究已经证实新冠感染时会大大增加血栓形成的风险，新冠病毒可以通过多种机制导致机体的凝血/纤溶系统功能紊乱增加血栓栓塞的风险，其中奥密克戎的红细胞聚集能力在所有变异株中是最强的，在这种情况下再停用或减量抗凝药物其结果可能危及生命。

抗凝方面，疫情管理下患者的复诊不规律，口服华法林患者不能规律监测INR，因此选择无须监测的口服抗凝药可能是更好的选择。房颤患者的用药是个体化的，不同的患者选用的药物类型或者剂量不一样。任何药物的调整都建议听从专业医生的指导。

首先应该明确体温升高时心率就会加快，这是人体一种正常的生理反应。房颤患者应该在医生的指导下，适当的准备一些抗病毒药及退热药物。一旦新冠感染确诊，如果符合应用抗病毒治疗指征，可在医生指导下尽早地应用抗病毒药物以减少病毒复制，同时应用退热药物减轻症状。

如果有发热尤其是超过38.5℃的高热时，容易导致心率加快，心肌耗氧增加，诱发心力衰竭。如果既往已经有心功能不全处于代偿期，发热可能导致失代偿，导致心衰的急性发作，所以可以应用退热的药物加用物理降温，尽快控制发热，以减慢心率，减少心肌耗氧，让心脏得到休息，防止心衰的发生或加重。

另外，应适当注意饮水，防止发热、进食进水减少引起的血容量不足。有条件者可以应用带刻度的量杯饮水，排尿时先使用带刻度的尿壶，再倒进马桶中，自行简单记录一下每日的饮水量和尿量，注意不要忘记估算除饮水外其他食物的含水量。

定期监测心率、血压，有条件的监测氧饱和度。但是在口服抗凝药的人群中，服用退热药须谨慎。退热药物多为非甾体类抗炎药物，与华法林、利伐沙班等口服抗凝药共同服用时会显著增加胃肠道出血的风险。在必须合用时，应注意监测胃肠道出血的迹象和症状，有条件的患者建议定期复查血红蛋白、便潜血、凝血功能、肾功能等指标，对于居家用药的患者，可以注意监测有无腹痛、大便发黑等表现。

对于房颤患者，包括接受射频消融术后的患者，如果没有特殊不适，可按照日常的医嘱继续用药治疗，特殊时期延后到情况允许再复诊。如果心悸症状持续发作或者发作频繁症状明显，必要时建议前往医院就诊，及时调整药物。房颤患者感染新冠以后，如果出现下列情况，提示病情重。应尽快去医院就诊：

Paxlovid（奈玛特韦-利托那韦片）是世卫组织推荐的新冠抗病毒口服药物，也是目前我国最常用的COVID-19抗病毒方案之一。2022年2月，中国药监局按照药品特别审批程序，附条件批准Paxlovid进口注册。2023年1月，我国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）进一步明确了Paxlovid的适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，同时对Paxlovid的应用增加了“需要注意和其他药物相互的作用”的说明。

那么房颤常用的药物与Paxlovid之间有什么相互作用呢？首先是房颤患者常用的抗凝药物，因个体差异，Paxlovid可增加或降低华法林的血药浓度，出血或者缺血的风险均有可能存在。在两者共同应用期间，注意监测INR值并以此为根据调整华法林的剂量。在使用达比加群、阿哌沙班时同样也需要调整剂量或暂停用药；而利伐沙班则不能与Paxlovid同时使用。

在抗心律失常药物方面，美托洛尔和索他洛尔与Paxlovid共用是安全的，而服用Paxlovid时，不能用的抗心律失常药包括：胺碘酮、多非利特、氟卡尼、决奈达隆、普罗帕酮、奎尼丁。

具体药物可见下图：Paxlovid与常见心血管药物的相互作用及其合理使用推荐，引自《广东省心血管患者使用奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）的药学指引》^[5]。

预防是最好的治疗，新冠疫苗接种仍然是预防新冠感染和预防重症的重要手段之一。接种疫苗可以提高对病毒的抵抗能力。新冠灭活疫苗说明书中提示：慢性疾病的急性发作期、严重的慢性疾病患者慎用。

房颤患者如果病情稳定，包括心率、血压都稳定，没有心功能不全、肾功能不全加重；没有高血压恶化是可以接种新冠疫苗的。另外需注意如果对新冠疫苗过敏或发热等存在常规不适宜接种情形的患者不建议接种新冠疫苗。

总之，房颤是新冠感染患者最常见的合并心律失常类型之一。除窦速和房颤外，部分心悸患者还可能发生了心动过缓、房室传导阻滞、室性心律失常等各种类型。友谊医院房颤专病门诊（西城院区每周一下午）将为大家提供问诊、咨询、复诊、调药等全方位服务，竭力保障疫情之下房颤患者的身心健康。

参考文献：