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肾小球疾病之蛋白尿诊断思路

2023-09-07作者：壹声资讯

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作者：东南大学附属中大医院汤日宁

慢性肾小球疾病临床常见，包括原发性、继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎。肾小球疾病的典型临床表现为蛋白尿、血尿和（或）肾功能不全等，也有患者仅表现为体检时其中⼀项检查项目异常。肾⼩球疾病临床表现常常具有隐匿性，早期更加不明显。众所周知，蛋白尿是肾脏损害的一个特征性指标。当尿中蛋白质增加，尿常规定性检查蛋白质为阳性或定量检测超过150 mg/24h，则称为蛋白尿。

蛋白尿形成的主要机制包括：

（1）肾小球滤过屏障的破坏，从而通透性增加，导致血液中的白蛋白和高分子量蛋白进入尿液，从而出现蛋白尿；

（2）肾小管上皮细胞损伤后，其蛋白重吸收功能障碍，导致肾小球滤过的小分子蛋白质不能被重吸收而进入尿液；

（3）血浆蛋白产生过多，滤过增加超出近端肾小管重吸收能力等。

根据蛋白尿的性质，可将其分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。生理性蛋白尿指在发热、剧烈运动、使用血管活性药物、充血性心力衰竭后出现的一过性蛋白尿，患者的肾脏并无器官性病变。此外，还有一种特殊类型的蛋白尿称为直立性蛋白尿，常见于发育期青少年，当直立或脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，尿蛋白定量一般小于1g/d。

若为病理性蛋白尿，可根据24h尿蛋白定量结果是否大于3.5g/d区分为肾病蛋白尿及非肾病蛋白尿。当24h尿蛋白定量大于等于3.5g/d，为肾病蛋白尿，需进一步区分原发性和继发性。继发性肾病综合征按照年龄层次分为儿童、青少年和中老年。每个年龄阶段易患的肾病类型常常不同，必要时需要通过肾活检穿刺术明确诊断。当结合病史、体征和实验室检查等排除了继发性肾病综合征，才可以诊断为原发性肾病综合征。24h尿蛋白定量小于3.5g/d时，需结合病史、体征和必要实验室检查等，确定其临床类型，包括急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎。这些肾炎存在原发性和继发性可能，必要时需通过肾穿刺活检术明确诊断。

此外，通过尿中不同分子量蛋白成分分析可明确蛋白尿的类型：

中、大分子蛋白（白蛋白、球蛋白等）：

当病变仅为肾小球基底膜电荷屏障破坏时，仅有白蛋白滤过，形成以白蛋白为主的中小分子蛋白尿，称为选择性蛋白尿；当病变加重，肾小球基底膜机械屏障也遭到破坏，更高分子量蛋白质（主要为IgG）滤出，尿中大中分子蛋白均可见，称为非选择性蛋白尿。这些多提示肾小球性蛋白尿，部分达肾病水平蛋白尿，多见于慢性肾炎、糖尿病肾病和狼疮性肾炎等疾病；

小分子蛋白（溶菌酶、β-2微球蛋白等）：

肾小管受损或功能紊乱，抑制近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出增多，这些多提示肾小管性蛋白尿。尿蛋白定量通常小于2.0g/d，比如高血压性肾损害、类风湿关节炎肾损害等；

溢出性蛋白尿：

当血中中小分子量蛋白（本-周氏蛋白、血红蛋白、肌红蛋白、轻链等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳可见分离的蛋白峰。多见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。

组织性蛋白尿：

尿中肾脏分泌的蛋白增多，多见于肾脏和尿路肿瘤、感染。

临床上还有一种无症状性蛋白尿，指不伴有血尿或肾小球滤过率下降的蛋白尿，尿蛋白定量小于3.5g/d且无其他临床症状。所有尿蛋白阳性患者均需要进一步检查。前面提到的一过性蛋白尿及直立性蛋白尿是无症状性蛋白尿的常见类型。对于持续存在的无症状性蛋白尿，应进行全面评估，少部分患者存在生理性蛋白尿向病理性蛋白尿转变。当随访过程中，出现尿蛋白量持续增加、活动性尿沉渣、血压升高、肾功能恶化等应进行肾活检穿刺术。与大量蛋白尿患者相比，无症状蛋白尿患者病程进展较为缓慢，但仍有少部分患者最终发展至肾功能不全。

往期回顾

肾小球疾病的临床分类和分型

明日预告

肾活检组织病理在肾小球疾病诊治中的作用

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