作者：北京协和医院 吴东 韩显林 朱峰

与右上腹不同，左上腹的解剖结构相对简单，没有肝脏、胆道及十二指肠等容易发生急性病变的脏器，因此该部位的急腹症相对较少。

事实上，尽管左上腹并非急腹症的好发部位，但该部位病变临床表现自有其特点。消化科或全科医生若对其不熟悉，或认识不系统、不全面，也完全有可能发生误诊和漏诊，造成不良后果。本文旨在简单梳理急性左上腹痛的各类病因，阐述其症状学和体征特点，以加深临床对该部位病变的认识。

从解剖结构来看，左上腹的器官可分为实质脏器和空腔脏器两大类。其中实质脏器包括脾脏、胰腺尾部和左肾；空腔器官则有胃底、空肠和结肠脾区。由于左肾属于腹膜后器官，一旦发生病变(例如肿瘤、结石、感染等)容易造成腰背痛，而腹痛相对较少。另外，不应忘记腹主动脉的上半部分走行于腰椎的左前方，腹主动脉病变(例如动脉瘤)也可引起左上腹痛。偶尔腹腔外器官(胸膜、脊柱)也可有左上腹痛表现。以下将按照器官顺序分别加以介绍。

实质脏器病变

• 脾脏病变

容易引起左上腹痛的脾脏病变包括：脾肿大、脾破裂和脾栓塞。多数慢性脾肿大的患者无腹部症状，但某些系统性疾病(例如淋巴瘤)若在短时间内引起脾脏急剧增大，可造成患者不同程度的左上腹胀痛、不适，甚至造成自发性脾破裂。脾破裂是外科急诊的常见病，左上腹痛是其特征性表现。关于该病有以下两点值得注意

1. 脾破裂最常继发于外伤，但并非所有脾脏破裂均在外力作用的即刻发生，二者有时可间隔数天甚至数周。原因在于多数情况下脾脏虽受损伤，但脾包膜尚完整，仅在包膜下形成血肿，并不发生严重的腹腔内出血。该血肿可逐渐吸收，但若再次受外力作用(有时甚至很轻微)，一旦造成脾脏包膜撕裂，可发生致命性大出血。

   因此，在急诊遇到外伤后诉左上腹痛的患者，即使一般状况稳定，超声未发现明显异常，也不可轻易排除脾破裂。一定程度的留观和随访是必要的！

2. 正常大小的脾脏若无外力因素，一般不容易破裂，但对于脾脏严重肿大的患者，有时轻微外力也可造成破裂。因此对这类患者需叮嘱其注意保护左上腹，勿受外力撞击。脾栓塞的栓子大多来源于心脏，例如心房颤动造成左房血栓脱落，感染性心内膜炎的菌栓等；偶尔也可来自主动脉，例如胆固醇栓塞。脾栓塞的患者往往腹痛发生急骤，且疼痛较剧烈，深吸气时加重。造成脾周渗出的病例偶尔还可在左上腹部闻及摩擦音。

• 胰腺炎

胰腺炎是急性左上腹痛最常见的病因之一，有时腹痛甚至完全局限于左上腹，而无中上腹痛。但反之，我们却不能说左上腹是急性胰腺炎最常见的腹痛部位，因为就发生率而言，中上腹痛才是急性胰腺炎最常见的症状。

胰腺炎所致腹痛常向后背放射，伴有恶心、呕吐，但呕吐后腹痛并不缓解，这也是与肠梗阻的鉴别点之一，后者呕吐后肠内容物减少，压力减轻，腹痛常有不同程度的缓解。

胰尾炎症若造成巨大假性囊肿，也可造成左上腹胀痛。

胰腺病变还可引起脾动脉瘤，体型较瘦的患者有时可在左上腹扪及搏动性包块，脾脏也可有一定程度的肿大。脾动脉瘤患者平素常无症状，但动脉瘤一旦破裂，可造成严重的腹腔内出血和休克，临床表现类似脾破裂。出血刺激左上腹腹膜可引起疼痛，但往往在短时间内弥散至全腹。X线透视左上腹可见"蛋壳样钙化"，增强CT或血管造影有助于确诊。

