壹生资讯-腹泻“真凶”—

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腹泻“真凶”——帽状息肉病

2024-07-09作者：论坛报小塔资讯

原创

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《比利时幽门螺杆菌感染管理共识2023》解读

陆红
上海交通大学医学院附属仁济医院

病史摘要

主诉

腹痛、腹泻7月余。

现病史

患者男性，24岁，数月前因无明显诱因出现腹痛、腹泻，疼痛以脐周为甚，大便每日2-3次，成形，伴有黏液和脓血。

至当地医院予中药调理（具体不详），症状未见明显好转。

2022年12月至浦东医院就诊。查肠镜示：见回肠末端有多枚黏膜隆起病变，大小不一，表面充血糜烂，质脆，边界清，所见盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠可见多枚大小不一息肉，呈铺路石样，表面溃疡形成；诊断：克罗恩病？病理结果显示：

回肠末端黏膜慢性炎；升结肠黏膜慢性炎，其中一块为炎性肉芽组织，未见明确克罗恩病病理改变。予美沙拉嗪、补铁、补充白蛋白及营养支持等治疗，仍有每日3-4次水样便。

为进一步治疗收住我科。

既往史

平素健康良好，否认慢性病史。

体格检查

体温36.5 ℃ ，脉搏 64 次/min，呼吸 13 次/ min，脉氧 98% ，血压123/65 mmHg，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。

实验室检查

Hb 89 g/L↓, CRP 45 mg/L ↑ESR 20 mm/L↑ 肝功能：ALB 27 g/L↓，肿瘤指标阴性。

粪便常规：白细胞18个/高倍镜视野，红细胞3个/高倍镜视野，大便培养阴性。

辅助检查

结肠镜示：直肠、乙状结肠散在大小不等的息肉样病灶，部分带蒂，表面覆盖黏液性物质（图A），冲洗后可见表面有糜烂。

活检病理示：隐窝延长和蛇形改变，黏膜增生，伴有轻度纤维肌肉闭塞症，表面覆盖着一层厚厚的纤维脓性渗出物（图B）。

肠道CTE提示：左半结肠多发附壁息肉（图C）。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，快速尿素酶试验阳性。

A：结肠镜见直肠、乙状结肠多发大小不等的指状隆起病灶，表面覆盖黏液性物质；B：隐窝延长和蛇形改变，黏膜增生，伴有轻度纤维肌肉闭塞症，表面覆盖着一层厚厚的纤维脓性渗出物，因此称为“cap”（HE染色 400X）；C：肠道CTE见降结肠、乙状结肠多发附壁息肉；D：一年后肠镜复查帽状息肉消退；

PART.01

诊疗分析

综合患者症状、内镜及病理等结果，经多学科讨论，最后诊断帽状息肉病可能大，考虑到该病可能与幽门螺杆菌（H. pylori）感染相关。

经2周标准四联（口服艾司奥美拉唑+铋剂+阿莫西林+克拉霉素）治疗后，患者腹泻好转。

停药2个月后复查¹³C呼气试验阴性，1年后复查结肠镜示帽状息肉消退（图D），患者无不适症状，贫血完全纠正，复查呼气试验阴性。

PART.02

诊断难点

腹泻、黏液便及内镜下表现多发性息肉样病灶，对帽状息肉病诊断均无特异性，需仔细观察息肉表面有无黏液覆盖，同时冲洗后观察息肉顶部有无发红、糜烂。

诊断帽状息肉病须注意与炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎、克罗恩病相鉴别，特别要对疾病进行综合分析，避免误诊为单纯息肉样病变。

帽状息肉在冲洗前取活检相对容易发现典型的组织学特征，冲洗后再取活检就很难找到息肉被肉芽组织样的“帽”覆盖。

讨论

帽状息肉病是1985年William等提出的一种罕见的结直肠良性疾病，病因至今未明，与黏膜脱垂、结肠动力异常、H. pylori、黏膜下血管畸形等因素相关。该病缺乏特异性临床表现，主要表现有腹泻、消化道出血等，严重者可因慢性腹泻引起低蛋白血症、多浆膜腔积液。该病好发于直肠和乙状结肠，可见多发无蒂息肉样病灶，表面覆脓性分泌物，有溃疡形成。典型病理特征为肠黏膜腺体延长扭曲，以及息肉顶端覆盖纤维蛋白渗出物和肉芽组织构成的“帽状”结构。具有独特的内镜表现。肉眼表现为半带蒂型、无蒂糜烂性息肉，呈红色，伴有黏液样分泌物，息肉间有正常黏膜，黏膜间观察到多个白色斑点。常见的发病部位是乙状结肠和直肠。目前尚未见帽状息肉恶变的报道。病理表现为隐窝延长，黏膜增生，表面覆盖着一层厚厚的纤维脓性渗出物肉芽组织，形似“帽子”，故称帽状息肉病。

帽状息肉病的病因目前尚不清楚，与H. pylori的关系一直是学者讨论的热点。日本学者于2016年在H. pylori治疗指南中将帽状息肉病列为可能与H. pylori相关的疾病。虽然在帽状息肉病灶黏膜中未检出H. pylori，但根除H. pylori治疗H. pylori阳性的帽状息肉病患者的疗效已被很多学者报道。本例帽状息肉病患者H. pylori阳性，在经过四联方案治疗后患者临床症状及结肠息肉治愈，随访1年仍未复发。然而，H. pylori阴性的帽状息肉病，抗H. pylori治疗无效，最佳治疗方案还需进一步研究和探讨。有报道通过应用英夫利西单抗、EMR、ESD、外科手术的方式治疗帽状息肉病。但以上方法是否可避免帽状息肉的复发，还有待于更长时间的研究随访。帽状息肉病也可能源于肠道菌群的失调，微生物群靶向治疗可能对这种疾病有用。曾有报道炎症性肠病、肠易激综合征患者应用粪便菌群移植治疗取得良好疗效，但粪便菌群移植能否治疗难治性的帽状息肉病，也有待进一步研究。