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全面而认真地考虑以下五方面才能制订合理的治疗方案。 

１．诊断为感染性疾病者方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 

２．尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即药敏试验的结果而定。因此，有条件的医疗机构对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。 

３．抗菌药物的经验治疗

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患 者情况采取进一步诊疗措施。 

４．按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

５．综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 

（１）品种选择：根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 

（２）给药剂量：一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 

（３）给药途径：对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：

① 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；

② 患者存在明显的可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；

③ 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；

④ 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；

⑤ 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；

⑥ 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重度感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 

抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，如在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况：

① 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；

② 眼部及耳部感染的局部用药等；

③ 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 

（４）给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 

（５）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、Ｂ组溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。 

（６）抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时根据指征联合用药。

① 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；

② 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；

③ 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌；

④ 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效，如两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及３种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后，药物不良反应亦可能增多。 

应从合理选药和合理用药两方面入手，如能多思考、勤思考，不管成功还是失败，最后终能获得经验和教训。切忌不动脑筋、简单化，什么病什么药“对号入座”，甚至忽略治疗的针对性；盲目更换药物，“撒下大网”反而造成恶果。

１．三个“Ｒ”的思维模式 

合理用药除应该有治疗原则外，还需要培养良好的思维模式，习惯性地循此模式思考就不会顾此失彼、有所遗 漏，而是较易达到合理应用方案的要求。所谓三个“Ｒ”是“Right patient”“Right antibiotic”“Right time”三个词组的首位大写字母。

在初诊是细菌性感染的基础上考虑抗菌药物时，首先是Right patient，即对患者的整体情况和感染病情有个全面认识。我们需要知道细菌感染在何部位？是初次感染还是慢性感染急性发作？是社区获得性还是医院感染？了解疾病严重程度和影响治疗的宿主因素（年龄、是否肥胖、是否在妊娠期、基础疾病和脏器功能情况，以及影响药物选择的合并症等）。其次是Right antibiotic，即根据前者再从以下各方面考虑药物选择：可能的病原体（当地流行、临床情况、实验室检查）、本地区的耐药情况、病情严重程度和既往应用抗菌药物情况，在众多抗菌药物中考虑（抗菌谱、最低抑菌浓度、组织渗透性、PK/PD、不良反应）和选择适合感染病情和宿主整体情况的药物。最后是Right time，即在制订方案时对几个“时间”就应该有规划。初始经验性抗菌治疗何时开始（检查病原微生物的标本采集和必要的皮肤过敏试验是否已完成，输液、脏器功能维持和手术等必要的综合治疗的安排）；何时或何种情况下调整治疗用药或方案（如疗效不佳时应加什么药联合治疗或换什么药为好，静脉输注取得疗效，换用何种口服药序贯治疗）；何时结束抗菌治疗（疗程依据可参考相关治疗指南，但仍要考虑个体情况，以消除病原体和取得临床疗效为目标）。 

２．合理选药与经验治疗方案

对病原微生物、感染情况和不同宿主选择恰当抗菌药物是合理应用抗菌药物的重要环节。在病原微生物明确和获得药物敏感试验结果的情况下选择抗菌药物相对比较容易，否则要分析临床资料、推测病原微生物和评估感染情况后再选择药物和制订初始治疗方案，这时一般都有经验治疗方案做参考或作为根据。

各种致病菌的好发部位及其临床表现；不同基础疾病好发的病原微生物感染；社区获得性感染的病原微生物与医院感染病原微生物种类的差异，以及说明这些病原微生物对抗菌药物的敏感度和耐药性发展情况的现有资料等知识都有助于临床医师分析和判断病原微生物。例如，呼吸道急性社区感染和慢性呼吸道感染患者的急性发作，其病原微生物大多为肺炎链球菌、布兰汉卡他球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌；长期使用有免疫抑制作用的药物和（或）广谱抗生素的住院患者继发肺部感染则多为医院感染多重耐药革兰阴性杆菌，一般先是肺炎克雷伯菌，其后是肠杆菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌，垂危阶段与耐药葡萄球菌构成混合感染。在分析可能病原微生物后，即可参考已有临床细菌敏感试验积累的资料选择抗菌药物。例如，有基础疾病患者继发的金黄色葡萄球菌感染多为耐药菌所致，就不宜选择大环内酯类抗生素，因为红霉素的耐药率已高达60%以上，大环内酯类抗生素之间多有交叉耐药。应从第一代头孢菌素、耐酶半合成青霉素中选择一种，并与一种氨基糖苷类（如阿米卡星）药物联合应用。如证实是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，则应换用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等。

