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【同济神经重症临床干货⑪】神经重症患者颅内压监测注意事项

2023-08-03作者：论坛报沐雨资讯

原创

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院曹幻王芙蓉

颅内压（intracranial pressure, ICP）是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁所产生的压力。严重颅内病变如大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤、颅内感染、颅内占位性病变、脑积水等常导致颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高和意识障碍等，影像学可见脑组织肿胀、脑沟或脑裂变小或消失、脑室或脑池受压变形、中线移位等。严重的颅内压增高可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及生命。

ICP监测指征

1、GCS≤8，CT扫描异常：血肿、水肿、挫伤、基底池受压。

2、GCS≤8，CT扫描正常，有以下两项或两项以上症状的患者：

低血压；
年龄大于40岁；
表现出去皮层或去皮层的运动体位。

3、GCS >9伴严重颅内损伤的患者可能受益于ICP监测：脑肿瘤、脑积水等。

ICP监测技术

有创ICP监测

目前临床常用的ICP监测方法，一般为导管法。依据其准确性、稳定性和引流CSF的能力，优选置管位置为脑室内脑实质硬膜下硬膜外。颅脑外伤首选脑室内，脑出血首选同侧脑室内，大脑半球大面积脑梗死可选对侧脑室内或同侧脑实质。

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脑室内ICP监测：最准确，波形质量好，对技术要求高，且可同时行CSF引流，因此发生难治性颅内压增高的概率更低，生存率更高；但同时5~11 d感染风险也增高，出血风险相对较大，脑室受压消失的患者无法实施。

脑实质ICP监测：可靠、准确，波形质量好，可快速插入，无法行脑室内监测时可使用；但反映的是局部压力非整体压力。

硬膜下ICP监测：可避免脑实质的损伤，但准确性较脑室内监测低，感染仍是主要风险。

硬膜外ICP监测：感染、出血风险相对较低，植入困难，可靠、准确性最低。

与脑室内相比，脑实质ICP监测绝对值相差2~5 mmHg，硬膜下ICP监测绝对值相差＞10 mmHg，硬膜外ICP监测绝对值相差5~10 mmHg。

ICP监测持续时间：根据颅内病变程度和颅内压变化情况决定监测持续时间，一般是7~14 d。

腰穿测压：不能准确反映颅内压，且急性ICP升高，特别是未行减压术的患者不适宜，可能诱发脑疝。

无创ICP监测

眼压计测量眼内压；
眼部超声测量视神经鞘直径；
经颅多普勒超声（大脑中动脉流速、搏动指数）、体感诱发电位（N20）、闪光视觉诱发电位（N2潜伏期）、脑电图（EEG功率谱计算的压力指数）等也可反映ICP。

缺点：精确度和稳定性尚需更多研究证实。

ICP增高治疗

提示ICP增高波形：

A波	振幅50~100 mm Hg	持续5~20分钟
B波	振幅可达50 mm Hg	频率0.5~2次/min

15~20 mmHg（204~272 mmH2O）为轻度ICP增高；
21~40 mm Hg(273~544 mmH2O)为中度ICP增高；
>40 mmHg(> 544 mmH2O)为重度ICP增高；
ICP大于20~25 mmHg需要积极处理；
目标值：脑灌注压(CPP) = 平均动脉压(MAP) - ICP, 维持CPP 在60~100 mmHg；
＜40 mmHg表示局部缺血梗死，＞100 mmHg表示过度灌注。

一般治疗：床头抬高30°、镇静镇痛（避免过度镇静掩盖病情，甚至抑制呼吸）、低温、控制胸内压和腹内压等。

药物治疗：甘露醇、浓钠为首选脱水降颅压药物。目前尚无静脉输注大剂量皮质醇类固醇激素降低颅脑外伤、脑卒中患者颅内压和改善预后的证据，不推荐使用。

手术治疗：微创血肿清除术、去骨瓣、脑脊液引流（可根据颅内压调节脑室引流瓶的高度）等，是降低颅内压并尽量减少脑部受压症状恶化的最后手段。

小结

建议对有指征患者行颅内压监测，颅内压监测可以实时、动态观察颅内压，指导临床诊断、治疗和判断预后。

曹幻

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科医师

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毕业于华中科技大学同济医学院附属同济医院，从事神经内科临床、科研工作多年。主要致力于阿尔茨海默病、抑郁、重复经颅磁刺激、神经重症的基础和临床研究；参与国家重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、自主创新研究基金项目等多项课题研究工作；以第一作者身份在国际重要期刊Redox Biol，Behavioural Brain Research，Frontiers in Psychiatry等发表文章数篇。

王芙蓉

主任医师、教授，医学博士，博士研究生导师，同济医院神经科ICU行政负责人

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中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员，中国卒中学会神经重症分会常委兼秘书长，中国卒中学会理事，中国抗癫痫协会理事，中华医学会神经外科学分会神经重症协作组常委，湖北省脑损伤质控评价中心主任，湖北省病理生理协会神经重症专委会主任委员，武汉市癫痫学组组长。

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