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【主诉】患者男性，72岁，因“活动后气促3周”就诊。

3. 心脏超声  

心脏超声心动图提示左房左室右房增大[左房前后径（LAD） 49 mm，右房上下径（RAD） 63 mm，左室舒张期末期直径（LVEDD） 56 mm]，左室下后壁搏动减弱，余室壁运动欠协调，收缩幅度尚可。左室收缩功能减低（EF 45%），轻度三尖瓣反流[肺动脉收缩压（PASP） 25 mmHg]。经食道超声提示左右房、左右心耳血流瘀滞，左心耳排空速度减低。结果提示患者呈左心及右房增大，合并左室节段性室壁运动异常，心力衰竭病因首先需考虑缺血因素所致，需冠脉造影进一步明确。经食道超声提示未见心房心耳明确血栓形成，但呈血流瘀滞状态，需警惕血栓风险，充分抗凝治疗（图2）。

图2 患者心脏超声

4. 冠状动脉造影及右冠冠状动脉血流储备分数（FFR）  

2024-3-18行冠脉造影示，心影明显增大,左右冠脉开口正常，冠脉供血呈右冠优势型，左主干（LM）未见明显狭窄，LAD未见明显狭窄，D1近中段狭窄约20%～40%，前向血流TIMI3级；左回旋支（LCX）中段瘤样扩张，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉（RCA）中段瘤样扩张，远端三分叉前瘤样扩张，远段瘤样扩张前狭窄约50%～60%。行caFFR检测结果为0.85。术中诊断为冠心病。患者冠脉病变不重，无需介入干预。结合心脏彩超及冠脉造影结果，考虑缺血性心肌病暂不支持，考虑房颤所致心动过速心肌病可能性大（图3）。

图3 患者冠状动脉造影

【诊断】

1. 持续性心房颤动（CHA₂DS₂-VASc-60评分5分，HAS-BLED评分1分)

2. 心动过速心肌病

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

4. 心力衰竭（HFmrEF，NYHA Ⅳ级）

5. 高血压病3级 很高危组

6. 高尿酸血症。

【住院诊疗经过】

患者入院后予抗心力衰竭治疗（呋塞米利尿、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯拮抗RAAS系统，改善心肌重构）、抗凝（利伐沙班）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）、抑酸护胃（雷贝拉唑钠肠溶胶囊）等治疗，患者胸闷、气促改善，肺部啰音消退。2024-3-18予冠状动脉造影术，LM未见明显狭窄，LAD未见明显狭窄，D1近中段狭窄约20%~40%，前向血流TIMI3级；LCX中段瘤样扩张，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。RCA中段瘤样扩张，远端三分叉前瘤样扩张，远段瘤样扩张前狭窄约50%～60%，行caFFR检测结果为0.85，无需介入干预。考虑患者为心动过速心肌病所致心衰可能性大。

根据2023美国心脏协会（AHA）房颤指南，房颤合并心衰（射血分数降低的心力衰竭，HFrEF）的患者，建议在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上进行导管消融术能够改善症状、生活质量、左室功能和心血管结局（Ⅰ类推荐，A级证据）；2024欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南，考虑心动过速心肌病可能性大的房颤合并心衰（HFrEF）患者建议导管消融治疗来逆转左室功能（Ⅰ类推荐，B级证据），房颤合并心衰（HFrEF）患者可考虑导管消融治疗来降低心衰住院率和延长生存（Ⅱa类推荐，B级证据）。2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》也指出，房颤和心衰有共同危险因素，两者互为因果，常合并存在。推荐非永久性房颤合并心衰（HFrEF）的患者行导管消融治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

因此，选择行房颤导管消融术对患者有更大获益。故2024-3-19患者在局麻下行心内电生理检查+房颤射频消融术。经冠状窦静脉造影，提示Marshall静脉未明显显影，故无法行Marshall静脉无水酒精消融。继而穿刺房间隔后，于双侧肺静脉前庭行环肺静脉电隔离术。但心电监护仍提示为心房纤颤，随后于左房顶部行线性消融。后行三尖瓣峡部线性消融。予咪唑安定静脉推注后予 100 J 同步电转，房颤转为窦律。反复电生理刺激未能诱发房颤、房扑及房速，消融成功。

2024-3-21患者带药出院，主要药物方案为：沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，呋塞米20 mg qd，螺内酯20 mg qd，苯磺酸氨氯地平10 mg qd，利伐沙班15 mg qd，胺碘酮片 200 mg tid（随门诊复诊调整剂量）。

