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非酒精性脂肪性肝病是慢性肝脏病的主要原因，累及大约三分之一的成人。非酒精性脂肪性肝病可通过非酒精性脂肪性肝炎进展为肝硬化和肝细胞癌。临床上，肥胖、高血糖、高血脂和高血压与非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎关系密切，并且通常合并存在。
至今有效治疗非酒精性脂肪性肝病仍主要依赖生活方式干预和应用相关药物治疗并存的肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压。肾素-血管紧张素系统是体内调节血管内容量和电解质平衡的重要调节体系，目前有研究显示，其在非酒精性脂肪性肝病的发生发展中也起至关重要作用，而血管紧张素转化酶抑制剂（例如：依拉普利、赖诺普利、西拉普利等）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（例如：氯沙坦和缬沙坦等药物）在降低血压的同时还可能会减缓非酒精性脂肪性肝病的病程进展，预防肝硬化、肝癌及其并发症。
在一项经肝活检证实的非酒精性脂肪性肝病患者的横断面研究中，使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压病与脂肪肝患者肝组织纤维化程度呈负相关，提示这类降血压药物有可能阻止脂肪肝患者肝纤维化的进展。
一些小型的初步研究证实血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以改善脂肪肝患者的血液转氨酶、胰岛素抵抗指数和肝组织学损伤。
在一项纳入50695例糖尿病和非酒精性脂肪性肝病患者的大型队列研究中，使用胰岛素降血糖增加了进展期肝纤维化的发生风险（通过无创的简单血清标记物评估)，而使用血管紧张素II受体拮抗剂和他汀类降血脂药物则可降低肝纤维化发生风险。
早先的一些研究已经报道了血管紧张素转化酶抑制剂可能会降低高血压患者肝细胞癌的发病率和死亡率。一项对153例接受射频消融治疗的肝细胞癌患者的研究发现，接受血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂治疗并存的高血压患者的总生存期显著改善，并且接受血管紧张素II受体拮抗剂治疗的患者肝癌复发的中位时间显著延长。Yoshiji等对肝细胞癌患者进行的两项临床试验都发现，血管紧张素转化酶抑制剂联合维生素K2或支链氨基酸可降低肝癌根治术后的累积复发率。
在最近的一项对中国香港非酒精性脂肪性肝病患者的回顾性队列研究中，Zhang等报道血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压对患者肝脏相关事件（肝癌和肝硬化并发症的复合终点）发生风险的影响。该研究分析了12327例非酒精性脂肪性肝病患者，平均年龄为54岁，50%为男性；其中6805人因高血压接受了血管紧张素转化酶抑制剂治疗，2877人接受了血管紧张素II受体拮抗剂治疗。结果显示，血管紧张素转化酶抑制剂治疗者随访中肝硬化、肝癌发病及并发症风险显著降低，合并慢性肾脏病的患者应用血管紧张素转化酶抑制剂的肝脏获益更大，但是使用血管紧张素II受体拮抗剂者没有观察到严重肝病及并发症风险的降低。
总之，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是预防和治疗高血压病患者心血管疾病、糖尿病并发症和某些慢性肾脏病的基石，可直接或间接地改善非酒精性脂肪性肝病患者的常见共病，并可能通过相关机制阻止肝纤维化进展，降低肝硬化和肝癌的发病风险。
2022年美国临床内分泌学会发布的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南推荐血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为非酒精性脂肪性肝病患者治疗高血压病的一线用药。目前亟须设计良好的全球多中心、大样本的随机对照的临床试验来直接评估血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂防治代谢相关脂肪性肝病患者肝脏及肝外并发症的效果。
作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 徐清扬 范建高
来源：爱肝联盟
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