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卒中深静脉血栓形成的预防措施包括:
A:外部压迫装置
B:抗凝药治疗
C:抗血小板药治疗
D:下腔静脉过滤器
答案:ABD
作者:首都医科大学附属北京天坛医院 张婧 李丽 张玉梅
脑卒中(stroke)是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。脑卒中的发生将给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。吞咽障碍是脑卒中后最为常见的临床并发症,其发生不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养不良的发生,而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。
尽管临床医生逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性,但是由于缺乏统一、标准的操作规范,我国许多医院的卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。
在这样的背景下,中国卒中学会组织相关资源,制定了该临床指导手册,以提高卒中后吞咽障碍的管理水平,从而为改善患者的预后贡献力量。
吞咽障碍(Dysphagia)指吞咽活动的异常,是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍。在吞咽过程中,任何一个环节发生异常,均会造成吞咽障碍。
根据吞咽障碍发生的不同阶段,可分为:口准备阶段吞咽障碍、口自主阶段吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食道期吞咽障碍。也可以进一步细化为某个器官的功能障碍,如口期的吞咽障碍可分为唇功能障碍、舌功能障碍、颊功能障碍等。
有些临床表现是某个吞咽器官功能异常的直接体现,例如流涎是唇无力的表现;
有些临床表现则可能是多个器官功能异常共有的表现,例如咽部滞留则可能是咽缩肌无力、环咽肌打开不全、喉上提异常等原因所致;
有的表现是多个器官共同作用的结果,例如误吸,可能是喉、咽功能异常造成的。
相关研究数据显示,50%~67%的卒中患者有吞咽困难,40%的患者发生误吸性肺炎。误吸性肺炎的30天死亡率约21%~30%。吞咽困难是卒中后肺炎的主要危险因素,吞咽困难患者误吸发生率超过40%。
卒中后吞咽障碍和误吸可引起多种并发症,包括肺炎、营养障碍、脱水、体重减轻以及生活质量的下降。临床上,卒中后吞咽障碍的转归呈现巨大的异质性,多数患者可以在短时期内恢复,但也有些患者长期遗留吞咽障碍。
将卒中后吞咽障碍常见的临床症状和体征按照发生时期分为:
分次吞咽、仰头吞咽、流涎、进食时食物从口角漏出、口腔控制食物、液体和唾液的能力降低。
饮水呛咳、进食呛咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓动作、唾液在口咽部聚集、低头吞咽、无效吞咽、重复吞咽、发声困难、自主咳嗽异常、咽下困难、吞咽后声音改变等。
进餐时间延长、一口量减小、吞咽延迟、构音障碍、吞咽启动不能等。
卒中后出现发热、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰较前增多;反复发生肺炎;不明原因的体重减轻、皮肤损害或褥疮、意识模糊等;营养不良、脱水。
误吸是吞咽障碍最常见且最需要处理的并发症。食物或水、口腔内分泌物等误吸入气管、肺部,可以引起窒息、肺炎等病理生理过程。卒中吞咽障碍引发的误吸和肺炎在合并喂养依赖、龋齿、管饲、吸烟等因素时更易发生。
因进食困难、进食量减少等原因,机体所需的能量、液体、营养元素等得不到满足,出现消瘦、体重下降、水电解质紊乱等,婴儿可引起发育停滞等,甚至因营养不良导致死亡。脱水可导致患者意识障碍程度加深,发热,电解质紊乱等。
因为不能经口进食,以及需要管饲等原因,患者不能参与正常社交活动,容易产生抑郁、社交隔离等心理障碍。对于儿童可以出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。
吞咽障碍的管理是个多学科共同参与的临床管理过程,其中核心包括筛查(screening)、评价(assessment)和治疗(therapy)三个部分。