患方出院后最关心的问题是心衰、房颤射频术后能不能恢复以前生活质量？房颤会不会复发？

我方医疗团队建议患者进行房颤综合管理。

【房颤患者进行心脏康复的循证依据】

根据2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》，心房颤动患者应行长期综合管理，包括抗凝、节律和室率控制，以及危险因素控制和合并症治疗等，以最大限度地提高生活质量和改善预后（Ⅰ类推荐，B级证据）。而合并危险因素的管理中提出，肥胖、运动、饮酒、吸烟、糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是房颤综合管理中重要组成部分。这也恰是2021《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》中指出的，房颤心脏康复所涵盖的核心内容，包括制定药物、运动、营养、戒烟限酒、心理与睡眠管理处方，帮助患者控制房颤危险因素并改善生活方式，进行患者教育和随访。  

运动为心脏康复的基石。

2023年AHA房颤指南指出，对于非运动训练所致房颤患者，进行每周210分钟的中等至高强度运动能够减轻房颤症状和房颤负荷，帮助维持窦性心律，提高机体功能和提高生活质量（I类推荐，B级证据）。

2024年ESC房颤指南指出，对于阵发性或持续性房颤患者，推荐进行个体化的运动训练方案来改善心肺功能，减少房颤复发（I类推荐，B级证据）。

2021《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》和2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》也都推荐了适当强度运动（每周≧150 min中等强度或≧75 min高强度）与房颤患者长期心血管死亡和全因死亡风险下降相关。

根据心脏康复的分期，患者出院时为非虚弱患者，故从计划从Ⅱ期门诊心脏康复开始。

GAD-7：0分；PHQ-9：0分。

2. 营养评估

表1 患者营养评估结果

3. SF-12生活质量调查表

躯体维度低于平均值0.32分，心理维度高于平均值11.7分（基于美国人群数据）。

图4 患者SF-12生活质量调查表结果

4. 房颤相关症状分级（EHRA）

术前Ⅲ级，术后Ⅰ级。

5. 运动评估

非虚弱患者（Ⅱb期）采用心肺运动试验评估（图5）和单腿站立平衡试验评估。

心肺运动试验结果

图5 患者心肺运动实验结果

图6 患者心肺运动试验九宫图

从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。

运动评估结论

运动耐量：占预计值70%，受限于心血管循环功能、骨骼肌能力。需通过有氧运动进行提升。

平衡：需通过平衡训练进行提升。

柔韧：需通过柔韧性训练进行提升。

肌力：需要抗阻运动提升肌肉质量。

肺功能：需通过呼吸训练进行提升。

根据2022版《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，患者功能储备（METs）≦5.0，危险分层为高危。

表2 运动康复危险分层

图7 患者住院及康复时间点

1. 药物处方（见表3、4）

基础疾病：持续性心房颤动(CHA₂DS₂-VASc-60评分5分，HAS-BLED评分1分)；心动过速心肌病；冠状动脉粥样硬化性心脏病。

并发症：心力衰竭。

合并症：高血压病3级 很高危组；高尿酸血症；高脂血症。

药物处方的循证依据：

根据2024《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，射血分数轻度降低（HFmrEF）心衰在临床特征上与HFrEF更相似，用于HFrEF的GDMT药物治疗HFmrEF是合理的。GDMT主要包括利尿剂（Ⅰ，C）、SGLT2i（Ⅰ，A）、ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA（Ⅱb，B）。

根据2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》，房颤导管消融围术期级术后长期抗凝治疗建议，CHA₂DS₂-VASc-60评分≧3分的男性或≧4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、体循环栓塞史，导管消融术后无论是否成功，术后应考虑长期应用OAC（Ⅱa，C）。

表3 患者用药一览表

表4 患者门诊药物调整方案

2. 心理处方

患者无明确的心理问题，主要做预防性心理治疗，以团体心理治疗为主（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）。

3. 营养处方

心血管疾病营养治疗总原则为食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。

总能量摄入与身体活动要平衡，保持健康体重，BMI 在 18. 5~< 24.0 kg/m²；低脂肪、低饱和脂肪膳食；减少反式脂肪酸的摄入；摄入充足的多不饱和脂肪酸、适量的单不饱和脂肪酸；低胆固醇；限盐（<6 g/d）；适当增加钾；足量摄入膳食纤维、新鲜蔬菜、水果；增加身体活动（30 min中等强度，5~7 d/w）。

4. 行为处方

通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。患者已戒烟戒酒，嘱患者勿复吸复饮。督促患者远离二手烟场所，如茶馆、牌馆等。

5. 运动处方 

根据评估结果，目前患者需要提升的方向主要为有氧耐力中度下降，通过有氧运动来提升。

1. 患者症状

患者中等强度运动不受限（爬楼梯一口气可至5层），生活质量改善。有坚持服用冠心病二级预防、抑制心肌重构、降压及房颤节律控制药物。

2. 相关危险因素控制情况(见表5)

