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作者：杭州市富阳区妇幼保健院副主任医师 吕磊
剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregancy，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。
作为临床医生，面对一个具体的病人，应该如何选择针对性的治疗方案呢？下面结合自己的经验、认知与大家做个简单分享。
最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型，比较简单。
2016年中华医学会计划生育学组发布了一个剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识，该共识先将瘢痕妊娠分为三型，再分型处理，具有一定的指导意义[1]。
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；
妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度大于3 mm；
CDFI：瘢痕处见滋养层低阻血流信号。
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；
妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度小于或等于3 mm
CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；
宫腔及子宫颈管内空虚；
妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；
CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）；
Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，包块型，其声像图特点：
位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；
包块向膀胱方向隆起；
包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；
CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。
2016专家共识指出，II型、Ⅲ型以及孕周≥8周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞(UAE)后，再行超声监视下清宫手术。
如清宫后仍有残留，可酌情选择氨甲蝶呤（MTX）治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。
对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。
山东大学齐鲁医院崔保霞教授提出的齐鲁医院临床实用分型[2]，针对各个型别的具体处理方法一目了然，既不过度治疗，也很少治疗不足，非常实用，按照规范来做心里也非常笃定、踏实。
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＞3 mm；不管孕囊情况（不论是否大于孕8周，不考虑血HCG值），清宫+宫腔镜/超声监视。如要求继续妊娠，告知风险，可以继续妊娠。
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度小于3 mm但大于1 mm；
胎囊或包块不突或略凸向膀胱；
包块小于3 cm者为IIa型，B超或宫腔镜监视下清宫；
大于3 cm者为IIb型，腹腔镜监视下清宫或经阴道手术，必要时行瘢痕缺陷修补。不建议继续妊娠。
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜1 mm或不连续，包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（+/-宫腔镜）或经阴道手术，同时行瘢痕缺陷修补。
若包块超过6 cm，局部血流丰富或有动静脉瘘，需开腹手术。建议终止妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠清宫也很关键，和普通的清宫不一样，需要注意一些细节以减少出血。
具体是先吸刮宫腔的妊娠物和蜕膜，待大部分宫腔内容物排出、子宫缩小后，子宫前壁下段瘢痕处也会收缩变厚，此时再降低负压小心轻柔吸刮瘢痕处，负压约200~300 mmHg。
由于吸刮是盲刮，组织残留概率很高，超声监视下也不能避免，所以尽量选择宫腔镜检查。
可超声监视下先吸刮，清出大部分组织后再宫腔镜检查，经常可以发现前壁瘢痕凹陷处的坑坑洼洼内残留有绒毛或者蜕膜，此时可以用电切环不带电把这些组织轻轻刮下来，降低残留概率。
如果瘢痕处有一定厚度也可以浅浅的切一下，把浅层植入部分破坏掉。
首先清宫前宫颈3点、9点注射稀释的垂体后叶素，可以促进子宫收缩，大大减少出血的发生。如果清宫前没有用，出血了也可以再用；也可以尝试肌注卡前列素氨丁三醇，效果也不错，就是价格昂贵一些，但比起输血或再手术，还是很合算的。
球囊局部压迫，我们一般使用Foley尿管，插入宫腔后在超声监视下注入0.9% 生理盐水10~20 ml使球囊扩张,向下牵拉压迫瘢痕出血部位,直至宫颈口无新鲜血液流出,连接负压引流袋,观察阴道流血及引流袋内的血流量。
如果还止不住，及时行修补术。宫颈钳或鼠齿钳夹持宫颈前后唇暂时减少出血，经阴道手术最方便，不用重新消毒铺巾，快速打开前穹窿到达病灶。不擅长阴式或者子宫前壁与腹壁粘连严重子宫上吊无法下拉者，及时转腹腔镜或开腹手术。
文献报道，大样本量回顾性分析比较了宫腔镜手术联合子宫动脉栓塞（UAE）和不联合UAE的疗效和安全性，评估 UAE 在宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 中 的价值，发现两组的疗效和出血量均无差异，非UAE 组宫腔填塞率高于 UAE 组，但差异无统计学意义。
本研究显示，对于孕周小于7周的Ⅱ型CSP，在采用宫腔镜手术终止妊娠时，预防性 UAE可能不具有优势[3]。
采用宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 时，其中 7%（7/104）的患者需采取补救治疗；有研究报道，宫腔镜手术后约17%的患者需要行补救治疗；但均低于刮宫术后高达52%的患者需要接受补救治疗[4]。
因此个人理解，I型瘢痕妊娠清宫术或者宫腔镜手术成功率都很高，II型瘢痕妊娠还是建议宫腔镜手术，并且不是万无一失的，无论是否进行了子宫动脉栓塞等预处理，均有一定的失败概率。
医者父母心，没有谁不希望病人好，都追求最小的创伤、最好的疗效。但现实中相同的疾病不同的医生处理方式不一样，不是哪个医生不希望病人好，而是受到的教育、经历和培训、对疾病的认知不一致造成的。
所以国家才出很多指南和专家共识等，就是希望同质化教育下病人能够享受差别不大的服务。但指南是最低要求，而且随着认知的提高指南也在更新，每个病人的情况又是千差万别的，在不违背指南精神的基础上个体化处理才是理想的选择。
来 源：吕磊医生
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