国际上多个指南指出:卒中患者应该给予吞咽障碍的筛查、评估和治疗。
首先,通过筛查初步确定能经口进食的患者(通过筛查),以及存在或可能存在吞咽障碍的患者(未通过筛查)。
然后,对于没有通过筛查的患者将由专业人员进一步临床评价,以明确有无吞咽障碍及其程度,了解吞咽障碍的病理生理基础,制定治疗计划和策略。
最后,对吞咽障碍进行治疗,促进吞咽功能恢复,减少并发症,改善卒中结局。
吞咽障碍的管理团队应包括:语言治疗师或专业人员、临床医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、放射科医师、营养师、社会工作者、口腔科医师、家属或照护者、厨师等。语言治疗师或专业人员为核心人物。
吞咽障碍的筛查(Screening)是一种通过辨认口咽吞咽困难的临床体征,发现存在吞咽困难风险患者的评估。目的是确定患者的吞咽功能是否存异常,如果可能则需要一个详细的评估。医护人员接受关于筛查工具的培训后可完成筛选。筛查方法应该是非侵入性的,简单可行,适用于临床环境,且应该进行过信度和校度的验证。
吞咽障碍的临床筛查是一项通过(pass)或失败(fail)的方法,旨在于发现那些可能存在吞咽困难的患者,并需要请专业人员进行进一步全面吞咽评估的高危个体,进而决定是否需采取进一步全面评估或请其他专业人员和(或)医疗服务。
目前国际上尚未对吞咽障碍临床筛查的时间做出明确规定。通常认为吞咽筛查需要在患者进食第一口水和食物前进行(入院24小时内)。
对于那些不能进行筛查评估的患者,应该每日进行筛选,以便在能够接受临床评估的时候尽早请专业人员进行全面临床床旁评估,避免拖延评估的时间。
卒中后吞咽障碍的临床筛查可以由受过专业培训的护士、语言治疗师、作业治疗师、物理治疗师或神经科临床医师进行。
普遍认为,护士在早期识别吞咽困难患者中起到至关重要的作用,故通常由护士完成筛选。
筛查工具通常要求简单、准确、可靠、安全、经济,以及高敏感性和高特异性。目前,国际上关于吞咽障碍筛查方法尚没有公认的、统一的标准。
通常筛查工具是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成,根据该工具,操作人员在短时间内对患者进行初步筛选。筛选工具应该进行过信度和校度的研究,具有较高的敏感度、特异度是较好工具的特点。目前文献报道的筛选工具有几十种。
分为通过和未通过。
吞咽障碍的评估(Assessing)应在筛查结果异常之后24小时内尽快进行,是临床进一步干预决策制定的基础。
吞咽障碍的评估包括“床旁评估”和“仪器评估”两个部分。如果语言治疗师或者专业人员认为不需要进行仪器评估,则评估可只包括床旁评估。
床旁评估是语言治疗师或专业人员通过“询问吞咽病史”、“标准口面检查” 、“试验性吞咽”三个步骤来判断患者是否存在吞咽困难及其严重程度、鉴别出需要进一步仪器评估的患者以及制定治疗计划。试验性吞咽通常使用“稀液体”、“糊状”、“固体”的三种质黏度食物来检测吞咽功能。
如果语言治疗师或专业人员认为需要进一步采用仪器评估才能明确吞咽障碍相关的解剖和病理生理学信息,则可完成仪器评估。根据评估结果,语言治疗师制定干预策略。
包括:
①明确吞咽障碍是否存在;
②评估吞咽障碍的严重程度及病理生理改变;尤其是确定患者有无误吸的危险;
③是否需要进一步仪器评估;
④根据评估结果制定治疗策略和计划。
临床上吞咽筛查一旦确定患者存在吞咽障碍或误吸,需要尽快进行临床评价以确定吞咽的病理生理过程,以及为进一步吞咽障碍管理提供依据。通常认为在接到会诊通知24小时内完成。
吞咽评估应由培训后的专业人员进行,例如:语言治疗师或经培训过的专业:人员。
(1)床旁评估:
目前尚缺乏统一、标准的临床床旁评估方法。通常床旁评估应该包括:吞咽障碍的相关主诉;全面口面检查:吞咽器官的感觉、运动、反射等的相关体格检查;试验性吞咽评估:令患者吞咽不同量及黏度的食物,通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物,从而观察吞咽过程,评价吞咽障碍的特征。由于临床床旁评估存在局限性,必要时采用仪器评估进一步明确诊断。
(2)仪器评估:
