• 脓肿腔＞6 cm

• 免疫功能受损

• 肿瘤

• 高龄

• 意识障碍

• 病原体（肺炎克雷伯菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌）

• 1938年，Monaldi通过经皮穿刺引流治疗结核肺脓肿。

• 指征：内科治疗失败，无自主咳嗽，脓肿直径＜6 cm（4～8 cm），脓肿均质（无气液平），咯血，可耐受或无法耐受手术。

• 术前需排除支气管阻塞因素和恶性肿瘤，建议行气管镜检查。

• 可通过超声、X线透视、CT引导。

• 持续负压，吸引或直接抽脓。

• 生理盐水冲洗5~15 ml/d。

• 纤维蛋白溶解药物（尿激酶）注入脓腔，但胸膜瘘的发生风险较高。

• 引流管大小：French Size 10~14。

• 常用引流管包括套管导管、中心静脉导管、猪尾巴导管（图2）。

• 2012年一篇meta分析发现经皮穿刺引流的治疗有效率达到83.9%，并发症发生率约为16.1%，死亡率约为4% 。

经皮穿刺引流的情况下，肺脓肿往往贴近于胸壁，在CT定位下进行抽吸引流后，有助于缓解病情。

• 1954年，法国Metras和Chapin应用气管镜引流。

• 指征：中央型肺脓肿，凝血功能障碍，解剖位置无法行经皮穿刺引流，避免经皮穿刺引流污染胸膜腔。

• 可先行支气管造影，确认脓腔位置和相通的支气管。

• 使用柔性气管镜于X线透视下，从内镜工作通道置入导丝，到达目标位置，移除支气管镜，引流管沿导丝置入脓腔内，移除导丝，鼻部固定引流管。

  引流管大小：French Size 6~7。

• 生理盐水冲管，每天2~3次。

• 猪尾巴导管置入后注射造影剂，确认位置，然后再进行引流。

超声引导鞘管经气管镜引流（图3）最早是由日本Daizo Yaguchi报道，经超声定位，通过气管镜工作通道，置入脓腔中进行抽吸引流。

图3

经引导鞘管支气管内超声（图4）起初是用于对肺外周病灶进行定位活检。目前的K-201是2.0 mm内径，K-203是2.6 mm内径，在引流过程中很难去除脓液。

图4

国外的学者对超声引导鞘管进行了改良（图5），在鞘管两边做了一些侧孔，将其置入脓肿处抽液，3例患者的治疗效果均较好。

图5

• 局部使用抗菌药物是非常规手段，仅限于难治性肺部感染：①机体免疫力低下：系统性（先天性、继发性）与局部性（机体自身结构遭到破坏）。②易引起慢性感染或易出现耐药的病原微生物：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、霉菌、分枝杆菌（TB、NTM）。③抗感染药物浓度变异性大、分布不均：重症感染，肺脓肿，慢性肺曲霉病等。

• 2018版中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南中推荐对特定患者可考虑同时联合吸入性抗菌药物治疗，但需要同时符合以下情况：①致病菌为XDR的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性菌。②单纯全身用药肺炎部位药物分布不均，疗效不佳。③选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感。

• 吸入抗菌药物应在全身抗菌治疗的基础上使用，可用于吸入的抗菌药物主要有氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）及多黏菌素。

• 经支气管镜抗感染药物最早用于支气管结核的治疗，常用药物为异烟肼和阿米卡星。

• 对于细菌感染，不推荐经支气管镜注入抗菌药物局部治疗。

• 曲霉/毛霉肺脓肿：经支气管镜局部注入两性霉素B。

• 利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇或持续地在创面处产生低于大气压的压力，促进创面愈合。

• 国外文献报道，肺脓肿保守治疗失败后，微创手术胸壁开窗联合封闭式持续负压吸引。

• 真空海绵自胸壁创口塞入脓肿腔，创口以软组织牵拉器固定。

• 吸力100~125 mmHg。

• 海绵在术后第3天更换。

对于脓胸的治疗，国外研究也采取过这种方式，是将条状海绵置于脓腔中进行持续负压吸引。

• Ⅰ期—急性渗出期：胸膜腔内出现大量血浆样渗出液，稀薄清亮。不需要外科手术。

• Ⅱ期—纤维脓性期：大量纤维素沉着，在脏层胸膜形成纤维素层，影响肺复张，积液黏稠并形成大小不等的蜂窝状分隔。适合腔镜手术。

• Ⅲ期—慢性脓胸期：脏层以及壁层胸膜面形成增厚的纤维板，两层纤维板之间为脓腔，膈肌表面也常为纤维板包裹。需要进行完整的纤维板剥脱。