• 肾周脓肿

肾周脓肿并非都继发于急性肾盂肾炎，其他部位细菌感染播散而来也不在少数。同样是肾周脓肿，左侧比右侧的危险性要大很多，主要原因在于左右两侧解剖结构的差异。右肾的位置低于左肾，其上方是巨大的肝脏右叶，完全占据了右上腹的空间，因此感染不易向上扩散；而左肾上方是活动性的胃底和体积较小的脾脏，左侧肾周感染一旦发生则很难局限，容易沿腹膜后腔隙播散，甚至上行突破膈肌造成左侧脓胸。

肾周脓肿的患者常有不规则发热，用力深压左上腹常有压痛，且深呼吸时腹痛加重。左肾区可有叩痛。超声或CT检查有助于确立诊断。在抗生素时代该病已不多见，但一旦发生仍属临床急症，早期诊断并应用广谱抗生素有助于控制病情，部分病例可能需要减压引流。

空腔器官病变

一般而言，良性胃溃疡很少发生于胃底。一旦胃镜检查在胃底发现溃疡病变(尤其是年轻患者)，应高度怀疑胃癌等恶性肿瘤。该部位穿孔也较为罕见，但临床确实见过消化性溃疡发生于近段胃体并造成穿孔，可出现左上腹的腹膜炎体征。

由于食管裂孔位于T₁₀胸椎左侧，部分贲门病变也可能造成左上腹痛。例如食管裂孔疝(尤其是旁疝或混合疝)的患者可有左上腹隐痛不适，该症状随体位变化可有加重或减轻。裂孔疝患者若突发剧烈左上腹痛伴呕吐、吞咽困难和/或呕血，应警惕疝囊急性嵌顿。笔者还见过一例白塞病(Behcet disease)累及食管的患者，食管下段和贲门有多发深溃疡。患者左上腹痛十分顽固，直至治疗后溃疡愈合，腹痛方才缓解。

大部分空肠均位于左上腹，空肠病变理论上也可引起左上腹痛。以往受限于诊断技术，小肠疾病的诊断难度较大。事实上，小肠疾病并非原来想象的那样少见，随着影像和内镜技术的进步，对小肠疾病的认识正不断深入。随着国人饮食结构和生活方式的变迁，一些原本西方国家高发的小肠疾病我国也不少见，甚至发病率有明显上升的趋势。克罗恩病就是一个很好的例子。累及空肠的克罗恩病若发生肠瘘，即可刺激腹膜引起左上腹痛。空肠憩室的患者若发生憩室炎，也可有类似症状。无论是克罗恩病还是憩室炎，若发生慢性穿孔，逐渐包裹而形成脓肿，患者可有左上腹压痛、反跳痛等体征，甚至在局部能触及炎性包块。由于炎症造成小肠粘连，这类患者不全肠梗阻也很常见。若穿孔发生较为迅速，肠内容物可漏出并积聚于腹盆腔，引起下腹痛。有时肠内容物沿右侧结肠旁沟下行，造成右侧腹膜炎体征更加明显，甚至造成麦氏点压痛。由于起病时腹痛位于上腹部，后来局限于右下腹，临床表现酷似阑尾炎，不但容易误诊，还会干扰外科医师对手术切口的选择。

脾曲结肠癌若造成肠腔狭窄和梗阻，患者常有明显腹痛。由于脾曲结肠与侧腹壁接触，腹痛症状常比较局限。患者往往还有腹胀、腹部绞痛、排气和排便减少等结肠梗阻的表现。腹平片可显示右半结肠扩张，钡剂灌肠、CT和内镜检查有助于确诊。除肿瘤外，结肠脾曲巨大憩室发生炎症也可引起局部腹痛。

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤多见于老年人，有吸烟、高血压和动脉粥样硬化等基础病。体积较大的腹主动脉瘤有时可直接在腹部扪及，较易发现；而较小的腹主动脉瘤可无症状，或虽有腹痛但缺乏特异性，早期诊断比较困难。

