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糖皮质激素具有很强的抗炎和免疫抑制作用，是治疗多种疾病的重要药物。糖皮质激素具有多种副作用，因为它们的多种作用影响几乎所有的器官。长期使用可导致白内障、青光眼、机会性感染、皮肤变薄、体重增加和脂肪重新分布、胰岛素抵抗和糖尿病、高血压、头痛、精神问题、钠潴留和周围水肿等。其对肝脏也有重要的影响，尤其是长期服用和高于生理剂量时。国内报道药物性肝损中，激素类药物引起肝损占14%，位居中草药和抗肿瘤药物之后，排名第三。下文对糖皮质激素引起的肝损伤进行分类和整理。
1、糖皮质激素引起非酒精性脂肪性肝炎的发展或加重
临床特点：
临床案例：
一名34岁女性系统性红斑狼疮患者采用倍他米松治疗，临床疗效良好，皮疹、疲劳及实验室检查均有改善。在6个月的时间里，日剂量逐渐从5毫克下降到1.25毫克。患者无饮酒嗜好。 起初，她的肝脏检查正常，但使用皮质类固醇治疗后，ALT和AST轻度升高。然而，经过16个月的治疗，血清转氨酶水平升高了5倍以上(ALT 256 U/L, AST 272 U/L)，她再次入院接受评估。她的体重增加了11公斤，肝肿大很严重。肝脏活检显示明显的脂肪变性伴炎症，包括中性粒细胞、偶见Mallory小体、轻度中央窦性和门脉纤维化。值得思考的是肝病直接由糖皮质激素治疗引起的，还是由治疗引起的体重增加和胰岛素抵抗引起的。
2、糖皮质激素引起肝糖原增多症
临床特点：
高剂量的糖皮质激素能引起肝糖原增多症，在肝糖原增多症中，肝细胞表现出均匀的外观，并对肝糖原染色表现明显。
糖原贮积症也可能与肝肿大和血清转氨酶水平升高有关，而碱性磷酸酶或胆红素水平几乎或没有变化。
糖原贮积症通常无症状，不会发展为慢性肝损伤、肝硬化或急性肝衰竭。
3、糖皮质激素引起慢性病毒性肝炎的恶化
临床特点：
在慢性乙型肝炎中，皮质类固醇可诱导病毒复制和血清乙型肝炎病毒(HBV) DNA水平升高。
病毒复制的增加最终会使潜在的肝病恶化。当糖皮质激素停用或降低到生理水平时，肝炎的恶化变得特别明显。
在免疫抑制期间预防性使用抗病毒治疗可以预防乙肝病毒的再活化，但即使这样也不能预防一定程度的肝损伤。
临床案例：
一名69岁男性，溃疡性结肠炎患者，HBsAg携带者，在连续9个月接受泼尼松龙治疗和静脉注射泼尼松龙治疗后不久，出现黄疸和肝炎。ALT 517 U/L，HBsAg和HBeAg均呈阳性，HBV DNA水平显著升高。尽管开始拉米夫定治疗乙肝和加强医疗管理，他发展成进行性肝功能衰竭，凝血障碍，入院25天后出现肝昏迷，死亡。
4、糖皮质激素加重慢性丙型肝炎的病程
临床特点：
类固醇皮质激素似乎也会加重慢性丙型肝炎的病程，尽管没有慢性乙型肝炎那么明显。
皮质类固醇治疗导致丙型肝炎病毒(HCV) RNA水平升高，最终可能导致潜在肝病恶化。
对于慢性丙型肝炎似乎更为严重，在接受化疗或免疫抑制的患者中尤其难以控制。因此，慢性病毒性肝炎患者应尽可能避免使用皮质类固醇。
5、糖皮质激素导致自身免疫性肝炎的反弹加剧
临床特点：
糖皮质激素用于自身免疫性肝炎的治疗，对这种疾病的患者来说可能是获益的。当糖皮质激素停止使用时，可能会导致自身免疫性肝炎的反弹加剧，而这种肝炎往往是严重的，可能是致命的。
已经有多个报告的案例表明，由于另一种不相关的疾病(如哮喘或过敏反应)而接受短期疗程或脉冲皮质类固醇治疗的患者，会重新出现严重的自身免疫性肝炎。
需要仔细评估这些患者糖皮质激素治疗的最佳疗程。
临床案例：
一名43岁患有Graves病的女性采用静脉滴注甲泼尼龙(15/mg·kg)治疗甲亢眼病。第6次输注后(开始后6周)，发现血清ALT (264 U/L)和AST(120 U/L)升高。肝脏活检显示慢性侵袭性肝炎伴有明显的淋巴细胞炎症、交界性肝炎、局灶性和桥接性坏死。由于组织学和临床特点支持重型自身免疫性肝炎的诊断，启用泼尼松治疗，血清转氨酶水平得以迅速改善。
糖皮质激素引起的肝损伤通常表现为潜在肝病的恶化或触发，很少是药物肝毒性的结果，且主要发生在长期服用和高于生理剂量时。长期服用糖皮质激素不宜骤停，尤其是伴发肝脏疾病的患者。对高危患者进行密切监测和长期随访是能使患者获益的。
作者：广东省药学会 汕头大学医学院第一附属医院 卓烨烨 临床药师
来源：岭南药学
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