壹生资讯-跟着协和学⑯｜分步骤拆解，手把手教你做好心包穿刺

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跟着协和学⑯｜分步骤拆解，手把手教你做好心包穿刺

2022-09-20作者：医学论坛报秋宇资讯

其他心血管疾病原创

跟着“国家队”学常见疾病诊疗

协和规培手册

更贴近临床需求，更适合临床一线

本期导读

心包穿刺的指征包括诊断性穿刺和解除急慢性心包填塞。虽然只有血流动力学受损的患者需要紧急穿刺引流，但实际上所有中量以上的心包积液都有临床重要意义，需要仔细鉴别病因。相对于胸腔穿刺、腹腔穿刺来说，心包穿刺技术难度较高，更为依赖操作者的经验。本文将分享北京协和医院的心包穿刺操作技巧。

本期作者

北京协和医院心内科 刘颖娴

前期准备

查看超声心动图报告，了解心包积液量和分布特征（有无填塞、缩窄、分隔、脏壁层心包厚度等）。

推荐所有患者建立外周静脉通路，以方便突发情况下推注急救药物。

推荐持续心电监护（包括脉搏血氧饱和度、心电导联和血压监测），以便及时发现迷走反射亢进等不良反应。

准备材料

预装的心包穿刺包；或选择6～8 F单腔或多腔中心静脉导管包，其内包括18 G针，标准J型尖端导丝；
换药包、治疗巾至少4块；
利多卡因注射液1支、纱布至少2块；
引流袋1个；3通阀2个；
络合碘1瓶；
5ml注射器1～2个；
20 ml注射器1个；
缝线、大敷贴；
帽子、医用外科口罩、灭菌手套等。

体位

推荐患者半坐卧位或坐位，一方面改善因心包填塞出现的呼吸困难症状，另一方面促进积液向重力依赖区汇聚，并使心脏更靠近胸壁。

超声定位穿刺点

机器置于患者右侧床头，接电源开机预热。心包积液引流的最佳路径取决于患者体型和积液的分布位置。

穿刺点

多达1/3的非创伤性心包积液为包裹性，在心包腔内非均匀分布。应在穿刺前反复比对几个声窗（肋下，胸骨旁，心尖），以选择最优化的穿刺位置。在皮肤上标记出穿刺点。

肋下切面

周围无重要动脉，气胸风险低，但穿刺路径长，局麻针头无法到达心包腔；常发现肝左叶位于穿刺路径上，如果没有其他穿刺部位，则不得不穿过肝左叶进行穿刺。

胸骨旁

在第5或第6肋上缘紧邻胸骨边缘处心包裸区进行穿刺，无气胸风险，穿刺路径短，一般可垂直进针；但可能碰到胸廓内动脉或肋间动脉（该动脉变异较大），且积液量不多时该处舒张期积液深度可能不超过10mm（大部分非包裹性心包积液位于下后壁）。

心尖

左心室壁较厚，且心尖区冠状动脉较细，此处穿刺可降低心脏并发症风险。但该路径靠近左侧胸膜腔，液气胸风险较高。且积液量不够大时心尖处舒张期积液深度可能不超过10 mm。

操作过程

戴无菌手套、口罩和无菌帽。
消毒胸部和上腹（注意监护电极应避开穿刺部位10 cm以上），铺无菌单并固定。
5 ml注射器抽取1%～2%利多卡因溶液在标记点逐层浸润麻醉至心包腔（剑突下穿刺注射器针头可能无法到达心包腔），每次推注麻药前均应回抽确认无气体。心包很敏感，也需要麻醉。
连接穿刺针头和穿刺针，确认其通畅性；检查中心静脉导管主腔和侧腔通畅性，关闭卡槽；准备好导丝（去除保护帽）。
穿刺针始终带少量负压延麻醉点进针。若在剑突下1 cm进针，则一旦进入肋软骨下方即压低穿刺针，使其与胸壁成大约30°角（或根据超声探头定位决定进针角度）。
针尖朝向左锁骨中间缓慢推进。如果未吸出液体，将针退至皮肤，调整为更深、略向后的角度。如果第2次穿刺仍未抽到液体，则退针至皮肤，调整向右侧偏10°，逐渐调整直到穿刺针朝向右颈部（或重新定位根据超声探头定位决定）。
进针深度受患者体型影响。7～9 cm长的穿刺针适于大多数成年人，肥胖患者可能需要更长的针（长达12 cm）。婴儿和幼儿4 cm长的针足够。
当进针阻力增加，接着有明显的突破感时，提示针尖穿入心包。患者可能出现急性胸痛。一旦顺利回抽液体即停止进针，并用左手固定穿刺注射器。助手在进针时应密切监测心电波形，以察觉针尖与心外膜的接触，防止误入心腔。
通过Seldinger法送入导丝，此时易发生迷走亢进或室性心律失常，应注意监测心电波形。退出穿刺针的同时固定导丝。
刀片及扩皮器扩大胸壁通路和心包穿刺口。
将引流管套在留置导丝上送入心包腔，然后退出导丝；推荐留置深度不超过10～13 cm。
用缝线将引流管固定在胸壁上，无菌敷料覆盖，引流管接注射器抽取送检后更换为接引流袋。