表5 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 其他客观检查结果评估

心脏超声：心脏康复12次（2024.5.12）后复查心脏超声，心脏超声心动图提示左心稍增大（LAD 40 mm，RAD 43 mm，LVEDD 52 mm），左室前壁前间隔心尖段及下后壁中下段搏动减弱，左室收缩功能减低（LVEF 38%），二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。此次结果提示左房、左室较术前明显缩小，LVEF测量值38%（较术前降低），PASP恢复正常（图12）。心脏康复36次（2024.7.21）后复查心脏超声，心脏超声心动图提示双房增大（LAD 40 mm，RAD 53 mm，LVEDD 49 mm），左室前壁前间隔心尖段集下后壁基底段中段搏动减弱，左室收缩功能正常低值（LVEF 50%），左室舒张功能减退，PASP正常（图13）。前后心脏彩超主要指标对比（见表6）。

分析回顾术前及康复12次、36次后的3次心脏彩超结果，考虑患者存在节段性室壁运动异常，常规M超法测LVEF可能受取样线位置影响，存在EF值可能被高估或低估情况。故追溯3次LVEF测量方法，术前心超LVEF测量方法为M超法，测得45%；康复12次测量方法未见原始图像，此时左室左房大小已较前明显缩小，EF值测得值38%反而偏低，考虑可能与EF测量方法有关，不一定代表真实情况。康复36次测量方法采用Simpson双平面法测量，测得EF50%应当是可靠的，此时的房室大小也较前进一步缩小。

图12 患者Ⅱb期第一阶段运动康复后复查心脏彩超结果

图13 患者Ⅱb期第三阶段运动康复后复查心脏彩超结果

表6 患者心脏彩超主要指标康复前后对比

心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图14），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图15），提示继续好转，对比图见表7。肺通气效率较前改善。

根据无氧阈的代谢当量可选择的活动量从康复前的3METs提升到4METs再进一步到5METs，意味着患者能够进行的生活广度从足不出户的室内运动扩展到可正常上下楼梯与家人散步、旅行，生活质量大大提升。

图14 患者康复12次心肺运动试验结果

图15 患者康复36次心肺运动试验结果

表7 患者心肺运动试验康复前、康复12次、36次情况对比

动态心电图：患者心脏康复后1个月（12次）、3个月（36次）、7个月（48次）复查动态心电图（图16），结果提示未见房颤复查，亦未见其他类型新发心律失常。

图16 患者康复1、3、7个月后动态心电图结果

营养和心理状态

表8 患者康复前、康复12次、康复36次营养和心理状态情况对比

患者历时7个月，48次运动结束后养成了运动习惯，自购功率车居家运动。在居家运动后1个月，联系患者再次进行运动心肺试验复查。患者虽然运动能力较规律运动36次时稍有下降，但整体水平仍然在A级水平，远远高于心脏康复之前。说明持续半年以上的规律运动可以带来长久的获益。居家的运动若时间、强度、频率、类型合适，能够带来持续终生的获益。

1. 该患者为房颤合并心衰患者，在射频术后行心脏康复治疗，未见房颤复发和其他心律失常发生。患者养成了运动习惯，大大改善了运动能力和生活质量，这是手术和药物GDMT治疗无法达到的获益。

2. 虽然目前国际上关于房颤的运动康复研究缺乏针对全因死亡率这个硬终点的大型RCT试验结果支持，但对减轻AF症状负担，提高生活质量、运动能力和改善心脏功能有益。

3. 以运动为基石，五大处方综合管理的心脏康复，不仅仅是为了延缓疾病发生，更是为了让患者以最高的质量带病生存。

最后引用法国文学家托马斯·布朗爵的话“你无法延长生命的长度，却可以把握它的宽度；无法预知生命的外延，却可以丰富它的内涵；无法把握生命的量，却可以提升它的质。”

4. 其他思考

(1) 患者左室壁节段性运动异常，考虑是冠脉原发病变还是房颤栓塞？

(2) 房颤射频术后患者与房颤患者相似，神经调节存在问题，同时存在药物影响，运动时心率指标可能与运动程度不匹配时，如何评估运动强度是否恰当？（RPE和AT时功率哪个更为合适？）

(3) 患者进行4个月Ⅱ期康复后改为居家康复，如何才能更高质量实现Ⅲ期转化？

病例来源：广东省人民医院；作者：深圳大学附属华南医院 郑学鸥主治医师（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：广东省人民医院 傅强、马欢