仪器评估最常用的包括电视透视吞咽功能检查(Videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纤维内镜吞咽功能检查(Fibrioptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)。两种方法都是通过观察吞咽器官的结构、试验性吞咽过程中病理生理改变,来明确吞咽功能的改变、为制定治疗策略提供基础,并监测治疗的效果。这两种评价方法可以为临床医生提供吞咽障碍的可视化信息、定量误吸评价信息、以及吞咽障碍的病因信息等,这些评价信息有利于制定个体化的吞咽康复方案。临床医生可根据实际具体情况评价检查方法的风险和获益。通常是评估人给出评估报告。也可以根据评估结果给出某种量表结果。
专业人员要保证对患者进行定期再次评估,以便及时调整进食方法和治疗计划。
与其他卒中后功能障碍一样,吞咽困难可随着时间而逐渐恢复,许多吞咽障碍患者在病后1周内可恢复吞咽功能, 大多数患者在病后2周内都会有所改善。因此对于吞咽障碍患者应定期进行吞咽功能的再评估,并将记录观察结果作为常规护理计划的一部分。所以应该在一段时间内定期进行吞咽评估。专业人员应该负责并保证进行定期评估。
通过再评估可:指导临床治疗,更改治疗计划;识别快速恢复吞咽功能的患者。
具体评估方法可参考评估环节。对于那些持续存在吞咽障碍的患者,也应该定期评估,评估的频率可以根据个体的吞咽功能情况和食物摄取的情况确定。
该工具是多种筛选工具采用的饮水方法,也可以单独以该工具作为筛选方法。该工具没有明确提出患者需要坐起。所观察的指标也相对比较简单,只有2个指标。在临床操作中仍应注意,如果患者可以坐起,仍然建议保持坐位,然后给予饮水试验。
如果患者在饮水过程出现吞咽中或后1分钟出现咳嗽或清嗓动作,则认为失败。
3盎司饮水试验操作流程如图1所示:
图1 3盎司饮水试验操作流程
该工具是信度及效度较好的一个,是由4个临床指标及3盎司饮水试验组成(如图2所示)。
如果前4个临床指标中有阳性发现,则可以认为患者没有通过筛选,可以不再继续完成3盎司饮水试验。
图2 急性卒中吞咽困难筛查
该工具包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难(饮水试验之前和饮水试验之后)31 。该评分训练需4小时,但其操作简单,受过培训的检查者仅需10min即可完成1例病人的评估。其用于对急性期与恢复期的脑卒中病人进行筛查,灵敏度与阴性预测值均大于90%,特异度与阳性预测值均小于70%。是具有一级(最高级别)循证医学证据的吞咽障碍筛查量表。
筛查前准备:一杯水和一把茶勺。确保患者口腔清洁。同时,确保患者坐直直至 90°。
任务一:饮水前提示语:请说“啊”, 维持 5 秒
给患者示范一声清晰发“啊”;
提示患者不要哼唱,也不许低声说;
可以让患者延长“华”的最后一个音节;
记录患者说话发音的嗓音情况。
假如在说“啊”的时候有异常,用以上建议再指导患者用正常的声音说。观察声音中的呼吸声、咕噜声、嘶哑或是过清音。假如发现任何一种,哪怕程度很轻,也要记为异常。
任务二:饮水
给患者 10 茶勺水,在每勺水咽下后说“啊”。如果正常,让患者使用杯子喝水。患者应该一直使用茶勺喂水; 保证每次都是满勺的量;
轻柔触诊喉部以检查者最初几次吞咽时喉部的运动。
如发现以下情况,进行记录并停止喂水:呛咳、流涎、湿润样嗓音(类似于含少量水同时说话的嗓音)或嘶哑等改变;如果没有呛咳声,当有强行抑制呛咳行为,则视为有呛咳。假如没有呛咳、流涎、湿润样嗓音或是嘶哑,则记录为正常。
任务三:饮水后的声音
在水被咽下后等待 1 分钟。
检查者可以在此期间洗杯子或是记录表格。
就如在第一部分一样让患者说“啊”。
任务四:结果判断
只要有任何一项异常,结果记为失败。
容积-粘度吞咽测试作为一种筛查方法,可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危险因素的患者,可从以下两个定义特征评估:1)功能:患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量,营养和水分的能力;2)安全性:患者摄食期间避免呼吸道并发症(喉部渗透和吸入)风险的能力。
体积黏度吞咽测试通过给予患者不同稠度及容积液体,来评估吞咽的安全性和有效性。
(1)开始让患者吞咽5ml糖浆稠度液体,如吞咽过程安全,则依次吞咽10 ml、20 ml糖浆稠度液体;如存在吞咽安全问题,则直接进入吞咽5ml布丁稠度半固体环节。
(2)上一步安全吞咽,则让患者依次吞咽5 ml、10 ml、20 ml水,观察吞咽过程,在分别吞咽三种不同体积水时一旦出现吞咽困难安全性问题情况,则需停止吞咽水进行布丁稠度半固体吞咽评估环节;如吞咽安全,则同样也需进入下一步。
