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第四节
肺部感染
例5 慢性肺脓肿
【病史摘要】 男性，25岁。3周前无明显诱因出现胸痛，伴有发热。反复咳嗽、咳脓臭痰1年。
【CT征象】 CT平扫肺窗示右肺上叶一巨大软组织密度团块影，边缘尚光滑，部分欠清晰，与前胸壁界限清楚，并成锐角相贴，周围肺纹理受压、聚集（图5-4-5A）。纵隔窗示团块影中央大部分液化，前方可见少数含气小腔，肿块壁较厚，外缘部分有分叶状改变，液化坏死，边缘光滑，与胸壁接触面无肋骨破坏，与纵隔界面尚清楚，右肺上叶支气管受牵拉向前移位，前段支气管嵌入肿块内，近端通畅，远端阻塞（图5-4-5B、C）。
【重要征象】 软组织密度团块影，中央液化坏死，边缘光滑前方见少数含气小腔。
【CT拟诊】 ① 慢性肺脓肿。② 胸膜腔巨大包裹性脓胸。③ 癌肿伴液化坏死。④ 局限性胸膜间皮瘤。
【病理诊断】慢性肺脓肿。
【评述】
肺脓肿按感染途径可分为吸入性、血源性和邻近器官直接蔓延三种。病原菌以金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌多见。按病程长短又分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。急性脓肿在CT上多呈软组织密度改变，中心坏死区为低密度，增强扫描脓肿周边强化而中心不强化。慢性脓肿以出现空洞为特征，但支气管阻塞而脓液排出困难时，可以形成含液脓腔。
CT表现
① 空洞或脓腔呈圆形、椭圆形或不规则形。
② 脓腔或空洞壁多较厚，内缘光滑清楚。
③ 脓腔内空气、液体两者均有，可见不同程度的气液平面，有时脓肿呈多房性。
本例CT典型征象是脓肿腔内见液气平面，脓腔壁内缘清楚、光滑，外缘比较模糊；不典型表现为脓腔壁呈分叶状。
鉴别诊断
① 局限性胸膜间皮瘤：起源于胸膜，肿块与胸壁的交角为钝角，中央极少见到液化坏死。
② 癌肿伴液化坏死：可形成厚壁空洞，有时很难与厚壁脓肿相鉴别，但癌性空洞多为偏心性，内壁可见局限小结节突起，病灶外缘多清楚，腔内少见液平面，且癌肿病灶较大时常可侵犯邻近胸膜甚至胸壁肋骨引起骨质破坏，结合临床病史有助鉴别。
③ 脓胸：多和胸壁呈钝角相贴，可见增厚的胸膜脏层和壁层之间存在液体，三者构成“胸膜分离征”。
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