著名外科专家Zachary Cope教授就曾描述过一例顽固性左上腹痛的患者，经多家医院的消化科、神经科、骨科及放射科医师会诊，其中不乏来自霍普金斯医院的资深医师，却始终不能明确腹痛病因。后来患者突然死亡，尸检证实为腹主动脉的一个小动脉瘤破入小肠。尽管引起左上腹痛的腹主动脉瘤并不多见，但一旦有症状出现，常常是致命性大出血的先兆，必须引起临床的高度重视。对于可疑患者应尽快安排增强CT等影像学检查，以免延误治疗时机。

腹腔外病变

• 肺炎或胸膜炎

左下肺肺炎或左侧胸膜炎造成腹痛并不鲜见，这类患者多有高热、寒战，而左上腹压痛并不显著，通常也不会出现腹膜刺激征。若有咳嗽、咳痰等症状或听诊发现左下肺啰音、胸膜摩擦音等有利于诊断。

• 脊柱源性腹痛

与肺炎或胸膜炎相比，脊柱源性腹痛诊断难度更大。脊柱源性腹痛病因包括脊椎骨折、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱肿瘤、结核等多种脊柱疾病。此类腹痛其实并不少见，但多数患者在骨科诊治，确诊后腹部症状被看作原发病的伴随表现而未得到重视，其他专业的医生大多缺少相关经验。消化科、普通外科或全科医师若对此缺乏认识，容易在诊疗过程中"走弯路"，腹痛严重的病例甚至进行不必要的剖腹探查。

为加深对脊柱源性腹痛的理解，让我们先复习一下解剖知识：内脏神经分布于腹腔脏器及腹膜脏层，来源于T₆～L₁脊髓节段的脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层。腹腔内感觉神经进入脊髓前先形成腹腔、肠系膜上、肠系膜下和腹下4个神经丛，然后进入相应脊髓节段，与脊神经节段发出的脊神经发生联系。

因此，任何能够刺激或者压迫T₆～L₁之间脊神经后根的病变，均可产生不同程度的腹痛。这些神经根的病变既可产生躯体性疼痛，可以造成内脏性疼痛。前者多表现为腹壁疼痛和皮肤痛觉敏感；后者则腹痛大多较为弥散，难以确切定位，但若单侧神经根受压明显，疼痛也可相对偏于一侧。

不同患者之间内脏性腹痛性质和程度差异较大，可以是持续性、间歇性或阵发性，可以是隐痛或剧痛，部分还有恶心、呕吐、腹胀及便秘等消化道伴随症状。

脊柱源性腹痛看似诊断不易，但其实也有线索可循，最重要的诊断提示包括：① 腹部症状与体征不平行，而脊柱疾病的症状和体征阳性率高；② 腹痛多伴有腰背痛，且与体位相关；③ 腹部检查有时虽有阳性发现，但难以解释腹痛症状，或按此治疗后腹痛仍不缓解。

简单的脊柱体格检查(棘突压痛，叩击痛)有助于排除大部分脊柱源性腹痛，全科医师在门诊即可完成。脊柱平片、CT、MRI等影像学检查则有利于确诊。脊柱源性腹痛一旦确诊，治疗选择往往比较明确，效果也较好。

综上所述，左上腹虽然不是急腹症最常见的好发部位，但也涵盖了多个脏器的各类病变，不同疾病的症状和体征各有其特点。

脾破裂、脾动脉瘤和腹主动脉若引起腹痛，往往是大出血的先兆，必须引起充分重视。左上腹痛伴发热需考虑炎性病变，例如急性胰腺炎、肠瘘和肾盂脓肿等。脊柱源性腹痛常有特征性的症状和体征，诊断并不需要复杂昂贵的设备仪器，非常适合全科医疗实践的特点。

因此，从解剖结构入手熟悉左上腹痛的鉴别诊断，将有助于我们提高急腹症的诊断水平，更好地为广大患者服务。

（来源： 中华全科医师杂志）