(3)让患者依次吞咽5 ml、10 ml、20 ml布丁稠度半固体,观察吞咽过程,在分别吞咽三种不同体积布丁稠度半固体时一旦出现吞咽困难安全性问题情况,则需停止吞咽并结束试验;如吞咽安全则结束试验。
(4)吞咽糖浆稠度液体出现安全性问题的患者,在安全吞咽布丁稠度半固体后,建议进行吞咽5 ml、10 ml、20 ml不同容积的蛋羹(蜂蜜)稠度液体,评估安全性及有效性。
检测过程中出现异常在下方表格对应选项框中记录。
(1)不伴安全性/有效性受损:
如吞咽过程中未出现安全性/有效性受损相关指征,则V-VST测试的结果是阴性的。
(2)伴有有效性受损,不伴安全性受损:
如吞咽过程中未出现安全性受损相关指征,但有有效性受损相关指征。
评估结果:该患者患有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽,但有效性受损,这可能危及患者的营养和补水状况。
饮食指导原则: 保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下,最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。
(3)伴有安全性受损 (伴/不伴相关有效性问题):
如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征,伴或不伴相关有效性问题。
评估结果: 该患者患有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。
饮食指导原则: 最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度. 安全性一致的前提下,须优先考虑尽可能大的容积,以保证吞咽有效性和患者优选的稠度。
8分量穿透-误吸量表是VFSS评估较为常用的量表。共8分。通常认为3或4分以上为误吸。
柔软纤维鼻咽内镜吞咽困难严重程度量表FEDSS (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale)
MUST是一个用于明确社区或医院患者是否处于营养不良、营养不良风险、肥胖的成人。同时包括管理指南用以制定一个治疗计划。需要注意,该工具仅仅是个筛选工具,不能替代临床判断。临床医生应用该工具帮助其作出专业判断。
总分为0者为“低”营养风险状态,需定期进行重复筛查。对于75岁以上的医院内患者每周,养老院患者每月,社区患者每年进行筛查。
总分为1分者为“中等”营养风险状态,需记录3天膳食摄入状况,如摄入充足,进行重复筛查,医院内患者每周,养老院患者每月,社区患者每2~3月进行筛查。如果摄入不充足,应给予临床关注,根据当地政策,设定目标,提高和改善整体营养摄入,定期监测和更新治疗计划。
总分为2分或以上者为“高”营养风险状态,需接受营养干预。请营养师、营养支持团队会诊,或采取当地策略;设定目标,提高和改善营养摄入;监测和复习治疗计划;医院内患者每周筛查,养老院和社区患者每月筛查。
张靖副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任医师,博士,美国南加大keck医院访问学者
李丽老师
北京天坛医院康复医学科主管治疗师。日本国际医疗福祉大学硕士。中国医药教育协会科普健康教育工作委员会委员;中国康复医学会听力言语与嗓音康复专业学组委员;康复医学教育专委会委员;中国残疾人康复协会会员
张玉梅教授
天坛医院康复科副主任,主任医师、教授,首都医科大学神经病学专业硕士、博士研究生导师,澳大利亚新南威尔士大学威尔士王子医院访问学者
A:误吸是吞咽障碍最常见、且最需要处理的并发症
B:吞咽障碍的筛查一般在入院24小时后进行
C:吞咽障碍的评估应在筛查结果异常之后24小时内尽快进行
D:3盎司饮水试验是信度、效度较好的筛查工具
结果明日公布
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对脑梗死患者而言,运动功能恢复、日常生活能力的改善影响巨大。康复治疗进行得越早越好,可以明显减轻病人因卧床、活动减少所致的各类问题,也能减少复发。首都医科大学附属北京天坛医院冀瑞俊教授将继续分享脑梗死康复治疗实用方案:
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