总而言之，选择抗菌药物治疗细菌感染的理想顺序应是：

① 分离并确定病原微生物；

② 测定病原微生物对常用药物的敏感性；

③ 选择抗菌药物的品种和决定用药途径、剂量、疗程；

④ 疗效判定，停用或更改用药。

其中心环节是确定病原微生物和测定其对药物的敏感性，因为合理应用抗菌药物的关键是选择针对性较强的抗菌药物，以利有效控制感染。这个环节是不可缺少、不可替代、不可忽视的。而现实情况恰恰相反反，对于选择药物存在不同程度的盲目性，以致陷于不合理应用抗菌药物的泥潭。

多数情况下，临床医师必须在病原微生物确定前采用经验治疗（empiric therapy），而现状是盲目治疗（blind therapy）。两者的区别在于：前者是根据感染部位的常见病原微生物临床流行病学资料和耐药性监测资料来选择抗菌药物，后者则带有明显的任意性。细菌培养和药敏试验是经验性治疗的根据和补充，是合理选择抗菌药物，从而提高临床治疗水平和降低医疗费用中药费所占比例的基础工作。即使没有患者的病原微生物药敏结果，参考既往类似情况的药敏结果资料，不仅可为经验治疗选用抗菌药物安装了“指南针”，也是不断充实和修正经验治疗所必需的。长期没有病原微生物药敏资料修正充实的“经验治疗”方案很易再次陷入无针对性的盲目治疗的困境。各临床科室医师要了解本科室常见细菌感染的病原微生物种类及其近年来对抗菌药物的敏感度和耐药情况作为合理选择抗菌药物科学经验治疗的重要依据。经验治疗绝对不能理解为本人的个别病例的经验，而应该有统计资料做根据并在本院、本科室得到共识。全国或区域性统计资料，以及各种感染性疾病的治疗指南有重要参考价值。社区医院、最多扩大到区、县二级医院，均可遵照执行。而省、市三级医院应在院感组织领导下积累各临床科室细菌感染疾病病原微生物药敏统计资料作为修正充实经验治疗的根据。 

３．初试治疗方案重视药物针对性和结合病情需要

初始治疗抗菌药物选择正确与否与患者预后密切相关。有很多因素影响抗菌药物的正确选择和使用，如对病情没有正确的估计或不重视病原微生物药敏检测等，以致本来可以及时控制的感染，也要经过几个回合的逐步升级才能够控制，该种情况临床屡见不鲜。另外，也有不幸的结果，如逐步升级到最后即使投入许多贵重药物也无济于事。因此，初始治疗方案宜结合病情需要，重视药物针对性，力求及时控制感染。

临床医师开处方经常受常规处理和协定处方的限制和束缚，或者人为地受到某种管理思想的束缚。例如，一线药、二线药和三线药的规定，所谓一线药在很大程度上是以是否便宜和容易获得为基础。初始治疗不强调抗菌药物的针对性而先用便宜的常用药，病情加重再逐步升级治疗是有问题的。开处方时要有经济观念，不要盲目追求贵重药品，少花钱本身就是合理用药不可缺少的组成部分。然而，控制感染抗菌药物的选择是针对性越强越好，初始治疗方案正确合理则感染及时控制，若不考虑针对性而先常规使用一线药物，必然延误治疗导致病情恶化。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）内获得性感染中最常见的且病死率最高的难治性感染。其原因不外乎：① 机体抗感染免疫功能低下；② 病原微生物常多重耐药的革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌的混合感染，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。过去抗生素使用采取逐步调整、逐步升级的办法，病死率在50%以上；当前提倡抗菌药物经验治疗方案为“降阶梯治疗”（De-Escalation Therapy）方案，即第一阶段即采用抗生素联合应用（如亚胺培南联合万古霉素），以最大限度地保障抗感染的最佳疗效，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命。同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院病原微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的药敏资料。第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，一般在24～72小时获取病原学诊断和药敏结果后对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担和减少耐药性的发生，优化成本效益比。

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